ZASADY DOBREJ PRAKTYKI
Inicjatywa Åšwiatowej Unii Towarzystw Leczenia
Ran
Wysięk z rany i rola opatrunków
Schematy postępowania opracowane przez
ÅšwiatowÄ… UniÄ™ Towarzystw Leczenia Ran
F
O
W
N
O
O
I
U
N
N
U
D
D
H
L
E
R
A
O
L
W
I
N
G
S
E
I
S
T
O
E
C
I
ZASADY DOBREJ PRAKTYKI
ZASADY DOBREJ PRAKTYKI
PRZEDMOWA
Zasady kontroli wysi´ku przedstawione w niniejszym dokumencie stanowiÄ… wspólnÄ… opini´ mi´dzyna-
rodowego panelu ekspertów. Wielu z tych ekspertów uczestniczy"o w spotkaniu w roku 2006, gdzie stwier-
dzono brak dostatecznych informacji i wskazówek dotyczących tego problemu. Ponadto, podkreĘlono
z"oÅ»onoĘç zagadnieÅ‚
związanych z techniczną stroną produkcji i praktycznego zastosowania opatrunków.
Dyskusje wykaza"y potrzeb´ stworzenia dokumentu opisujÄ…cego w sposób praktyczny, czym jest wysi´k
w jaki sposób naleÅ»y go oceniaç i w"aĘciwie kontrolowaç.
ZawartoĘç niniejszego dokumentu przeznaczona jest dla wszystkich pracowników s"uÅ»by zdrowia zajmu-
jÄ…cych si´ leczeniem ran i powinna zostaç dostosowana do lokalnych potrzeb w krajach na ca"ym Ęwiecie.
Mamy nadziej´, Å»e niniejsze zalecenia poprawiÄ… wyniki leczenia, podwyÅ»szÄ… jakoĘç Å»ycia chorych i pomogÄ…
we w"aĘciwym alokowaniu Ęrodków.
Profesor Keith Harding
GRUPA ROBOCZA EKSPERTÓW
Keith Harding, Instytut Badawczy Leczenia Ran, Uniwersytet Cardiff
(PrzewodniczÄ…cy Grupy, Wielka Brytania)
Agnetha Folestad, Szpital Uniwersytecki Sahlgrenska, Molndal (Szwecja)
Brian Gilchrist, Królewski College w Londynie (Wielka Brytania)
Erik de Laat, Radboud, Centrum Medyczne Uniwersytetu Nijmegen (Holandia)
Courtney Lyder, Uniwersytet Virginia, Charlottesville (USA)
Sylvie Meaume, Groupe Hospitalier Charles-Foix, Irvy Sur Seine (Francja)
Tania Philips, Szkoła Medyczna Uniwersytetu w Bostonie (USA)
Patricia Price, Instytut Badawczy Leczenia Ran, Uniwersytet Cardiff (Wielka Brytania)
Marco Romanelli, Instytut Badawczy Leczenia Ran, Uniwersytet w Pizie (WÅ‚ochy)
Gary Sibbald, Uniwersytet w Toronto (Kanada)
Wolfgang Vanscheidt, Uniwersytet we Freiburgu (Niemcy)
Jose Verdu, Uniwersytet w Alicante (Hiszpania)
Kathryn Vowden, Uniwersytet Bradforda oraz Fundacja Szpitala Klinicznego Bradforda
(Wielka Brytania)
Peter Vowden, Uniwersytet Bradforda oraz Fundacja Szpitala Klinicznego Bradforda
(Wielka Brytania)
SATELICKA GRUPA ROBOCZA EKSPERTÓW
Wen-Chang Cheng, Szpital Akademii Medycznej Chung Shan, Taichung (Tajwan)
Jose Contreras-Ruiz, Szpital Główny Dr Manuel Gea Gonzaleza, Meksyk (Meksyk)
Xiaobing Fu, Podyplomowy College Medyczny, Pekin (Chiny)
Patricia Grocott, Królewski College w Londynie (Wielka Brytania)
Joon-Pio Hong, Centrum Medyczne Asan, Seul (Korea)
Kyoichi Matsuzaki, Szpital Uniwersytetu Medycznego Âw. Marii, Kawasaki (Japonia)
Hiromi Sanada, Uniwersytet Tokijski (Japonia)
Vijay Shukla, Uniwersytet Hinduski Banaras, Varanasi (Indie)
Colin Song, Szpital Główny w Singapurze (Singapur)
Michelle Lee Wai-kuen, Szpital Królowej Marii, Hong Kong (Chiny)
Michael Woodward, Szpital Repatriacyjny w Heidelbergu, Austin Health, Heidelberg (Australia)
ZASADY DOBREJ PRAKTYKI
KlinicyĘci opisujÄ… wysi´k z rany jako  to, co wycieka z rany ,  p"yn z rany ,  filtrat z rany albo  nadmiar
normalnych p"ynów . IstniejÄ…ce definicje wysi´ku z rany nie oddajÄ… jego prawdziwej z"oÅ»onoĘci. Obecnie
wiemy, Å»e wysi´k produkowany jest w odpowiedzi na skomplikowanÄ… interakcj´ mi´dzy nast´pujÄ…cymi
czynnikami:
" etiologiÄ… rany
" procesem gojenia rany
" Ęrodowiskiem rany
" nak"adajÄ…cymi si´ róŻnymi procesami patologicznymi.
Wysi´k z rany cz´sto uwaÅ»any jest za rzecz  z"Ä… , natomiast wiadomo, Å»e wysi´k moÅ»e wspomagaç
gojenie rany poprzez:
" zapobieganie wysychaniu "oŻyska rany
" wspomaganie migracji komórek naprawczych biorących udzia" w odbudowie tkanki
" zapewnianie podstawowych substancji odŻywczych dla metabolizmu komórek
" umoŻliwienie dyfuzji czynników immunologicznych i czynników wzrostu
" wspomaganie demarkacji tkanek martwych i zniszczonych (autoliza).
Wysi´k moÅ»e staç si´ problemem, zarówno dla chorego jak i opiekuna, jeĘli jego obj´toĘç i/lub sk"ad
opóęniajÄ… lub uniemoÅ»liwiajÄ… gojenie rany. MoÅ»e to powodowaç ograniczenie sprawnoĘci fizycznej
i psychospo"ecznej. Ponadto, zwi´ksza to zapotrzebowanie na Ęrodki zwiÄ…zane z opiekÄ… zdrowotnÄ….
Wysi´k z rany jest p"ynem szczególnym. Zrozumienie jego sk"adu i przyczyn powstawania pomaga
poprawiç opiek´ nad chorym.
!
ROZPOWSZECHNIONE MITY
 KaÅ»dy wysi´k jest z"y
Wprawdzie obj´toĘç lub sk"ad wysi´ku mogÄ… byç szkodliwe lub nawet opóęniaç proces gojenia, koncepcja
gojenia si´ ran w Ęrodowisku wilgotnym stanowi o waÅ»nej roli p"ynu wysi´kowego we wspomaganiu pro-
cesu gojenia.
 KaÅ»de zwi´kszone wydzielanie wysi´ku zwiÄ…zane jest ze zwi´kszonÄ… obecnoĘciÄ… bakterii lub teÅ»
zakaŻeniem
Zwi´kszenie wysi´ku moÅ»e byç spowodowane róŻnymi przyczynami. Przyczyny te naleÅ»y zidentyfikowaç
i odpowiednio uwzgl´dniç w ramach planu leczenia.
 Opatrunek usuni´ty z rany to opatrunek bezuÅ»yteczny
Opatrunki te dostarczajÄ… uÅ»ytecznych informacji o wysi´ku i o tym, czy dany opatrunek nadaje si´ dla danej
rany. Mogą one pomóc w planowaniu leczenia rany i wyborze w"aĘciwego opatrunku.
 Wystarczy tylko odpowiedni opatrunek, aby rozwiÄ…zaç wszystkie problemy zwiÄ…zane z wysi´kiem
Wybór opatrunku stanowi waÅ»ny aspekt kontroli wysi´ku. Jednak równie waÅ»ne jest uwzgl´dnienie czyn-
ników odpowiedzialnych za powstanie rany oraz czynników modyfikujących Ęrodowisko rany.
ZASTOSOWANIE W PRAKTYCE
Wysięk należy kontrolować w taki sposób, aby zoptymalizować jego korzystny wpływ na
ranę oraz zapewnić właściwą jakość życia chorego.
Wysięk  zrozum jego przyczyny, oceń go, postępuj z nim właściwie!
CZYM JEST WYSI
K?
Uszkodzenie  (przerwanie ciąg"oĘci tkanek) rozpoczyna proces zapalny, który stanowi wczesne stadium
procesu gojenia rany. Mediatory uczestniczÄ…ce w procesie zapalnym, np. histamina, zwi´kszajÄ… przepu-
szczalnoĘç naczyÅ‚
krwionoĘnych, co sprzyja zwi´kszonemu przemieszczaniu p"ynu wraz z leukocytami.
Nadmiar p"ynu dostaje si´ do rany, tworzÄ…c podstaw´ wysi´ku. (Rycina 1)
W gojÄ…cej si´ ranie wytwarzanie wysi´ku stopniowo zmniejsza si´ wraz z up"ywem czasu. W ranie, która
nie goi si´ zgodnie z oczekiwaniami, produkcja wysi´ku moÅ»e si´ nie zmniejszaç i wysi´k moÅ»e nadal byç
obfity w zwiÄ…zku z toczÄ…cym si´ procesem zapalnym lub innymi procesami. ChociaÅ» do optymalnego
gojenia si´ rany potrzebne jest wilgotne Ęrodowisko, zbyt duÅ»a iloĘç wilgotnoĘci, podobnie jak zbyt
suche Ęrodowisko, mogÄ… ujemnie wp"ynÄ…ç na proces gojenia.
Rycina 1
Mechanizmy leżące u podstaw
wytwarzania wysięku
Naczynia
w"osowate
Zazwyczaj oko"o 90% przenikajÄ…cego
PrzesiÄ…kanie p"ynu
p"ynu jest reabsorbowane
do naczył
w"osowatych
Gdy pojawia si´ rana, dochodzi do przenikania
Oko"o 10% powraca do krÄ…Å»enia dodatkowej iloĘci p"ynu, która dostaje si´ do rany
poprzez uk"ad limfatyczny i tworzy baz´ wysi´ku
SK¸AD WYSIóKU
Wysi´k zawiera wiele róŻnych sk"adników, m.in. wod´, elektrolity, substancje odÅ»ywcze, mediatory stanu
zapalnego, krwinki bia"e, enzymy rozk"adające bia"ka (np. metaloproteinazy wewnątrzkomórkowe  MMPs),
czynniki wzrostu i fragmenty tkanek.
W prawid"owo gojÄ…cej si´ ranie wysi´k moÅ»e promowaç gojenie np. przez stymulacj´ proliferacji komórek,
bowiem metaloproteinazy niszczące macierz zewnątrzkomórkową obecne są g"ównie w formie nieaktyw-
nej. W ranach niegojÄ…cych si´ (rany przewlek"e), wysi´k ma przeciwny wp"yw, gdyÅ» st´Å»enie mediatorów
stanu zapalnego i aktywnych metaloproteinaz jest wyŻsze.
Konieczne jest prowadzenie dodatkowych badał
w celu wyjaĘnienia roli wysi´ku, szczególnie w wypadku
przed"uÅ»ajÄ…cego si´ procesu gojenia. MoÅ»e to wp"ynÄ…ç na zrozumienie tego procesu i opracowanie nowych
technik leczenia.
ZASTOSOWANIE W PRAKTYCE
Ważnym celem leczenia jest minimalizacja negatywnych efektów i maksymalizacja
pozytywnego wpływu wysięku.
O CZYM INFORMUJE NAS WYSI
K
Poza samą raną, wpływ na wysięk ma wiele miejscowych i ogólnoustrojowych czynników. Tradycyjnie
informacjÄ™ o wysiÄ™ku uzyskuje siÄ™ obserwujÄ…c jego kolor, konsystencj´, zapach i obj´toĘç (Ryciny 2 i 3).
Cechy te mogą wskazywać składniki wysięku oraz informować o czynnikach współistniejących. (Tabele 1 i 2).
Objętość wysięku wytwarzanego przez ranę po części zależy od jej wielkości. Tak więc im większa powierz-
chnia rany, tym większa będzie prawdopodobnie objętość wysięku. W przypadku niektórych typów ran,
uważa się, że wytwarzają dużo wysięku, np. rany oparzeniowe, owrzodzenia żylne, miejsca pobrania prze-
szczepów i owrzodzenia zapalne (np. reumatoidalne i zgorzelinowe zapalenie skóry)1.
1
Thomas S, Fear M, Humphreys J i wsp. Wpływ opatrunków na wytwarzanie wysięku przez żylne owrzodzenia podudzi. Wounds
1996; 8(5):145-50.
Nieoczekiwana zmiana cech wysi´ku moÅ»e wskazywaç na zmian´ stanu rany lub wspó"istniejÄ…cy
proces zapalny, co powinno sk"oniç do ponownej oceny stanu rany.
!
Tabela 1 Kolor, konsystencja i zapach wysi´ku
Znaczenie koloru wysięku*
Charakterystyka MoŻliwa przyczyna
Wysi´k surowiczy, cz´sto uwaÅ»any za  normalny . MoÅ»e on jednak byç zwiÄ…zany z zakaÅ»eniem przez
Przejrzysty,
bakterie produkujÄ…ce fibrynolizyn´, takie jak Staphylococcus aureus. Uwaga: moÅ»e to byç równieÅ» p"yn
bursztynowy
z przetoki moczowej lub limfatycznej
M´tny, mleczny MoÅ»e wskazywaç na obecnoĘç w"ókien fibryny (wysi´k fibrynowy  jako wynik stanu zapalnego) lub
lub kremowy zakaÅ»enie (wysi´k ropny zawierajÄ…cy krwinki bia"e i bakterie)(wysi´k fibrynowy  jako wynik stanu zapal-
nego) lub zakaÅ»enie (wysi´k ropny zawierajÄ…cy krwinki bia"e i bakterie)
RóŻowy lub Wynikający z obecnoĘci krwinek czerwonych i wskazujący na uszkodzenie naczył

czerwony w"osowatych (wysi´k krwisty)
Rycina 2
Dość przejrzysty,
Zielony MoÅ»e wskazywaç na zakaÅ»enie bakteryjne, np. Pseudomonas aeruginosa
surowiczy,
Úó"ty lub brÄ…zowy Spowodowany jest obecnoĘciÄ… tkanek martwiczych. MoÅ»e takÅ»e pochodziç
rzadki wysięk z tkanką
ziarninowÄ… widoczny z przetoki jelitowej lub moczowej
w dnie rany.
Szary lub
MoÅ»e byç zwiÄ…zany z uÅ»ywaniem opatrunków zawierajÄ…cych srebro
niebieski
Znaczenie konsystencji wysięku
DuÅ»a lepkoĘç
DuÅ»a zawartoĘç bia"ek w wysi´ku zwiÄ…zana jest z:
(g´sty, czasami - zakaÅ»eniem
kleisty)
- procesem zapalnym
Tkanki martwicze
Przetoka jelitowa
Pozosta"oĘci po niektórych typach opatrunków lub preparatów stosowanych miejscowo
MaÅ‚a lepkoĘç
Niska zawartoĘç bia"ek w wysi´ku zwiÄ…zana jest ze wspó"isntiejÄ…cÄ…:
(rzadki,  cieknący ) - chorobą Żylną lub zastoinową niewydolnoĘcią serca
- niedoŻywieniem
Przetoka moczowa, limfatyczna lub do przestrzeni stawowej
Znaczenie zapachu wysięku**
Rycina 3
Gęsty wysięk krwisto- Nieprzyjemny Wzrost bakterii lub zakaŻenie
ropny.
Tkanka nekrotyczna
Przetoki jelitowe lub moczowe
Zdjęcia są własnoią brytyjskiego
* Pami´taj, Å»e niektóre leki zmieniajÄ… barw´ moczu.
funduszu zdrowia i prof. K. Hardinga
** Niektóre opatrunki, np. hydrokoloidy, mogÄ… wydzielaç charakterystyczny zapach.
O CZYM INFORMUJE NAS WYSI
K
ZNACZENIE WYTWARZANIA DUÚEJ OBJóTOÂCI WYSIóKU
DuÅ»a obj´toĘç wytwarzanego wysi´ku jak i wzrost wytwarzanego wysi´ku mogÄ… wskazywaç na toczÄ…cy
si´ proces chorobowy, taki jak zakaÅ»enie lub inne czynniki wymienione w tabeli 2. Na przyk"ad zwi´kszona
obj´toĘç wysi´ku u chorego z przewlek"ym owrzodzeniem Å»ylnym goleni moÅ»e wynikaç z:
" stanu zapalnego/infekcji rany
" d"uŻszego przebywania w pozycji stojącej lub siedzącej
" braku akceptacji i wspó"pracy chorego do prowadzenia w"aĘciwej terapii kompresyjnej
" zaistnienia lub nasilenia zastoinowej niewydolnoĘci serca i obwodowego obrz´ku.
Rozpoznanie zakaŻenia lub innego procesu chorobowego wymaga pe"nej oceny i badał
. Samo zwi´kszenie
si´ obj´toĘci wysi´ku nie jest wystarczajÄ…cym czynnikiem do ustalenia diagnozy.
Znaczenie wytwarzania niewielkiej obj´toĘci wysi´ku
Niewielka produkcja wysi´ku cechuje owrzodzenia niedokrwienne lub moÅ»e wskazywaç na problem ogól-
noustrojowy, np. odwodnienie.
ZASTOSOWANIE W PRAKTYCE
Modyfikacja, tam gdzie jest to możliwe, przyczyn i czynników nasilających wytwarzanie
wysięku stanowi ważny element jego efektywnej kontroli.
Tabela 2
Czynniki wpÅ‚ywajÄ…ce na wytwarzanie wysi´ku
Zmniejszenie
Zwi´kszenie
Stadium gojenia " Stadium zapalne prawid"owego gojenia si´ rany
" Pod koniec procesu gojenia
si´ rany " Rany, które nie gojÄ… si´ zgodnie z oczekiwaniami (rany przewlek"e; przed"uÅ»ajÄ…ca si´
(faza profileracji/dojrzewania)
faza zapalna)
" Rany z suchym strupem
" Autolityczne oczyszczenie i rozpuszczenie tkanek nekrotycznych
Czynniki
" Miejscowa infekcja/stan zapalny/uraz (oczyszczenie chirurgiczne) " Niedokrwienie
miejscowe
" ObecnoĘç cia"a obcego
" Obrz´ki (np. niewydolnoĘç Å»ylna/zw´Å»enie Å»y"y dolnej lub górnej /dysfunkcja Å»ylnolim-
fatyczna/obrz´k limfatyczny)
" Przetoka w"osowata, moczowa, jelitowa, limfatyczna lub przestrzeni stawowej
Czynniki ogólno- " Zastoinowa niewydolnoĘç serca, niewydolnoĘç nerek lub wÄ…troby " Odwodnienie
ustrojowe
" Infekcja/stan zapalny " WstrzÄ…s hipowolemiczny
" Choroby gruczo"ów wydzielania wewnątrzwydzielniczego " Mikroangiopatia
" Niektóre leki (np. antagoniĘci kana"u wapniowego, niesterydowe leki przeciwzapalne
(NSAIDs), sterydy, glitazony)
" Nadwaga/niedoŻywienie
Czynniki " Umiejscowienie rany, np. koł
czyny dolne i obszary zwi´kszonego ucisku (odleÅ»yny)
" Niew"aĘciwe za"oŻenie opatrunku,
praktyczne " Ciep"o
niew"aĘciwa interwencja
" Brak akceptacji lub niemoÅ»noĘç przestrzegania zasad leczenia farmakologicznego
(np. diuretycznego) lub niefarmakologicznego (kompresyjnego)
" Niew"aĘciwe za"oŻenie opatrunku, niew"aĘciwa interwencja
KaÅ»dy czynnik, który zwi´ksza przepuszczalnoĘç naczyÅ‚
w"osowatych lub predysponuje
do rozwoju obrz´ku, moÅ»e zwi´kszaç obj´toĘç wytwarzanego wysi´ku.
!
OCENA WYSI
KU
OCENA WYSIóKU
Wysi´k jest cz´sto traktowany jako ma"o waÅ»ny element oceny rany. Opracowano juÅ» systemy punktacji,
które zawierajÄ… ocen´ wysi´ku2-5. StopieÅ‚
ich z"oÅ»onoĘci i/lub oparcie si´ na ocenie subiektywnej i doĘwiad-
czeniu mogÄ… ograniczyç ich praktyczne zastosowanie. KlinicyĘci mogÄ… wybraç system punktacji, np. ocen´
leczenia wg metody Le Rouxa (TELER)5 w swojej codziennej praktyce, w przypadkach, które są trudne
w leczeniu.
Ca"y czas oczekujemy na powstanie przyjaznego dla uŻytkownika, zwalidowanego systemu do oceny
wysi´ku. BiorÄ…c pod uwag´ znaczenie wysi´ku dla procesu gojenia rany oraz wielu problemów zwiÄ…zanych
z wysi´kiem, duÅ»ym krokiem naprzód by"oby sta"e w"Ä…czanie systemu oceny wysi´ku do ogólnej oceny
rany (Rycina 4).
ZINTEGROWANA OCENA WYSIóKU
Ocena pacjenta i okolicy rany
Dowiedz si´, co pacjent i osoby si´ nim zajmujÄ…ce myĘlÄ… o ranie i jej opatrunku. Zach´ç ich do zg"aszania
wszystkich wątpliwoĘci dotyczących przesiąkania, zapachu, dolegliwoĘci, bólu, stanu emocjonalnego,
zaburzeł
snu i związanych z nimi problemów spo"ecznych i finansowych. Poszukuj czynników, które mogą
wp"ywaç na wytwarzanie wysi´ku i okreĘl, czy pacjent akceptuje i wspó"pracuje przy leczeniu. W jaki sposób
umiejscowienie rany wp"ywa na wytwarzanie wysi´ku, funkcjonowanie opatrunku i gojenie si´ rany?
Rycina 4
Zintegrowana
ocena wysi´ku
Na kaŻdym
etapie naleŻy
poszukiwaç
i identyfikowaç
czynniki, które
mogÄ… wp"ywaç
na wytwarzanie
wysi´ku.
6. Maceracja
- Otarcie
- Stan zapalny
- Odbarwienie
- Zmiany wypryskowe
- NadŻerki
Opatrunki zdj´te z rany dostarczajÄ… waÅ»nych informacji o iloĘci, kolorze, konsystencji
i zapachu wysi´ku.
!
OCENA WYSI
KU
Ocena opatrunku
" Oznaki przesiÄ…kania  sprawdÄ™, czy opatrunek nie przesiÄ…k" i czy pacjent nie poprawia" go w celu
przeciwdzia"ania przesiąkaniu, np. czy nie owija" go w torebki plastikowe. Oznak przesiąkania moŻesz
równieÅ» szukaç na pod"odze, butach pacjenta, poĘcieli i ubraniu. Czy przed zdj´ciem opatrunku czujesz
jakiĘ zapach?
" Oceł
wtórne opatrunki/bandaÅ»e  czy bandaÅ» jest przesiÄ…kni´ty? OceÅ‚
ci´Å»ar/wilgotnoĘç opatrunku
oraz kolor, konsystencj´  czy jest przesiÄ…kni´ty? OceÅ‚
ci´Å»ar/wilgotnoĘç opatrunku oraz kolor, kon-
systencj´ i zapach.
" ¸atwoĘç zdj´cia opatrunku  sprawdÄ™, czy opatrunek przywiera i jego zapach.
" Oceł
aktualny opatrunek pierwotny in situ i po zdj´ciu do rany. OceÅ‚
obecnoĘç, charakterystyk´
i stopieł
bólu w czasie zdejmowania.
" Cz´stotliwoĘç zmian opatrunku  czy cz´stotliwoĘç zmian opatrunku jest odpowiednia dla oceniane-
go pacjenta i rany? Czy cz´stotliwoĘç zmiany opatrunku zmieni"a si´ ostatnio? Jak d"ugo za"oÅ»ony by"
obecny opatrunek? Spytaj pacjenta, w jakim czasie po zmianie opatrunku pojawia si´ przesiÄ…kni´cie lub
wyciek.
" Typ opatrunku i mocowanie  czy typ opatrunku jest odpowiedni? Czy opatrunek jest wygodny, dopa-
sowany i elastyczny? Czy sposób mocowania jest odpowiedni dla danego pacjenta i rany? Czy opatrunek
pozostaje na swoim miejscu? Czy ta metoda mocowania uszkadza skór´? Czy uszczelnienie zapewniane
przez opatrunek i mocowanie jest wystarczajÄ…ce, by zapobiec wyciekowi wysi´ku?
Wykorzystaj informacje zdobyte w czasie oglÄ…du obecnego opatrunku oraz rany i zastosuj opa-
trunek zgodnie z kryteriami wyboru opatrunku (Tabela 3).
Oceł
wysi´k
Zwróç uwag´ na kolor, konsystencj´ i zapach wysi´ku na opatrunku i w ranie (strona 3). Czy zakaÅ»enie,
tkanka martwicza i dodatkowe czynniki mogÄ… stanowiç wyjaĘnienie wyglÄ…du wysi´ku?
Oceł
dno/brzegi rany i skór´ wokó" rany
Ustal etiologi´, faz´ gojenia, wielkoĘç, g"´bokoĘç i stan dna i brzegu rany. Jak daleko od brzegu rany si´ga
maceracja/otarcie?
Tabela 3
Ocena interakcji opatrunek/wysi´k
Stan Wskaz
niki
Suchy ¸oÅ»ysko rany jest suche; brak widocznej wilgotnoĘci, a opatrunek pierwotny jest czysty; opatrunek moÅ»e przywieraç do rany. MoÅ»e to byç
Ęrodowisko z wyboru dla ran niedokrwiennych
Wilgotny Po zdj´ciu opatrunku widaç niewielkÄ… obj´toĘç p"ynu w ranie a opatrunek pierwotny moÅ»e byç lekko nasÄ…czony; cz´stotliwoĘç zmiany
opatrunku jest odpowiednia dla tego typu opatrunku; W wielu przypadkach jest to sytuacja docelowa przy kontrolowaniu wysi´ku
Mokry
Po zdj´ciu opatrunku widaç niewielkÄ… obj´toĘç p"ynu w ranie; opatrunek pierwotny jest bardzo zabrudzony, ale nie pojawia si´ przesiÄ…kanie;
cz´stotliwoĘç zmian opatrunku jest odpowiednia dla tego typu opatrunku
Opatrunek pierwotny jest mokry i pojawia si´ przesiÄ…kanie; konieczna jest cz´stsza zmiana opatrunku w przypadku opatrunku tego typu;
NasiÄ…kni´ty
skóra wokó" rany moÅ»e byç zmacerowana
Opatrunki sÄ… nasiÄ…kni´te, a wysi´k wyp"ywa z opatrunku pierwotnego i wtórnego na ubranie i dalej; konieczna jest cz´stsza zmiana
CieknÄ…cy
opatrunku niÅ» zwykle dla opatrunku tego typu
ZASTOSOWANIE W PRAKTYCE
Oceł
wysi´k biorÄ…c pod uwag´ wywiad medyczny chorego (w tym przebyte zabiegi chirurgiczne),
histori´ rany, Ęrodowisko chorego i stan psychospo"eczny.
!
Interakcja mi´dzy wysi´kiem i opatrunkiem jest istotna dla kontroli miejscowego leczenia rany.
OCENA WYSI
KU
POSTóPOWANIE Z WYSIóKIEM
ObecnoĘç wysi´ku w ranie sprawia, Å»e zazwyczaj celem leczenia jest uzyskanie wilgotnego Ęrodowiska bez
maceracji rany. Efektywne kontrolowanie wysi´ku wymaga konsultacji lekarzy róŻnych specjalnoĘci oraz
stworzenia zindywidualizowanych planów post´powania. Zabiegi ogólnoustrojowe, miejscowe i zwiÄ…zane
z ranÄ… mogÄ… mieç wp"yw na zmian´ wilgotnoĘci rany (Rycina 5). Poza tym, w post´powaniu z wysi´kiem
naleÅ»y uwzgl´dniaç takie czynniki jak: ból czy teÅ» specyficzny zapach wysi´ku.
Rycina 5. Efektywne leczenie wysi´ku
Efektywna kontrola wysi´ku
Kontrola, która maksymalizuje korzyĘci dla procesu gojenia si´ rany i dla pacjenta
Zapewnij moŻliwie
Eliminuj przyczyny i czynniki nasilajÄ…ce wysi´k
najwyÅ»szÄ… jakoĘç
Konsultacja specjalisty moÅ»e byç wskazana
Życia pacjenta
" Zapewniç wspar-
cie psychiczne
" Optymalizacja
odŻywianie
Eliminuj nadmiar/
Zapewnij optymalne
" Zapewniç
utrzymuj optymalny/
warunki dna rany
prawid"owe
zwi´kszaj zbyt niski
" OczyĘç z tkanki
skojarzenie
poziom wilgotnoĘci rany
martwiczej
leczenia ogólnego
" W"aĘciwe opatrunki
i miejscowego
" Kontroluj infekcj´
" Miejscowe podciĘnienie
zgodnie z zalece-
niami (np. miejscowe " Sprz´t do miejscowej
Ęrodki antyseptyczne zbiórki p"ynów, np. sprz´t
i antybiotykoterapia stomijny
ogólnoustrojowa)
Zapobiegaj i lecz negatywne skutki zwiÄ…zane z wysi´kiem
" Przeciekanie wysi´ku poza ran´ " Opóęniony proces gojenia rany
i/lub opatrunek " Utrata bia"ka i zaburzenia elektrolitowe
" Zmiany skóry wokó" rany " Opóęniona autoliza
" Uczucie dyskomfortu / bólu " Przywieranie opatrunku do rany
" Nieprzyjemny zapach " Skutki psycho-socjalne
" Infekcja
W przypadku chorego z owrzodzeniem nowotworowym celem terapii powinno byç dÄ…Å»enie zmierzajÄ…ce do
utworzenia strupa i powstrzymania wytwarzania wysi´ku. W przypadku niezainfekowanych, niedokrwio-
nych tkanek np. palca, celem leczenia moÅ»e byç mumifikacja powstrzymujÄ…ca rozwój wilgotnej zgorzeli.
OCENA WYSI
KU
LECZENIE ZA POMOCŃ OPATRUNKÓW
Przy miejscowym leczeniu ran opatrunki sÄ… g"ównym narz´dziem zapewniajÄ…cym kontrol´ wysi´ku.
Po dokonaniu ca"oĘciowej oceny wysi´ku (strona 5), klinicysta zdecyduje, czy istnieje potrzeba zmiany lub
utrzymania obecnego typu opatrunku (Tabela 4).
Tabela 4
Strategia osiągania poŻądanej wilgotnoĘci Ęrodowiska rany
Cel Strategia*
Zwi´kszenie " Wybranie takiego typu opatrunku, który utrzyma lub zwi´kszy wilgotnoĘç
wilgotnoĘci rany " UŻycie cieł
szego (mniej absorbujÄ…cego) rodzaju aktualnego opatrunku
" Zmniejszenie cz´stotliwoĘci zmian opatrunków
Utrzymanie " Kontynuacja stosowania aktualnego opatrunku i utrzymanie cz´stotliwoĘci zmian
wilgotnoĘci rany
Zmniejszenie " UŻycie grubszego (bardziej absorbującego) rodzaju aktualnie stosowanego opatrunku
wilgotnoĘci rany " Wybranie opatrunku o wi´kszej zdolnoĘci absorpcji p"ynów
" Dodanie lub uŻycie wtórnego opatrunku o wyŻszej absorpcji
" Zwi´kszenie cz´stotliwoĘci zmiany opatrunku pierwotnego i/lub wtórnego tzn. drugiej warstwy opatrunku
* WaÅ»ne jest, by regularnie sprawdzaç skutecznoĘç aktualnie stosowanej strategii i ew. dokonywaç zmian
SPOSÓB DZIA¸ANIA OPATRUNKÓW
Opatrunki dzia"ajÄ… przez: absorpcj´ i/lub umoÅ»liwienie odparowania p"ynów, retencj´ p"ynów, sekwestracj´
lub "Ä…czÄ… te mechanizmy.
" Absorpcja  p"yn przenika do materia"u opatrunkowego poprzez dyfuzj´ i poprzez zassanie do wn´trza
opatrunku (si"y kapilarne). Proste opatrunki absorbujÄ…ce, np. pianki, bawe"na, wiskoza lub materia"y po-
liestrowe utrzymujÄ… p"yny w przestrzeniach znajdujÄ…cych si´ w ich strukturze na zasadzie gÄ…bki. JeĘli
materia"y te poddaje si´ dzia"aniu ciĘnienia, wówczas p"yn wyciskany jest z przestrzeni wewn´trznych
i moÅ»e wyciekaç z opatrunku.
" Parowanie/przepuszczanie  wiele opatrunków absorbujących umoŻliwia równieŻ parowanie wilgoci
z opatrunku. W"aĘciwoĘç ta mierzona jest szybkoĘciÄ… przepuszczania pary wodnej (Moisture Vapor
Transmission Rate, MVTR). Materia"y pó"przepuszczalne nie absorbujÄ… i choç sÄ… nieprzepuszczalne
dla p"ynów i bakterii, umoÅ»liwiajÄ… parowanie wody. Niektóre materia"y charakteryzujÄ… si´ niskÄ… wartoĘciÄ…
MVTR, co moÅ»e prowadziç do maceracji wywo"anej przez p"yn utrzymywany pod opatrunkiem. Opa-
trunki o bardzo duÅ»ej wartoĘci MVTR mogÄ… byç uÅ»yteczne w kontroli wysi´ku tam, gdzie poszukuje si´
materia"u o niewielkiej zdolnoĘci poch"aniania, np. w przypadku owrzodzeł
nowotworowych.
" Retencja p"ynów  opatrunki interaktywne, np. hydrokoloidy, alginiany i w"ókna karboksymetylocelulozy
(CMC) (opatrunki Hydrofiber) pobierajÄ… p"yny i tworzÄ… Å»el. Úel umieszczony pod ciĘnieniem zmienia
kszta"t, lecz zatrzymuje p"yn w swojej strukturze, przeciwdzia"ając ryzyku maceracji skóry wokó" rany.
Są one szczególnie przydatne przy stosowaniu kompresjoterapii.
" Sekwestracja sk"adników wysi´ku  badania in vitro wykaza"y, Å»e niektóre opatrunki, np. w"ókna CMC
i niektóre alginiany, wychwytujÄ… bakterie i inne sk"adniki wysi´ku8. Wydaje si´, Å»e materia"y takie jak
w"ókna karboksymetylocelulozy (CMC), które tworzÄ… jednolite, spójne Å»ele, odznaczajÄ… si´ wi´kszÄ… zdol-
noĘcią sekwestracji8. Konieczna jest dalsza ocena klinicznego efektu tego zjawiska.
Opatrunki powinny byç stosowane zgodnie ze zintegrowanym planem leczenia (strona 10) i oceniane
przy kaŻdej ich zmianie.
!
OCENA WYSI
KU
Wp"yw na sk"ad wysi´ku
Niektóre opatrunki, usuwajÄ…c wod´ lub inne elementy wysi´ku, zmieniajÄ… konsystencj´ i potencjalnie
zag´szczajÄ… lub w inny sposób zmieniajÄ… sk"ad wysi´ku. Znaczenie kliniczne tego efektu jest niejasne9.
Opatrunki zawierajÄ…ce kolagen/utlenionÄ…-regenerowanÄ… celuloz´ zmniejszajÄ… aktywnoĘç enzymów proteo-
litycznych. Opatrunki zawierajÄ…ce kwas hialuronowy obniÅ»ajÄ… równieÅ» st´Å»enie mediatorów stanu zapal-
nego.
Zastosowania opatrunków w ranach zakaŻonych
Gdy rana jest zakaÅ»ona, opatrunki mogÄ… s"uÅ»yç do utrzymania Ęrodka przeciwdrobnoustrojowego np. Å»elu
metronidazolowego w kontakcie z "oÅ»yskiem rany. Cz´ste kojarzenie zwi´kszonej obj´toĘci wysi´ku i infek-
cji przyczyni"o si´ do powstania opatrunków, które "Ä…czÄ… absorpcj´ p"ynów z obecnoĘciÄ… Ęrodka przeciw-
bakteryjnego, np. srebra lub jodu. Opatrunki przeciwbakteryjne powinny byç stosowane z uwzgl´dnieniem
w"aĘciwych wskazał
.
Wybór opatrunku do post´powania z wysi´kiem
Niektóre materia"y opatrunkowe dost´pne sÄ… w kilku róŻnych formach (np. p"askie arkusze o róŻnej gruboĘci,
pasty/Å»ele, liny). Poszczególne opatrunki sÄ… cz´sto tak zbudowane, by "Ä…czyç w sobie materia"y o róŻnych
w"aĘciwoĘciach fizycznych. (Tabela 5). Z tego powodu zastosowanie poszczególnych opatrunków tego
samego typu moÅ»e znacznie si´ róŻniç.
Materia"y opatrunkowe absorbujÄ…ce p"yny
Niniejsza tabela ma na celu przegląd zastosował
materia"ów opatrunkowych absorbujÄ…cych wysi´k.
W"aĘciwoĘci i przeznaczenie okreĘlonych produktów w poszczególnych grupach moÅ»e znamiennie róŻniç
si´ od dokonanych poniÅ»ej uogólnieÅ‚
. Na wybór rodzaju opatrunku dla danej rany ma wp"yw wiele czyn-
ników, w tym stadium gojenia rany i szybkoĘç post´pujÄ…cego gojenia.
Tabela 5
Materiały opatrunkowe
Materia" opatrunkowy* Wskazane zastosowanie
Kontrola wysi´ku** (obj´toĘç) Kontrola wysi´ku** (obj´toĘç)
Utrzymanie/ zwi´kszenie Kontrola wysi´ku** (obj´toĘç)
wysi´ku DuÅ»a
Niewielka Ârednia
Przepuszczalne, nieprzylepne warstwy
stykajÄ…ce si´ z ranÄ…
'
(np. opatrunek dziany z wiskozy)
W"ókna lub materia"y bawe"niane,
' ' '
poliestrowe lub wiskozowe
G"ównie stosowane jako opatrunki dodatkowe
Opatrunki, b"ony pó"przepuszczalne ' '
HydroŻele w p"ytkach ' '
HydroŻele amorficzne ' '
Opatrunki piankowe ' ' '
Pianki wype"niajÄ…ce ' '
Hydrokoloidy ' '
Alginiany ' '
W"ókna karboksymetylocelulozy
' '
(opatrunki Hydrofiber®)
*Aktualnie prowadzone sÄ… badania nad zasosowaniem porowatych kulek ceramicznych i kulek kadeksomerowych do kontrolowania wysi´ku.
**Konieczne sÄ… dalsze badania majÄ…ce na celu wyjaĘnienie od czego zaleÅ»y niewielka, Ęrednia lub duÅ»a produkcja wysi´ku. Niniejszy dokument zaleca stosowanie
opatrunku in situ zgodnie z obj´toĘciÄ… produkowanego wysi´ku (patrz Tabela 3) i przydatnoĘciÄ… wybranego opatrunku.
NaleÅ»y zwróciç szczególnÄ… uwag´ na instrukcje podane przez producenta a dotyczÄ…ce zastosow-
ania opatrunku. KlinicyĘci stosujÄ…cy opatrunki powinni mieç ĘwiadomoĘç odpowiedzialnoĘci za takie
dzia"anie.
!
OCENA WYSI
KU
Kryteria doboru opatrunku
Wyboru opatrunku dokonuje si´ g"ównie na podstawie zdolnoĘci utrzymania przez opatrunek poŻądanego po-
ziomu wysi´ku (strona 13). Ponadto opatrunek powinien wspieraç proces gojenia i/lub zapobiegania pogarsza-
nia stanu ran trudno gojÄ…cych si´. Poza tym, klinicysta powinien uzyskaç odpowiedÄ™ na nast´pujÄ…ce pytania:
Tabela 6
Czy opatrunek: Czy opatrunek jest:
Pozostaje w ca"oĘci i na swoim miejscu przez ca"y czas? Wygodny, dopasowany i elastyczny, czy nie utrudnia aktywnoĘci fizycznej?
Zapobiega przesiÄ…kaniu pomi´dzy zmianami opatrunku? Odpowiedni do tego, by pozostawiç go na ranie przez d"uÅ»szy czas?
Powoduje maceracj´/wywo"uje alergi´ lub nadwraÅ»liwoĘç? ¸atwy w zdejmowaniu (nie traumatyzuje okolicznej skóry ani "oÅ»yska rany)?
Zmniejsza ból? ¸atwy w uÅ»yciu?
Zmniejsza nieprzyjemny zapach? Efektywny kosztowo?
Zatrzymuje p"yn (np. pod kompresjÄ…)?
Zatrzymuje niektóre sk"adniki wysi´ku (tzn. sekwestruje)
TrudnoĘç w kontroli wysi´ku, kontrolowaniu infekcji lub zabezpieczaniu skóry wokó" rany powinna
prowadziç do rozwaÅ»enia zmiany opatrunku lub zmiany koncepcji leczenia. JeĘli problemy utrzy-
mujÄ… si´, naleÅ»y rozwaÅ»yç skierowanie chorego na konsultacj´.
POSTóPOWANIE W PRZYPADKU PROBLEMÓW ZWIŃZANYCH Z WYSIóKIEM
Tabela 7
Problem Zasady post´powania
Problemy " Zapytaj chorego i osoby opiekujÄ…ce si´ nim o problemy psychospo"eczne i spo"eczne
psychospo"eczne " Konieczne moÅ»e byç zastosowanie odpowiedniej terapii majÄ…cej na celu uwzgl´dnienie codziennych potrzeb chorego lub konkretnego
celu (np. Ęlub)
" ZaangaÅ»uj chorego i opiekuna do podejmowania decyzji dotyczÄ…cych dalszego post´powania
" Lecz/zapobiegaj problemom zwiÄ…zanym z wysi´kiem
" Regularnie dokonuj ponownej oceny i zastanów si´, czy nie jest potrzebne skierowanie do specjalisty
Przesiąkanie " Przeanalizuj stopieł
kontroli ogólnych i miejscowych czynników nasilajÄ…cych wydzielanie wysi´ku
" RozwaÅ» grubszy opatrunek tego samego rodzaju lub opatrunek innego typu o wi´kszej zdolnoĘci absorpcji p"ynów
" RozwaŻ uŻycie dodatkowego opatrunku absorbującego (o ile juŻ go nie zastosowano)
" Upewnij si´, Å»e szczelnoĘç opatrunku jest wystarczajÄ…ca
" JeĘli czynniki nasilajÄ…ce wysi´k lub przesiÄ…kanie sÄ… trudne do opanowania, rozwaÅ» skierowanie do specjalisty (wskazane moÅ»e byç
zastosowanie produktów stomijnych lub miejscowego podciĘnienia)
DuÅ»a cz´stotliwoĘç " Podobnie jak w przypadku przesiÄ…kania
zmian opatrunku " RozwaÅ» zastosowanie przepuszczalnego, nieprzylepnego opatrunku kontaktowego z dodatkowym opatrunkiem absorpcyjnym
zmienianym z odpowiedniÄ… cz´stotliwoĘciÄ…, minimalizujÄ…cym zaburzenia w obr´bie "oÅ»yska rany
Zmiany skóry
" Podejmij dzia"ania majÄ…ce na celu zapobieganie powi´kszaniu si´ rany
w okolicach rany
" Czy przyczynÄ… jest kontakt z wysi´kiem, reakcja na opatrunek/alergia lub schorzenie dermatologiczne?
" Podejmij w"aĘciwe dzia"ania ograniczające stan zapalny
" Minimalizuj powierzchni´ styku skóry z wysi´kiem i zabezpiecz skór´ wokó" rany odpowiedniÄ… barierÄ…
" Zwi´ksz zdolnoĘç opatrunku do poch"aniania wysi´ku
" RozwaÅ» nietraumatyzujÄ…ce opatrunki i metody ich mocowania
Dyskomfort/ból
" Zidentyfikuj przyczyn´  w jaki sposób wysi´k przyczynia si´ do dyskomfortu/bólu?
" Nag"e nasilenie bólu moÅ»e wskazywaç na infekcj´
" Kontroluj nadmiar wysi´ku i zapobiegaj / lecz maceracj´ i otarcia
" Unikaj/kontroluj przyleganie opatrunku do "oŻyska rany (patrz niŻej)
" RozwaŻ zastosowanie miejscowych/ogólnoustrojowych Ęrodków przeciwbólowych
Zapach
" Usuł
tkank´ martwiczÄ…
" Zmniejsz iloĘç czynników infekcyjnych i lecz infekcj´
" RozwaÅ» zwi´kszenie cz´stotliwoĘci zmiany opatrunku
" MoÅ»esz rozwaÅ»yç zastosowanie opatrunków z w´glem absorbujÄ…cym zapachy
Infekcja
" Usuł
tkank´ martwiczÄ…
" Post´puj zgodnie z lokalnymi protoko"ami dotyczÄ…cymi zastosowania ogólnoustrojowych/miejscowych Ęrodków antybakteryjnych
" Unikaj zwi´kszania iloĘci czynników infekcyjnych poprzez zapobieganie przeciekaniu i wyciekaniu
OpóęniajÄ…ce si´
" Ponownie oceł
chorego i ran´, sprawdÄ™, czy chory post´puje zgodnie z planem leczenia
gojenie
" Usuł
tkank´ martwiczÄ… i odpowiednio lecz infekcj´
" Zapewnij odpowiedni poziom wilgotnoĘci rany
" RozwaÅ» zmian´ typu opatrunku lub zastosowanie zaawansowanej terapii
Utrata bia"ek/za- " Lecz pierwotnÄ… przyczyn´ i zoptymalizuj Å»ywienie
burzenia równowagi
" Zapewnij hemostaz´ rany
wodno-elektrolitowej
" RozwaŻ skierowanie do specjalisty, jeĘli dosz"o do duŻej utraty p"ynów
Opóęniona autoliza
" RozwaÅ» oczyszczenie rany
" JeĘli rana jest sucha, zwi´ksz jej wilgotnoĘç uÅ»ywajÄ…c opatrunku o niÅ»szej zdolnoĘci absorpcyjnej lub opatrunku, który utrzymuje
lub zwi´ksza wilgotnoĘç
Przyleganie opa- " Stosuj opatrunki o niskiej przylepnoĘci, nietraumatyzujące
trunku do dna rany
" Zastanów si´ ponownie nad wybranym opatrunkiem, np. zwi´ksz wilgotnoĘç rany stosujÄ…c opatrunek o niÅ»szej zdolnoĘci absorpcji p"ynów
" RozwaÅ», czy cz´stotliwoĘç zmiany opatrunku jest w"aĘciwa
" RozwaÅ» zwilÅ»enie opatrunku przed zdj´ciem
Plan post´powania, przygotowany po dok"adnej analizie, moÅ»e rozwiÄ…zaç wiele problemów zwiÄ…zanych
z wysi´kiem. JeĘli problemy nadal istniejÄ…, nie akceptuj ich, lecz ponownie zastanów si´ nad ich rozwiÄ…zaniem.
!