DIAGNOSTYKA
DIAGNOSTYKA
ZAKAŻEC
HIV
ZAKAŻEC
HIV
http://viralzone.expasy.org/all_by_species/254.html
Rodzina: Retroviridae
Rodzina: Retroviridae
Sylwia Rynans
Podrodzina: Orthoretrovirinae
Podrodzina: Orthoretrovirinae
Rodzaj: Lentivirus
Rodzaj: Lentivirus
Gatunek: Human immunodeficiency virus 1 (HIV-1)
Gatunek: Human immunodeficiency virus 1 (HIV-1)
- ludzki wirus niedoboru odporności typu 1
- ludzki wirus niedoboru odporności typu 1
Gatunek: Human immunodeficiency virus 2 (HIV-2)
Gatunek: Human immunodeficiency virus 2 (HIV-2)
- ludzki wirus niedoboru odporności typu 2
- ludzki wirus niedoboru odporności typu 2
2
GDS_100747_v1 2
Geograficzne rozprzestrzenienie różnych szczepów HIV
KLASYFIKACJA HIV
Na podstawie różnic strukturalnych w zakresie otoczki  env
Na
HIV-1 HIV-2
HIV-1 HIV-2
A B C D E F G H
A B C D E F G H
P N O M
P N O M
(ponad 90% zakażeń)
A B C D F G H J K CRFs
A B C D F G H J K CRFs
Diagnostyka i monitorowanie zakażeń wirusem HIV. Biomerieux
CRFs (circulating recombinant forms) HIV-1: P, O, N, M (A, B, C, D, F, G, H, J, K, CRFs)
3 4
GDS_100747_v1 3 GDS_100747_v1 4
POCHODZENIE HIV BUDOWA HIV
POCHODZENIE HIV
" 2 cząsteczki ssRNA(+)
kodujące 9 genów
" Nukleokapsyd
" Lipidowa osłonka
HIV pochodzi od
HIV pochodzi od
małpich wirusów
małpich wirusów
upośledzenia
upośledzenia
odporności SIV (Simian
odporności SIV (Simian
immunodeficiency virus)
immunodeficiency virus)
http://en.wikipedia.org/wiki/HIV
Cohen: Infectious Diseases 3rd edition, Mosby Elsevier 2010
5 6
GDS_100747_v1 5 GDS_100747_v1 6
CYKL REPLIKACYJNY HIV
7 8 http://www.nature.com/nri/journal/v3/n4/fig_tab/nri1058_F1.html
GDS_100747_v1 7 http://www.nature.com/nrmicro/journal/v10/n4/fig_tab/nrmicro2747_F1.html GDS_100747_v1 8
EPIDEMIOLOGIA ZAKAŻEC
HIV EPIDEMIOLOGIA ZAKAŻEC
HIV
http://www.amfar.org/unaids-reports-decline-in-hiv-infections-and-aids-deaths/
Report on the Global AIDS Epidemic, 09.2013:
~ 35,3 mln ludzi zakażonych HIV w 2012
~ 2,3 mln nowych zakażeń w 2012
~ 1,6 mln zgonów z powodu AIDS w 2012
9 10
GDS_100747_v1 9 GDS_100747_v1 10
EPIDEMIOLOGIA ZAKAŻEC
HIV EPIDEMIOLOGIA ZAKAŻEC
HIV
http://www.unaids.org/en/
11 12
GDS_100747_v1 11 GDS_100747_v1 12
Średnia roczna liczba nowo wykrywanych zakażeń
HIV w latach 2008-2012, według województw.
EPIDEMIOLOGIA ZAKAŻEC
HIV Dane wg stanu w dniu 30.06.2013 r.
HIV i AIDS w Polsce - dane od początku epidemii (1985 r.)
do 30 września 2013 roku
17 219 zakażonych ogółem
(co najmniej 5 997 zakażonych
w związku z używaniem narkotyków)
2 975 zachorowań na AIDS
1 225 chorych zmarło
2011  1193 nowo wykrytych zakażeń HIV; zapadalność 3,1/100 tyś
241 zachorowania na AIDS; zapadalność 0,63/100 tyś
2012  1135 nowo wykrytych zakażeń HIV; zapadalność 2,95/100 tyś
190 zachorowania na AIDS; zapadalność 0,49/100 tyś
Choroby zakażne i zatrucia w Polsce w 2012 r. Biuletyn NIZP-PZH, Zakład Epidemiologii
http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/hiv_aids/
13 14
GDS_100747_v1 13 GDS_100747_v1 14
Średnia roczna zapadalność na AIDS w latach 2008-
2012, według województw. Dane wg stanu w dniu
30.06.2013 r. EPIDEMIOLOGIA ZAKAŻEC
HIV
Nowo wykrywane zakażenia HIV w Polsce w latach 2000-2011
Wyraz
ny wzrost liczby nowo wykrywanych zakażeń HIV może mieć z
ródło
w zwiększającej się liczbie wykonywanych badań w kierunku HIV, ale także rozwojem
http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/hiv_aids/
15 16
nowej epidemii w grupie homoseksualistów (Raport Krajowego Centrum ds. AIDS)
GDS_100747_v1 15 GDS_100747_v1 16
DROGI ZAKAŻENIA HIV
DROGI
ZAKAŻENIA
Ryzyko zakażenia HIV po pojedynczym narażeniu na materiał
HIV
zakażny w zależności od rodzaju kontaktu (wartości szacunkowe)
Materiał zakaz
ny:
- krew
- sperma
- wydzieliny pochwy
i szyjki macicy
- mleko kobiece
- płyn mózgowo-
rdzeniowy
- płyny ustrojowe
Gładysz A., Knysz B.: Diagnostyka, profilaktyka, klinika i terapia zakażeń HIV/AIDS  współczesne możliwości i problemy
http://www.nckansil.com/transmission-of-hiv-1021746.html
17 18
GDS_100747_v1 17 GDS_100747_v1 18
Zachorowania na AIDS rozpoznane w latach 2008-
2012, według grupy ryzyka.
Dane wg stanu w dniu 30.06.2013 r.
http://latestwebstuff.com/top-5-myths-busted-about-aids-and-hiv/3054.html
http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/hiv_aids/
19 20
GDS_100747_v1 19 GDS_100747_v1 20
PATOGENEZA
ZAKAŻENIA HIV PATOGENEZA ZAKAŻENIA HIV
Komórki permisywne:
- limfocyty CD4+
- monocyty/makrofagi
- komórki Langerhansa
- komórki dendrytyczne
- komórki w OUN
AIDS  zespół
nabytego niedoboru
odporności
21 http://www.biology.arizona.edu/immunology/tutorials/aids/hivimmune.html 22
GDS_100747_v1 21 GDS_100747_v1 22
ODPOWIEDy

IMMUNOLOGICZNA PRZEBIEG ZAKAŻENIA HIV
" Faza wczesna (ostra)
" Faza zakażenia bezobjawowego
" Faza zakażenia objawowego (AIDS)
Limfocyty
cytotoksyczne
CD8+ (CTL)
Przeciwciała
neutralizujące
https://sites.google.com/a/luther.edu/pandemic-viruses/hiv/megan-miller
http://www.nature.com/nrmicro/journal/v1/n3/fig_tab/nrmicro772_F2.html
23 24
GDS_100747_v1 23 GDS_100747_v1 24
Cohen: Infectious Diseases 3rd edition, Mosby Elsevier 2010
PRZEBIEG ZAKAŻENIA HIV
Konieczny G. i wsp.: Diagnostyka zakażeń HIV
Ab  przeciwciała anty-HIV
CD  limfocyty CD4+
p24  białko kapsydu HIV
RNA  materiał genetyczny HIV
25 26
GDS_100747_v1 25 GDS_100747_v1 26
KLASYFIKACJA ZAKAŻENIA HIV
CDC: na podstawie przebiegu zakażenia, do celów klinicznych
oraz epidemiologicznych
Gładysz A., Knysz B.: Diagnostyka, profilaktyka, klinika i terapia zakażeń HIV/AIDS  współczesne możliwości i problemy
27 Cohen: Infectious Diseases 3rd edition, Mosby Elsevier 2010 28
GDS_100747_v1 27 GDS_100747_v1 28
KLASYFIKACJA ZAKAŻENIA HIV KLASYFIKACJA ZAKAŻENIA HIV
WHO  choroby wskaz
nikowe
WHO  choroby wskaz
nikowe
29 30
GDS_100747_v1 29 GDS_100747_v1 30
Gładysz A., Knysz B.: Diagnostyka, profilaktyka, klinika i terapia zakażeń HIV/AIDS  współczesne możliwości i problemy Gładysz A., Knysz B.: Diagnostyka, profilaktyka, klinika i terapia zakażeń HIV/AIDS  współczesne możliwości i problemy
KLASYFIKACJA ZAKAŻENIA HIV DIAGNOSTYKA ZAKAŻEC
HIV
Do chorób wskaz
nikowych AIDS Diagnostykę zakażeń HIV w świetle obecnych przepisów
występujących w Polsce należą m.in. prawnych można przeprowadzić:
" gruz
lica 1. za zgodą pacjenta i na jego żądanie
" pneumocystozowe zapalenie płuc
2. w celach diagnostycznych służących rozpoznawaniu choroby
" posocznica salmonellozowa
3. podczas kompleksowych badań kontrolnych stanu zdrowia
pacjenta
" nawracające, bakteryjne zapalenia płuc
4. w przypadku krwiodawców
" kandydoza przełyku, oskrzeli, płuc
5. obowiązkowo w przypadku zwalczania chorób zakaz
nych
" toksoplazmoza OUN
" zakażenie CMV 6. w ramach badań obowiązkowych
wynikających z prawa karnego
" mięsak Kaposiego
w stosunku do osób skazanych
" rak szyjki macicy u kobiet
2008, European
Guideline on HIV testing
31 32
GDS_100747_v1 31 GDS_100747_v1 32
MARKERY ZAKAŻENIA HIV
Okienko serologiczne
przeciwciała anty-HIV
(w klasie IgM/IgG)
RNA HIV www.intechopen.com
limfocyty T CD4+
antygen p24
http://www.youtube.com/watch?v=Kw_e_O6MdM4
http://www.youtube.com/watch?v=Kw_e_O6MdM4
33 34
http://www.siklusair.com
GDS_100747_v1 33 GDS_100747_v1 34
MATERIAA
DIAGNOSTYCZNY
Zaschnięta
kropla krwi
(dried blood spot
 DBS)
www.degruyter.com
http://www.youtube.com/watch?v=Kw_e_O6MdM4
surowica mocz ślina
osocze
pełna krew
zaschnięta kropla krwi
Bharat Parekh, CDC, Atlanta, GA
35 36
GDS_100747_v1 35 GDS_100747_v1 36
DIAGNOSTYKA SEROLOGICZNA
W KIERUNKU HIV TESTY PRZESIEWOWE
1. Badanie przesiewowe wykonuje się przu użyciu testów
1. Testy przesiewowe
ELISA III lub IV generacji
2. Testy potwierdzenia
2. Ujemny wynik tych testów po ok. 12 tyg od ekspozycji
wyklucza zakażenie
3. W przypadku dwukrotnie dodatniego wyniku testu
przesiewowego należy wykonać test potwierdzenia
ELISA : surowica, osocze, zaschnięta kropla krwi, ślina, mocz
http://www.youtube.com/watch?v=Kw_e_O6MdM4 Szybkie testy diagnostyczne:
surowica, osocze,
pełna krew, ślina
Testy przesiewowe powinny być jak najbardziej czułe,
natomiast testy potwierdzenia jak najbardziej specyficzne.
37 38
GDS_100747_v1 37 GDS_100747_v1 38
Wykrywanie przeciwciał anty-HIV-1 w klasie IgG  1985, USA Wykrywanie przeciwciał anty-HIV-1/2 w klasie IgG
39 40
GDS_100747_v1 39 GDS_100747_v1 40
Wykrywanie przeciwciał anty-HIV-1/2 w klasie IgG/IgM Wykrywanie przeciwciał anty-HIV-1/2 w klasie IgG/IgM oraz antygenu p24
41 42
GDS_100747_v1 41 GDS_100747_v1 42
ELISA ELISA
Diagnostyka i monitorowanie wybranych zakażeń matka-dziecko. Biomerieux.
43 44
GDS_100747_v1 43 GDS_100747_v1 44
ELISA
ELISA
Możliwe przyczyny wątpliwych wyników oznaczeń serologicznych
Konieczny G. i wsp.: Diagnostyka zakażeń HIV
http://www.youtube.com/watch?v=Kw_e_O6MdM4
45 46
GDS_100747_v1 45 GDS_100747_v1 46
SZYBKIE TESTY DIAGNOSTYCZNE
Detekcja antygenu p24
ZALETY:
" Krótki czas wykonania (kilka-30 min)
" Czułość i swoistość zbliżona do testów immunoenzymatycznych
" Rekomendowane ze względu na częste nie zgłaszanie się po wynik
badania w kierunku HIV, do oceny ekspozycji zawodowej lub
zakażeń kobiet przed porodem
(nie objętych opieką przedporodową)
http://scienceray.com/biology/immunology-laboratory-procedures/
" Diagnozowanie noworodkowych zakażeń HIV
" Wykrywanie HIV przed serokonwersją
" Rozbieżność pomiędzy testem przesiewowym a testem potwierdzenia
" Oceny aktywności przeciwwirusowego leczenia anty-HIV
47 48
GDS_100747_v1 47 GDS_100747_v1 48www.tradeindia.com http://www.springerimages.com/Images/RSS/1-10.1007_s00216-010-4011-2-3
SZYBKIE TESTY DIAGNOSTYCZNE SZYBKIE TESTY DIAGNOSTYCZNE
http://lifebeat.org/safe-sex-info/get-tested/
http://www.biomerieux-diagnostics.com/servlet/srt/bio/clinical-diagnostics/dynPage?doc=CNL_PRD_CPL_G_PRD_CLN_46
49 50 http://health.howstuffworks.com/medicine/tests-treatment/oral-hiv-test.htm
GDS_100747_v1 49 GDS_100747_v1 50
SZYBKIE TESTY DIAGNOSTYCZNE TESTY POTWIERDZENIA
WADY: 1. Testy potwierdzenia wykrywają przeciwciała w klasie IgG. Ich
czułość diagnostyczna jest niższa niż testów ELISA III i IV
" Wymagają potwierdzenia
2. Testy potwierdzenia nie sa przydatne przed serokonwersją. Dlatego
" Brak możliwośći wykrycia antygenu p24  możliwe wyniki fałszywie tez dopuszczalne jest wykonanie testu potwierdzenia
ujemne wykrywającego materiał genetyczny HIV lub antygenemię p24
(wynik dodatni w 2 niezależnych badaniach)  rozpoznanie
" Brak wsparcia w postaci poradnictwa okołotestowego
zakażenia pierwotnego. Po upływie min. 2 tyg należy powtórzyć
diagnostykę serologiczną
PTN AIDS zaleca stosowanie przez placówki szybkich testów
diagnostycznych posiadających certyfikat CE
Western Blot (WB)
Test liniowej precypitacji (LIA)
Materiał diagnostyczny: surowca, osocze,
zaschnięta kropla krwi, ślina
http://bosonbio.en.alibaba.com/product/502461824-200702332/HIV_rapid_test_card.html
51 52
GDS_100747_v1 51 GDS_100747_v1 52
WESTERN BLOT WESTERN BLOT
Skład antygenów HIV-1 (Ag białkowe pochodzenia wirusowego):
- glikoproteiny env (otoczkowe): gp41, gp120, gp160
- białka gag (jądowe): p18, p24/25, p55
- białka pol (polimerazy): p34, p40, p52, p68
http://www.picornot.com
Najnowsze testy WB zawierają także Ag otoczki HIV-2 (gp36, sgp105)
53 54
GDS_100747_v1 53 GDS_100747_v1 54
WESTERN BLOT WESTERN BLOT
Interpretacja
wyniku
Konieczny G. i wsp.: Diagnostyka zakażeń HIV
Pozytywny: według zaleceń producenta testu
(reakcja Ab z minimum dwoma Ag z różnych grup)
Negatywny: brak reaktywności
Pośredni: reakcja Ab z jednym Ag lub dwoma Ag z tej samej grupy http://westernblot.org/western-blot-test/
55 56
GDS_100747_v1 55 GDS_100747_v1 56
TEST LINIOWEJ PRECYPITACJI (LIA) DIAGNOSTYKA ZAKAŻEC
HIV
DIAGNOSTYKA ZAKAŻEC
HIV
ELISA IV (anty-HIV Ab, p24 Ag)
Antygeny
syntetyczne lub
białka
rekombinowane
(-) (+)
ELISA III (anty-HIV Ab)
Czułość: ~ 100%
Swoistość: ~ 96%
(-)
(+)
p24
Western Blot / LIA
(+) (-)
(-)
(+)
Zakażenie HIV
RNA HIV
57 58
http://jvi.asm.org/content/77/1/744/F1.expansion.html
GDS_100747_v1 57 GDS_100747_v1 58
DIAGNOSTYKA SEROLOGICZNA
Nowy algorytm diagnostyki zakażeń HIV  CDC, 2013
W KIERUNKU HIV
- Wykrywanie zakażeń HIV
- Badanie statusu serologicznego pacjenta
- Występowanie przeciwciał w populacji
- Badanie dawców krwi/narządów
http://www.thebody.com/content/69169/its-time-to-dump-the-hiv-western-blot.html
59 60
GDS_100747_v1 59 GDS_100747_v1 60
TERAPIA ZAKAŻEC
HIV
cART - skojarzona terapia antyretrowirusowa
" Zmniejszenie replikacji HIV
" Odbudowa układu immunologicznego
" Minimalizacja ryzyka wystąpienia chorób związanych
z progresją zakażenia (AIDS, choroby wskaz
nikowe)
" Zapobieganie selekcji szczepów opornych
" Wydłużenie życia chorego
" Poprawa jakości życia
61 62
Zasady opieki nad osobami zakażonymi HIV. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS, 2012
GDS_100747_v1 61 GDS_100747_v1 62
TERAPIA ZAKAŻEC
HIV
" Leki antyretrowirusowe (ARV)
" Inhibitory odwrotnej transkryptazy:
 Nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI)
 Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NNRTI)
 Nukleotydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NtRTI)
" Inhibitory proteazy (PI)
" Inhibitory wejścia
 Inhibitory fuzji (FI)
 inhibitory koreceptora CCR5
" Inhibitory integrazy
63 64
GDS_100747_v1 63 GDS_100747_v1 64
Zasady opieki nad osobami zakażonymi HIV. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS, 2013
TERAPIA ZAKAŻEC
HIV TERAPIA ZAKAŻEC
HIV
Nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI)
Rzadko stosowane:
65 66
GDS_100747_v1 65 GDS_100747_v1 66
TERAPIA ZAKAŻEC
HIV TERAPIA ZAKAŻEC
HIV
Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NNRTI) Inhibitory proteazy
Rescriptor delawirydyna DLV
Intelence etrawiryna INN
Nukleotydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NtRTI)
67 68
GDS_100747_v1 67 GDS_100747_v1 68
TERAPIA ZAKAŻEC
HIV TERAPIA ZAKAŻEC
HIV
Inhibitory fuzji (FI) Połączenia leków antyretrowirusowych (zmniejszenie liczby
połykanych tabletek  ułatwienie przyjmowania leków)
Inhibitory koreceptora CCR5
Inhibitory integrazy
69 70
GDS_100747_v1 69 GDS_100747_v1 70
TERAPIA ZAKAŻEC
HIV TERAPIA ZAKAŻEC
HIV
" Leczenie skojarzone co najmniej 3 lekami równocześnie
" A
ączenie leków z różnych grup
" Leczenie do końca życia
" Przestrzeganie zaleconego dawkowania
Zasady opieki nad osobami zakażonymi HIV. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS, 2013
71 72
GDS_100747_v1 71 GDS_100747_v1 72
PROFILAKTYKA ZAKAŻEC
HIV
Brak skutecznej szczepionki
Badania kliniczne (I, II, III faza):
- Szczepionki podjednostkowe
- Szczepionki wektorowe
- Szczepionki DNA
Problemy w poszukiwaniu szczepionki:
" Skomplikowana biologia HIV
" Trudności w wytworzeniu antygenów wywołujących skuteczną
odpowiedz
immunologiczną  zmienność wirusa
" Dostępność populacji badanej
" Czas
" Zagadnienia etyczne
73 74
GDS_100747_v1 73 GDS_100747_v1 74
Zasady opieki nad osobami zakażonymi HIV. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS, 2013
PROFILAKTYKA
PROFILAKTYKA ZAKAŻEC
HIV ZAKAŻEC
HIV
Profilaktyka zbiorowa
" Edukacja
" Badania przesiewowe wybranych grup
" Stosowanie jednorazowego sprzętu medycznego
" Programy wymiany igieł
75 76 http://www.nckansil.com/prevention-1021817.html
GDS_100747_v1 75 GDS_100747_v1 76
PROFILAKTYKA ZAKAŻEC
HIV PROFILAKTYKA ZAKAŻEC
HIV
Profilaktyka indywidualna Profilaktyka przedekspozycyjna (PrEP)
" Stosowanie mikrobiocydów " Podawanie wybranych leków antyretrowirusowych
przed ekspozycją na zakażenie
" Profilaktyka przedekspozycyjna  PrEP
" Cel: zahamowanie namnażania wirusa
" Profilaktyka poekspozycyjna  PEP
po wniknięciu do komórek
" Obrzezanie
" Badania kliniczne leków (faza II i III)
" Profilaktyka zakażeń HSV-2
" Profilaktyka bakteryjnego
Profilaktyka pokspozycyjna (PEP)
zakażenia pochwy
" Cel: zatrzymanie replikacji HIV w miejscu
jego wniknięcia oraz jego eliminacja
" Profilaktyka ekspozycji zawodowych
" Profilaktyka ekspozycji pozazawodowych
77 78
GDS_100747_v1 77 GDS_100747_v1 78
PROFILAKTYKA ZAKAŻEC
HIV PROFILAKTYKA ZAKAŻEC
HIV
Gruby zawodowe narażone na zakażenie HIV: Ryzyko ekspozycji uwarunkowane jest:
" Pielęgniarki
" Sytuacją epidemiologiczną danej populacji
" Pracownicy laboratoriów
" Rodzajem ekspozycji i czasem jej trwania
" Lekarze
" Wielkością eksponowanej powierzchni
" Sanitariusze
" Objętością materiału zakaz
nego
" Policjanci
" Osoby będącej potencjalnym z
ródłem zakażenia
" Służba więzienia
Średnie ryzyko ekspozycji w wypadku:
W kontakcie zawodowym ryzyko zakażenia jest związane z:
zakłucia igłą  0,3%
- zakłuciem zakrwawioną igłą
zanieczyszczenie błon śluzowych
- zranieniem narzędziami chirurgicznymi
lub skóry krwią  0,09%
- kontaktem krwi lub wydzieliny z uszkodzoną skórą
- kontaktem krwi lub wydzieliny z błoną śluzową
79 80
GDS_100747_v1 79 GDS_100747_v1 80
PROFILAKTYKA ZAKAŻEC
HIV
Zasady opieki nad osobami zakażonymi HIV. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS, 2013
81 82
GDS_100747_v1 81 GDS_100747_v1 82
PROFILAKTYKA ZAKAŻEC
HIV PROFILAKTYKA ZAKAŻEC
HIV
Badanie krwi osoby eksponowanej  0, 4 tyg, 3 m-ce Profilaktyka zakażeń wertykalnych
" Spadek częstości transmisji HIV matka-dziecko
Wdrożenie chemioprofilaktyki poekspozycyjnej do 48-72h " Standardowe schematy terapii przeciwwirusowej
(najlepiej 2h po ekspozycji) z wyłączeniem leków potencjalnie teratogennych
Czas trwania profilaktyki: 28 dni
Wytyczne PEP (X 2012): tenofowir + emtrycytabina + raltegrawir
Truvada�
83 84
GDS_100747_v1 83 GDS_100747_v1 84
LITERATURA
DZI
KUJ
ZA UWAG

" Zalecenie PTNAIDS. Zasady opieki nad osobami
zakażonymi HIV. 2013 -
http://www.ptnaids.pl/attachments/article/20/Rekomendacje%20PT
N%20AIDS%202013.pdf
" UNAIDS report on the global AIDS epidemic in 2013 -
http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/e
pidemiology/2013/gr2013/UNAIDS_Global_Report_2013_en.pdf
" Mikrobiologia Medyczna. Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller
MA. Elsevier; 2011
" Collier L., Oxford J.: Human virology: a text for students of
medicine, dentistry, and microbiology, 3rd ed. Oxford: Oxford
University Press; 2006
" Internet&
85
GDS_100747_v1 85