Zasady wykonywania prób wysiłkowych

Zasady wykonywania prób wysiłkowych
Stanowisko American Heart Association
wg Exercise standards for testing and training
A statement for healthcare professionals from the American Heart Association
G.F. Fletcher, G.J. Balady, E.A. Amsterdam, B. Chaitman, R. Eckel, J. Fleg, V.F. Froelicher, A.S. Leon, I.L. Pia, R. Rodney,
D.G. Simons-Morton, M.A. Williams, T. Bazzarre
Circulation, 2001; 104: 1694 1740
Zasady wykonywania Wrób wysiłkowych nien podejmować żadnych szczególnych wysił-
(Od Redakcji: ponizej przedstawiamy obszerne
fragmenty dokumentu, który w całości ukazał się ków fizycznych w cia�gu przynajmniej 12 godzin
w przekładzie w Circulation wydanie polskie nr przed planowana� próba�.
1/2002. Skrót rozdziału poświęconego treningowi
Jeżeli próbę wysiłkowa� wykonuje się w celach
fizycznemu zostanie opublikowany w następnym
diagnostycznych, można rozważyć odstawienie
numerze Medycyny Praktycznej .)
leków, ponieważ niektóre z nich (zwłaszcza �-blo-
kery) osłabiaja� reakcje na wysiłek i utrudniaja�
Celem tego raportu jest przedstawienie uaktu- interpretację wyników. Nie ma formalnych wy-
alnionych standardów i wytycznych wykonywania
tycznych dotycza�cych odstawiania leków, lecz
prób wysiłkowych i prowadzenia treningu zarówno
nagłe zaprzestanie podawania �-blokerów cho-
u osób bez objawów klinicznych chorób sercowo-
rym z niedawno przebytym ostrym incydentem
naczyniowych, jak i z rozpoznaną chorobą układu
wieńcowym może wywołać zjawisko odbicia.
sercowo-naczyniowego. Wytyczne te są skierowane
Jednak większość pacjentów poddaje się próbie
do lekarzy, pielęgniarek, fizykoterapeutów, specja-
podczas stosowania dotychczasowego leczenia.
listów, techników oraz innych pracowników służby
Ważne jest, by na podstawie wywiadu określić,
zdrowia zaangażowanych w wykonywanie prób
jakie leki chory przyjmuje, aby lekarz miał świa-
wysiłkowych i prowadzenie treningu w tych popu-
domość możliwego istnienia zaburzeń elektroli-
lacjach. (...) Stanowią one uaktualnienie wytycz-
towych i skutków hemodynamicznych zwia�za-
nych American Heart Association (AHA) z 1995 ro-
nych z lekami nasercowymi.
ku (p. także Med. Prakt. 12/97, s. 113 141 i 1/98,
Należy zebrać krótki wywiad i przeprowadzić
s. 97 104 przyp. red.). (& )
badanie przedmiotowe, by wykluczyć istnienie
przeciwwskazań do wykonania próby (tab. 1)
lub wykryć istotne klinicznie objawy, takie jak
szmer sercowy, rytmy cwałowe i świsty lub rzę-
żenia nad polami płucnymi. Chorych z nasilaja�-
Zasady wykonywania próby
ca� się niestabilna� dławica� piersiowa� lub niewy-
wysiłkowej
równana� niewydolnościa� serca w wywiadach
nie należy poddawać próbie wysiłkowej do cza-
su, aż ich stan kliniczny się ustabilizuje. Bada-
Przygotowanie pacjenta
nie przedmiotowe serca powinno wskazać cho-
rych z zastawkowa� lub wrodzona� wada� serca.
Przygotowania do próby wysiłkowej obejmuja�:
Ponieważ odpowiedz hemodynamiczna na wysi-
Poinformowanie pacjenta, by nie spożywał po-
łek może być u tych chorych nieprawidłowa,
siłku i nie palił papierosów przez 3 godziny
przed próba�. W razie potrzeby w dowolnym mo- wymagaja� oni zawsze dokładnego monitorowa-
mencie może się napić wody. Ważne jest odpo- nia i niekiedy wcześniejszego zakończenia pró-
wiednie ubranie, a zwłaszcza obuwie. Nie powi- by. Szczególna� ostrożność należy zachować
Zasady wykonywania prób wysiłkowych 21
standardowy obraz EKG poprzez przesunięcie
Tabela 1. Bezwzględne i względne przeciwwska-
zania do wykonania próby wysiłkowej osi serca w prawo i zwiększenie amplitudy za-
łamków w odprowadzeniach znad ściany dol-
bezwzględne
nej. To może spowodować zniknięcie załamka Q
u pacjenta z udokumentowanym, przebytym
świeży zawał serca (pierwsze 2 doby)
zawałem ściany dolnej z załamkiem Q.
niestabilna dławica piersiowa dużego ryzyka
Należy wykonać EKG i zmierzyć ciśnienie tęt-
nieopanowane zaburzenia rytmu serca, wywołujące
nicze w pozycji stoja�cej (siedza�cej w przypad-
dolegliwości lub zaburzenia hemodynamiczne
ku próby na cykloergometrze rowerowym), aby
stwierdzić nieprawidłowości w zakresie regula-
czynne zapalenie wsierdzia
cji naczyniowej oraz zmiany pozycyjne, a zwła-
objawowe ciężkie zwężenie ujścia aortalnego
szcza obniżenie odcinka ST.
niewyrównana objawowa niewydolność serca Należy szczegółowo wyjaśnić procedurę bada-
nia, zwracaja�c uwagę na zagrożenia i możliwe
ostry zator tętnicy płucnej lub zawał płuca
powikłania. Należy pouczyć pacjenta, jak ma wy-
ostra choroba niezwiązana z sercem, która może mieć
konać próbę; pouczenie powinno obejmować de-
wpływ na wykonanie próby wysiłkowej lub pogorszyć
monstrację praktyczna�. Jeżeli nieprawidłowo-
się w czasie wysiłku (np. zakażenie, niewydolność
ści w zakresie układu mięśniowo-szkieletowego
nerek, nadczynność tarczycy)
lub pewne ograniczenia ortopedyczne stanowia�
ostre zapalenie mięśnia sercowego lub osierdzia
problem, należy zmodyfikować protokół badania.
niesprawność fizyczna, która może uniemożliwić
bezpieczne i właściwe wykonanie próby
Rejestracja elektrokardiogramu
brak zgody na badanie
względne*
Przygotowanie skóry
zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub jego
odpowiednik
Najważniejszym punktem układu rejestruja�ce-
go z elektroda� i wzmacniaczem jest miejsce konta-
umiarkowane zwężenie ujścia w wadzie zastawkowej
ktu elektrody ze skóra�. Usunięcie powierzchownej
serca
warstwy skóry znacznie obniża jej oporność,
zaburzenia elektrolitowe
zmniejszaja�c w ten sposób stosunek sygnału do za-
tachyarytmie lub bradyarytmie kłóceń. Miejsca przyłożenia elektrod należy naj-
pierw ogolić, a następnie przetrzeć gazikiem nasa�-
migotanie przedsionków z niekontrolowaną czynnością
czonym alkoholem. Po wysuszeniu skóry miejsca
komór
te należy zaznaczyć mazakiem i przetrzeć delikat-
kardiomiopatia przerostowa
nym papierem ściernym lub szorstkim materia-
łem. Po tych zabiegach oporność skóry powinna się
upośledzenie umysłowe uniemożliwiające współpracę
zmniejszyć do d"5000 omów.
zaawansowany blok AV
Elektrody i przewody
* Próbę wysiłkową można wykonać, pomijając przeciwwskazania
względne, gdy korzyści przewyższają ryzyko związane z wysiłkiem.
Dostępnych jest wiele elektrod używanych do
prób wysiłkowych. Najlepsze sa� zbudowane z pły-
tek srebrnych lub kuleczek kryształów chlorku
w przypadku podwyższonego ciśnienia tętnicze-
srebra, ponieważ maja� najmniejsze napięcie wyj-
go i stenozy aortalnej.
ścia. Należy się upewnić, czy żel do elektrod jest
Jeśli wskazanie do wykonania próby nie jest ja-
wilgotny.
sne, należy spytać o to chorego oraz skontakto-
Przewody ła�cza�ce elektrody z rejestratorem po-
wać się z lekarzem kieruja�cym go na badanie.
winny być lekkie, giętkie i dobrze chronione. Więk-
Należy wykonać spoczynkowy standardowy,
szość dostępnych w sprzedaży przewodów do prób
12-odprowadzeniowy elektrokardiogram (EKG),
wysiłkowych jest tak skonstruowana, by zmniej-
ponieważ może się on różnić od spoczynkowego
szyć artefakty zwia�zane z poruszaniem się. Prze-
EKG wykonanego bezpośrednio przed próba�.
wody sa� na ogół przydatne do użycia przez około
EKG z elektrodami na tułowiu zniekształca rok. (...)
22 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
Rys. 1. Rozmieszczenie ele-
ktrod 12-odprowadzenio-
wego EKG. RA prawe ramię;
LA lewe ramię; RL prawa
kończyna dolna; LL lewa
kończyna dolna
dokrwienie, które pojawia się równie często w od-
Mnogie odprowadzenia
prowadzeniu V2 i aVF, jak i w V5.
Ponieważ podczas wysiłku nie można uzyskać
wysokiej jakości standardowego 12-odprowadze-
Rejestratory
niowego EKG z elektrodami umieszczonymi na
kończynach, wybiera się inne miejsca przyłożenia
Istnieje wiele dobrych urza�dzeń, których celem
elektrod. Sposób rozmieszczenia elektrod ma
jest rejestracja wysokiej jakości danych EKG pod-
wpływ na nachylenie odcinka ST i jego amplitudę.
czas wysiłku. W wielu aparatach znajduja� się mi-
Umieszczanie elektrod za każdym razem w innych
kroprocesory do generowania uśrednionych krzy-
miejscach uniemożliwia analizę porównawcza� za-
wych oraz wykonywania pomiarów elektrokardio-
łamków. W celu porównania należy w standardo-
graficznych. Lekarz musi porównać rzeczywisty
wym, spoczynkowym 12-odprowadzeniowym EKG
zapis analogowy z danymi opracowanymi przez
przesuna�ć elektrody kończynowe w kierunku nad- komputer, aby ocenić ich wiarygodność. Na prze-
garstków i kostek, a pacjent powinien się znajdo- twarzaniu danych przez komputer nie można w peł-
ni polegać, ponieważ oprogramowanie nie eliminu-
wać w pozycji leża�cej na plecach. Różnice można
je wszystkich zakłóceń, a dostępne algorytmy nie
zminimalizować, umieszczaja�c elektrody ramie-
odpowiadaja� potrzebom.
niowe jak najbliżej barków, a te z kończyn dolnych
poniżej pępka oraz rejestruja�c spoczynkowy EKG
w pozycji leża�cej (rys. 1). Wszelkie zmiany ułoże-
Aparatura i protokoły
nia elektrod należy odnotować na rysunku.
(...) Bieżnia ruchoma oraz cykloergometr rowe-
rowy to obecnie najczęściej stosowane urza�dzenia
Względna czułość odprowadzeń
służa�ce do wykonywania dynamicznych prób wy-
Boczne odprowadzenia przedsercowe (V4 V6) po- siłkowych.
zwalaja� na wykrycie 90% wszystkich przypadków
obniżenia odcinka ST, obserwowanych w układach
Rower
wieloodprowadzeniowych. Uniesienie odcinka ST
(w obszarach bez załamka Q) jest rzadka�, ale waż- Rowery z hamulcami elektrycznymi zmieniaja�
na� zmiana�, spowodowana� przez pełnościenne nie- opór stawiany obracaja�cym się pedałom (ergome-
Zasady wykonywania prób wysiłkowych 23
try niezależne od szybkości), umożliwiaja�c lepsza� i stopnia nachylenia, oraz musi być dokładnie
kontrolę obcia�żenia, co jest istotne, gdyż często pa- wykalibrowana.
cjenci, którzy sa� zmęczeni lub nie potrafia� współ-
pracować w trakcie badania, zmniejszaja� szybkość
�" Protokoły
pedałowania. Największe wartości VO2 i częstotli-
wości rytmu serca uzyskuje się przy prędkości pe-
Protokoły klinicznych prób wysiłkowych obej-
dałowania wynosza�cej 50 80 obrotów na minutę.
muja� wstępna� rozgrzewkę (małe obcia�żenie), zwięk-
Rowery sa� wyskalowane w kilopondach (kp) lub
szaja�cy się, nieprzerwany wysiłek, z rosna�cym ob-
w watach (W); 1 W równa się około 6 kilopondome-
cia�żeniem i odpowiednim przedziałem czasu jego
trom na minutę (kpm/min). Ponieważ wysiłek na
trwania na każdym etapie oraz okres odpoczynku
cykloergometrze rowerowym nie ma zwia�zku
po wysiłku. W przypadku cykloergometru rowero-
z masa� ciała, kilopondy lub waty można przeliczać
wego pocza�tkowe obcia�żenie wynosi zwykle 10 lub
na zużycie tlenu w mililitrach na minutę. MET-y
25 W (150 kpm/min), i zwiększa się o 25 W co 2 lub
(MET równoważnik metaboliczny [metabolic
3 minuty, aż do osia�gnięcia końcowych celów bada-
equivalent] jest jednostka� spoczynkowego poboru
nia. Jeśli zamiast wysiłku na ergometrze wykonuje
tlenu [ok. 3,5 ml O2 na kilogram masy ciała na mi-
się próbę wysiłkowa� polegaja�ca� na pracy kończyn
�"
nutę]) uzyskuje się, dziela�c VO2 (w ml/min) przez ilo- górnych, można wykorzystać podobny protokół, po-
czyn masy ciała (w kg) x 3,5. Liczbę 3,5 przyjmuje
za tym że obcia�żenie pocza�tkowe jest mniejsze, po-
się jako wartość odpowiadaja�ca� zużyciu tlenu
dobnie jak kolejne wzrosty obcia�żenia. Najczęściej
w spoczynku i wyraża w mililitrach O2 na kilo-
stosuje się w takim badaniu zwiększanie obcia�że-
gram masy ciała na minutę. (...)
nia etapami trwaja�cymi po 2 minuty.
W porównaniu z bieżnia� ruchoma� cykloergo-
W użyciu jest kilka różnych protokołów próby
metr rowerowy jest zwykle tańszy, zajmuje mniej
na bieżni ruchomej (...). Do zalet protokołu Bruce a
miejsca i pracuje ciszej. Ruchy górnej połowy ciała
należy jego stosowanie w wielu opublikowanych
sa� zwykle ograniczone, dzięki czemu łatwiej jest
badaniach oraz przydatność 3-minutowych etapów
uzyskać pomiary ciśnienia tętniczego oraz reje-
dla zdobycia danych dotycza�cych submaksymalnego
strować EKG. Należy zwrócić uwagę, by nie dopu-
wysiłku. Wadami tego protokołu sa� duże przyrosty
ścić do izometrycznego lub oporowego wysiłku koń-
obcia�żenia pomiędzy poszczególnymi etapami, któ-
�"
czyn górnych podczas trzymania uchwytów.
re moga� zmniejszyć dokładność szacowania VO2max
Głównym ograniczeniem prób wysiłkowych na
oraz możliwość zarówno biegu, jak i chodu w czwar-
cykloergometrze rowerowym jest dyskomfort i zmę-
tym etapie próby, co prowadzi do różnych kosztów
czenie mięśni czworogłowych. Zmęczenie kończyn
tlenowych. Niektóre osoby sa� zmuszone przed-
dolnych u nieprzyzwyczajonego do jazdy na rowe-
wcześnie zakończyć wysiłek z powodu dolegliwości
rze pacjenta może go skłonić do zakończenia próby
ze strony układu mięśniowo-szkieletowego lub nie-
przed osia�gnięciem prawdziwego maksymalnego
możności sprostania dużym przyrostom obcia�że-
�" �"
zużycia tlenu (VO2max ). Dlatego VO2max u osób nie-
nia. U osób z ograniczona� wydolnościa� wysiłkowa�
przyzwyczajonych do jazdy na rowerze jest o 10
można pocza�tkowo stosować etap zerowy lub po-
15% mniejsze w czasie próby na cykloergometrze
łówkowy (1 km/h przy stopniach nachylenia 0%
niż na bieżni ruchomej.
i 5%). Optymalny protokół dla każdej próby powi-
nien trwać 6 12 minut i być dostosowany do możli-
wości pacjenta.
Bieżnia ruchoma
Protokoły nachylenia zaczynaja� się od stosun-
Bieżnia powinna być wyposażona w poręcze kowo małego przesuwu bieżni, który stopniowo na-
z przodu i(lub) z boków, ułatwiaja�ce badanemu rasta do momentu, aż pacjent idzie dużymi kroka-
utrzymanie równowagi. Należy jednak przestrze- mi. Ka�t nachylenia zwiększa się stopniowo w sta-
gać przed silnym trzymaniem się poręczy z przodu łych odstępach czasu (tzn. 10 60 s), poczynaja�c od
lub z boków, ponieważ ta czynność podtrzymuje stopnia 0, ze wzrostem obcia�żenia obliczonym we-
masę ciała i przez to zmniejsza obcia�żenie na każ- dług szacunkowej wydolności wysiłkowej pacjenta,
dym z etapów. Gdy pacjenci przyzwyczaja� się do tak by próba zakończyła się w cia�gu 6 12 minut.
chodzenia po bieżni, pomocne może się okazać zdję- W tym typie protokołu obcia�żenie rośnie w sposób
cie ra�k z poręczy, zaciśnięcie ich w pięść i położenie cia�gły i nie osia�ga się etapu stałego obcia�żenia.
po jednym palcu obu ra�k na poręczach dla utrzy- Ograniczeniem protokołów nachylenia jest konie-
mania równowagi. Bieżnia powinna mieć możli- czność określania wydolności czynnościowej na
wość zmiany zarówno prędkości przesuwu, jak podstawie skali aktywności i odpowiedniego dosto-
24 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
sowania nachylenia bieżni. Niedocenienie lub prze-
Tabela 2. Powikłania próby wysiłkowej
cenienie wydolności wysiłkowej powoduje niekie-
ze strony serca
dy, że próba staje się testem wytrzymałościowym
lub musi zostać przedwcześnie zakończona. Proto-
bradyarytmie
koły prób wysiłkowych powinny być dobierane
tachyarytmie
indywidualnie dla każdego pacjenta. Dziewię-
ostre zespoły wieńcowe
ciominutowy protokół nachylenia o małych stop-
niach wzrostu ma wiele zalet, między innymi do-
niewydolność serca
kładniej oszacowuje wartości MET.
hipotonia, omdlenie i wstrząs
Próba polegaja�ca na 6-minutowym spacerze
zgon
jest dobrym testem czynnościowym, który można
zastosować do oceny wydolności wysiłkowej u cho-
pozasercowe
rych ze znacznym upośledzeniem czynności lewej
uraz układu mięśniowo-szkieletowego
komory lub z choroba� zarostowa� tętnic obwodo-
wych, jeśli nie sa� oni w stanie wykonać próby na
uszkodzenie tkanek miękkich
cykloergometrze rowerowym ani na bieżni rucho-
inne
mej. Chorym poleca się spacer wzdłuż korytarza
duże zmęczenie (złe samopoczucie), niekiedy
długości około 30 m swoim własnym tempem, tak
utrzymujące się przez wiele dni; zawroty głowy;
aby przeszli jak najdłuższy dystans w cia�gu 6 mi-
zasłabnięcie; ból w różnych częściach ciała; opóznione
nut. Pod koniec tego 6-minutowego okresu reje-
poczucie choroby
struje się cały pokonany dystans oraz objawy od-
czuwane przez pacjenta. W tym protokole wyko-
rzystuje się obcia�żenie submaksymalne i dlatego
W tabeli 2. wymieniono 3 klasy powikłań będa�cych
�"
jego wynik słabo koreluje z VO2max. Monitorowania
skutkiem prób wysiłkowych.
EKG nie prowadzi się rutynowo, co ogranicza jego
Dobra ocena kliniczna odgrywa najważniejsza�
dokładność diagnostyczna�.
rolę w ustalaniu wskazań i przeciwwskazań do wy-
konania próby wysiłkowej. Choć bezwzględne
przeciwwskazania nie podlegaja� dyskusji, to w wy-
Nadzorowanie próby wysiłkowej i jej
branych przypadkach ze względnymi przeciw-
interpretacja
wskazaniami nawet submaksymalna próba wysił-
kowa może dostarczyć cennych informacji. W tabe-
Próby wysiłkowe powinien przeprowadzać jedy-
li 1. wymieniono bezwzględne i względne przeciw-
nie dobrze wyszkolony personel z wystarczaja�ca�
wskazania do wykonania próby wysiłkowej. Przy
znajomościa� fizjologii wysiłku. Tylko technicy, fi-
każdej procedurze, w której istnieje ryzyko wysta�-
zjolodzy, pielęgniarki i lekarze znaja�cy prawidłowe
pienia powikłań, lekarz powinien być pewny, że ba-
i nieprawidłowe reakcje w czasie wysiłku moga�
dany rozumie zagrożenia i korzyści wynikaja�ce
rozpoznać niepoża�dane skutki lub im zapobiec.
z badania, oraz uzyskać świadoma� pisemna� zgodę
Niezbędny jest łatwy dostęp do sprzętu, leków oraz
pacjenta na jej wykonanie.
personelu wyszkolonego w zakresie resuscytacji
Próba wysiłkowa powinna być wykonana pod
kra�żeniowo-oddechowej. (...)
nadzorem odpowiednio przeszkolonego lekarza.
Chociaż się uważa, że próba wysiłkowa jest bez-
Lekarz ten powinien odpowiadać za właściwe wy-
pieczna, to istnieja� doniesienia o zawałach serca
posażenie pracowni prób wysiłkowych oraz facho-
oraz zgonach. Liczne zestawienia potwierdzaja�, że
wość personelu zajmuja�cego się ich wykonywa-
u pacjentów z choroba� wieńcowa� na każde 10 000
niem. Stopień koniecznego podczas próby nadzoru
prób wysiłkowych można oczekiwać wysta�pienia
nad pacjentem może być uwarunkowany jego sta-
aż 10 zawałów serca, zgonów lub obu tych zdarzeń
nem klinicznym; określa go lekarz lub wyznaczony
ła�cznie. Ryzyko jest większe u chorych po przeby-
przez niego członek zespołu na podstawie danych
tym zawale serca oraz u poddanych diagnostyce
z wywiadu, krótkiego badania fizycznego oraz
z powodu złośliwych arytmii komorowych. Prze-
standardowego 12-odprowadzeniowego EKG wy-
gla�d podsumowuja�cy wyniki 8 badań poświęconych
konanego bezpośrednio przed próba�. Lekarz powi-
ocenie częstości występowania nagłej śmierci ser- nien dokonać interpretacji danych otrzymanych
cowej w trakcie próby wysiłkowej ujawnił wskaz- podczas próby oraz zaproponować dalsza� diagno-
niki od 0,0 (w 4 badaniach) do 5 na 100 000 badań. stykę lub leczenie. Osoba przeprowadzaja�ca próbę
Zasady wykonywania prób wysiłkowych 25
Tabela 3. Skala Borga do oszacowania Tabela 4. Czterostopniowa skala nasilenia dławicy
odczuwanego wysiłku piersiowej do oceny tolerancji wysiłku
w czasie próby*
Skala 20-
stopniowa Opis Stopień
6 początek bólu, niewielkiego, ale odczuwa- 1
nego jak zwykły dławicowy ból wysiłkowy
7 minimalny
lub dyskomfort wysiłkowy, który jest znany
pacjentowi
8
taki sam ból umiarkowanie silny i zdecydo- 2
9 bardzo lekki
wanie nieprzyjemny, lecz jeszcze tolerowany
przez chorego
10
silny ból dławicowy, którego natężenie jest 3
11 dość lekki
tak duże, że chory życzy sobie przerwania
wysiłku
12
ból nie do zniesienia, najsilniejszy, jaki pa- 4
13 dość ciężki
cjent odczuwał
14
* Próbę wysiłkową ograniczoną objawami przerywa się przy
15 ciężki
stopniu 2., gdy poziom odczuwania bólu zbliża się do stopnia 3.
Dane w tabeli pochodzą z: Allred E.N., Bleecker E.R., Chaitman
16
B.R., et al.: Effects of carbon monoxide on myocardial ischemia.
Environ Health Perspect, 1991; 91: 89 132 oraz Allred E.N.,
17 bardzo ciężki
Bleecker E.R., Chaitman B.R., et al.: Short-term effects of carbon
monoxide exposure on the exercise performance of subjects with
18
coronary artery disease. N. Engl. J. Med., 1989; 321: 1426 1432.
19 maksymalny
20
nia w poszczególnych próbach oraz w wia�zaniu
Przedrukowano za zgodą z: Borg G.A.: Psychophysical bases of
stopnia zmęczenia w czasie próby ze zmęczeniem
perceived exertion. Med. Sci. Sports Exerc., 1982; 14: 377 381
odczuwanym podczas wykonywania codziennych
czynności. Ogólnie wynik >18 w skali Borga wska-
musi być przeszkolona w zakresie resuscytacji
zuje, że pacjent wykonał maksymalny wysiłek,
kra�żeniowo-oddechowej. Defibrylator i odpowied-
a wartości >15 16 świadcza�, że został przekroczo-
nie leki powinny być niezwłocznie dostępne.
ny próg anaerobowy.
W przypadku na pozór zdrowych młodych osób
(w wieku <40 lat) oraz osób ze stabilnymi zespołami
Skala bólu dławicowego
bólowymi w klatce piersiowej obowia�zek nadzoru
w czasie próby można powierzyć właściwie wy-
Znakomitym subiektywnym punktem końco-
szkolonej osobie niebęda�cej lekarzem (tzn. pielęg-
wym u chorych z rozpoznana� lub podejrzewana�
niarce lub technikowi). Lekarz musi być jednak nie-
choroba� wieńcowa� jest również nasilenie dyskom-
zwłocznie dostępny w czasie wykonywania wszyst-
fortu typu dławicy. Zalecana�4-stopniowa�skalę przed-
kich prób wysiłkowych.
stawiono w tabeli 4.
Odczuwanie wysiłku
Subiektywna ocena intensywności wysiłku od-
czuwanego przez pacjenta jest na ogół wiarygod- Wskazania do przerwania próby
nym wskaznikiem względnego zmęczenia. W klini-
wysiłkowej
cznej ocenie natężenia wysiłku bardziej użyteczna
Wskazania bezwzględne
od częstotliwości rytmu serca jest skala Borga od-
uniesienie odcinka ST (>1 mm) w odprowadze-
czuwania wysiłku (stopnie od 6 do 20; tab. 3). (...)
niach bez załamka Q (poza V1 lub aVR)
Choć istnieja� pewne różnice w bieża�cej ocenie zmę-
czenia przez ludzi, to wydaje się, że ocena ta w ko- spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o >10
lejnych próbach jest stała. W ten sposób skala Bor- mm Hg (utrzymuja�cy się stale poniżej wartości
ga może pomóc lekarzowi w ocenie stopnia zmęcze- wyjściowej) pomimo wzrostu obcia�żenia, jeżeli
26 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
towarzysza� mu jakiekolwiek inne objawy niedo- w trakcie wysiłku lub w cia�gu 5 6 minut po jego
krwienia zakończeniu. Nierzadko nieprawidłowości EKG
umiarkowany lub silny ból dławicowy (stopień stwierdza się dopiero w okresie powysiłkowym.
3 4; p. tab. 4) Upośledzenie czynności mechanicznej i zaburzenia
objawy ze strony ośrodkowego układu nerwo- elektrofizjologiczne w niedokrwionej komorze moga�
wego (np. ataksja, zawroty głowy, stan przed- się utrzymywać przez minuty lub godziny po wysił-
omdleniowy) ku. W okresie powysiłkowym należy nadal monito-
objawy upośledzonej perfuzji (sinica lub bla- rować ciśnienie krwi, ponieważ moga� wysta�pić nie-
dość) prawidłowe reakcje, a zwłaszcza hipotonia.
trwały częstoskurcz komorowy
trudności techniczne w monitorowaniu EKG
lub skurczowego ciśnienia tętniczego
prośba pacjenta o zakończenie próby
Interpretacja
Wskazania względne
zmiany ST lub QRS takie jak znaczne przemie-
szczenie odcinka ST (poziome lub skośne w dół
Odpowiedzi kliniczne
>2 mm) lub znaczna zmiana osi elektrycznej
serca
Objawy podmiotowe
spadek ciśnienia skurczowego >10 mm Hg (utrzy-
muja�cy się stale poniżej wartości wyjściowej)
Typowe objawy dławicy wywołane przez próbę
pomimo wzrostu obcia�żenia, przy braku innych
wysiłkowa�przemawiaja�za istnieniem choroby wień-
objawów niedokrwienia
cowej, zwłaszcza gdy towarzyszy im obniżenie odcin-
narastaja�cy ból w klatce piersiowej
ka ST. Ważne jest, by uzyskać od chorego dokładny
zmęczenie, duszność, świsty nad płucami, kur-
opis dyskomfortu, pozwalaja�cy ustalić, czy ma on
cze mięśni kończyn dolnych lub chromanie
charakter dławicowy, czy też raczej jest to niezwia�-
przestankowe
zany z niedokrwieniem ból w klatce piersiowej.
zaburzenia rytmu inne niż trwały częstoskurcz
komorowy, w tym pobudzenia ektopowe wie-
loogniskowe, serie złożone z trzech pobudzeń
Stan ogólny pacjenta
komorowych, częstoskurcz nadkomorowy, blok
Ogólny wygla�d pacjenta jest pomocny w ocenie
serca lub bradyarytmie
klinicznej. Obniżenie temperatury skóry, zimny
ogólny stan chorego (p. niżej)
pot oraz sinica obwodowa w trakcie wysiłku moga�
nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego (ciśnie-
wskazywać na upośledzona� perfuzję tkanek w wy-
nie skurczowe >250 mm Hg i[lub] ciśnienie roz-
niku niewystarczaja�cej pojemności minutowej serca
kurczowe >115 mm Hg)
z wtórnym skurczem naczyń. Osób takich nie należy
wysta�pienie bloku odnogi pęczka Hisa, którego nie
zachęcać do wykonywania większych wysiłków.
można odróżnić od częstoskurczu komorowego
Okres powysiłkowy Badanie przedmiotowe
Niektóre nieprawidłowe reakcje ujawniaja� się Osłuchiwanie serca bezpośrednio po wysiłku
tylko w okresie odpoczynku po wysiłku. Aby za- może dostarczyć informacji o spowodowanej niedo-
pewnić maksymalna� czułość próby wysiłkowej, pa- krwieniem dysfunkcji lewej komory. Jej skutkiem
cjent po zakończeniu wysiłku powinien przyja�ć po- bywa rytm cwałowy lub nieprawidłowe tętnienie
zycję leża�ca�, jednak ze względu na jego wygodę czę- w okolicy przedsercowej. Nowo powstały szmer
sto preferuje się pozycję siedza�ca�. Spokojne space- niedomykalności mitralnej sugeruje dysfunkcję
rowanie po próbie może opóznić lub wyeliminować mięśnia brodawkowatego, co może być zwia�zane
wysta�pienie obniżenia odcinka ST; u niektórych z przejściowym niedokrwieniem mięśnia sercowe-
osób może być jednak wskazane. Monitorowanie go. Zaleca się, aby po zakończeniu próby wysiłko-
należy prowadzić przez 6 8 minut po zakończeniu wej badani się kładli, a ci, u których wysta�piła du-
wysiłku lub do czasu powrotu ciśnienia tętniczego, szność typu orthopno� siedzieli. Ponadto silny ból
częstotliwości rytmu serca i odcinka ST do stanu dławicowy lub grozne zaburzenia rytmu występu-
zbliżonego do wyjściowego. U około 85% badanych ja�ce po wysiłku moga� się zmniejszyć, jeśli pozwoli
z nieprawidłowymi reakcjami ujawniaja� się one się badanemu usia�ść, ponieważ dzięki obniżeniu
Zasady wykonywania prób wysiłkowych 27
28 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
napięcia ścian lewej komory może się zmniejszyć dza się w fazie odpoczynku po próbie wyższe ciś-
niedokrwienie. nienie skurczowe, przekraczaja�ce wartości obser-
wowane na szczycie wysiłku. W większości badań
spadek ciśnienia wywołany wysiłkiem, w poła�cze-
Wydolność wysiłkowa
niu z innymi wskaznikami niedokrwienia, jest zwia-
stunem złego rokowania, z wartościa� predykcji do-
Na maksymalna�wydolność wysiłkowa�osób zdro-
datniej choroby pnia lewej tętnicy wieńcowej lub
wych wpływa stopień ich zaznajomienia z urza�dze-
choroby trójnaczyniowej wynosza�ca� 50%. Hipoto-
niem do próby wysiłkowej, poziom wytrenowania
nia wywołana wysiłkiem wia�że się również z powi-
oraz warunki otoczenia w czasie wykonywania
kłaniami sercowymi w trakcie próby wysiłkowej (np.
próby. W szacowaniu wydolności wysiłkowej mier-
ciężkimi zaburzeniami rytmu), wydaje się mniej-
nikiem powinna być wartość wykonanej pracy wy-
sza po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńco-
rażona w MET-ach (lub osia�gnięty etap), a nie licz-
wych (coronary artery bypass graft CABG) i zda-
ba minut wysiłku. Aby wykryć u chorego istotna�
rza się u osób z choroba� wieńcowa�, zastawkowa�
zmianę wydolności wysiłkowej w okresie między
wada� serca lub kardiomiopatia�. Niekiedy do hipo-
kolejnymi próbami, niezbędna jest szczegółowa
tonii wywołanej wysiłkiem dochodzi u osób bez kli-
analiza protokołu używanego w obu próbach, sto-
nicznie istotnej choroby serca, ale odwodnionych,
sowanych leków nasercowych, ciśnienia krwi oraz
przyjmuja�cych leki hipotensyjne lub wykonuja�cych
innych czynników, które mogłyby wpłyna�ć na wy-
długotrwały i intensywny wysiłek fizyczny.
nik badania. Należy rozważyć każdy z tych czynni-
ków, zanim zmiany wydolności czynnościowej przy-
pisze się postępowi choroby wieńcowej lub pogor- Częstotliwość rytmu serca podczas wysiłku
szeniu czynności lewej komory.
Stosunkowo szybka czynność serca podczas wy-
Prawidłowa wydolność wysiłkowa nie wyklucza
siłku submaksymalnego lub w fazie odpoczynku
ciężkiego upośledzenia czynności skurczowej lewej
może być zwia�zana ze złym stanem ogólnym, dłu-
komory. Przyjmuje się, że do mechanizmów wyjaś-
gim leżeniem w łóżku, niedokrwistościa�, zaburze-
niaja�cych przyczynę prawidłowej wydolności wysił-
niami metabolicznymi czy też innymi stanami
kowej w takich przypadkach należa�: zwiększony
zmniejszaja�cymi objętość łożyska naczyniowego
wychwyt tlenu przez tkanki, zachowanie niezmie-
lub opór obwodowy. Zjawisko to występuje stosun-
nionej objętości wyrzutowej i rezerwy chronotropo-
kowo często wkrótce po zawale serca lub CABG.
wej, tolerowanie podwyższonego ciśnienia zaklino-
Stosunkowo wolna czynność serca podczas wysiłku
wania w tętnicach płucnych bez duszności, roz-
submaksymalnego może być spowodowana trenin-
strzeń komór oraz zwiększone stężenie noradrenali-
giem fizycznym, zwiększona� objętościa� wyrzutowa�
ny w osoczu w czasie spoczynku i podczas wysiłku.
lub lekami. Powszechne stosowanie �-blokerów,
Wielu chorych ze zmniejszona� frakcja� wyrzutowa�
które zwalniaja� czynność serca, utrudnia interpre-
w spoczynku może wykonać względnie normalne
tację reakcji częstotliwości rytmu na wysiłek. Wa-
wysiłki, niektórzy bez objawów niepoża�danych,
runki wpływaja�ce na czynność węzła zatokowego
podczas gdy inni skarża� się na większe zmęczenie
moga� osłabić odpowiedz na wysiłek. Niewydolność
przez pewien czas po próbie.
chronotropowa, oznaczaja�ca niezdolność do osia�g-
nięcia 85% należnej dla wieku maksymalnej czę-
Reakcje hemodynamiczne stotliwości rytmu serca lub niski wskaznik chrono-
tropowy (częstotliwość rytmu serca dostosowana
do wartości MET), wia�że się ze zwiększonym ryzy-
Ciśnienie krwi podczas wysiłku
kiem zgonu u chorych z rozpoznana� choroba� ukła-
du sercowo-naczyniowego.
Ciśnienie krwi zależy od pojemności minutowej
serca i oporu obwodowego. Podczas wysiłku może
dojść do niewystarczaja�cego wzrostu lub spadku
Reakcje u osób z prawidłowym EKG
ciśnienia skurczowego. Niedostateczny wzrost ciś-
spoczynkowym
nienia skurczowego (<20 30 mm Hg) lub jego spa-
dek może być skutkiem zawężenia drogi odpływu
do aorty, ciężkiego upośledzenia czynności lewej
Załamek P
komory, niedokrwienia mięśnia sercowego lub
przyjmowania niektórych leków (tzn. �-blokerów). Podczas wysiłku amplituda załamka P zwięk-
U niektórych chorych na chorobę wieńcowa� stwier- sza się znacznie w odprowadzeniach znad ściany
Zasady wykonywania prób wysiłkowych 29
30 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
dolnej serca. Nie powinno być istotnych zmian cza- na�ć, a w pierwszej minucie odpoczynku wraca do
su trwania załamka P. wartości spoczynkowych w odprowadzeniach znad
ściany bocznej serca.
Odcinek PR
Załamek U
Podczas wysiłku odcinek PR skraca się i obniża
Podczas wysiłku nie stwierdza się istotnych
skośnie w dół w odprowadzeniach znad ściany dol-
nej serca. To skośne obniżenie przypisuje się repo- zmian załamka U, aczkolwiek przy częstotliwości
laryzacji przedsionków (załamek Ta) i może powo- rytmu komór >130/min może on być trudny do
zidentyfikowania z powodu bliskiego sa�siedztwa
dować fałszywie dodatnie obniżenie odcinka ST
załamków T i P przy przyśpieszonej czynności ser-
w odprowadzeniach znad ściany dolnej.
ca w czasie wysiłku.
Zespół QRS
Reakcje nieprawidłowe
Załamek Q zmienia się nieznacznie w porówna-
niu z zapisem spoczynkowym, aczkolwiek w trak-
Zmiany odcinka ST
cie maksymalnego wysiłku staje się on nieco bar-
dziej ujemny. Podczas maksymalnego wysiłku
Położenie odcinka ST mierzy się względem ła�-
stwierdza się również niewielkie zmiany mediany
cza P-Q, ponieważ odcinek U-P może być w czasie
amplitudy załamka R. Nagłe zmniejszenie ampli-
wysiłku trudny do oceny. Najlepiej, gdy uda się
tudy załamka R obserwuje się w odprowadzeniach
znalezć 3 kolejne ewolucje w jednym odprowadze-
znad ściany bocznej (V5) podczas maksymalnego
niu ze stabilna� linia� podstawna� i wtedy określić
wysiłku oraz w cia�gu pierwszej minuty po jego za-
średnie przemieszczenie. Trzy najważniejsze pun-
kończeniu. W odprowadzeniach bocznym i piono-
kty pomiarowe, które należy zidentyfikować, to ła�-
wym (V5 i aVF) załamek S się pogłębia (staje się
cze P-Q (linia izoelektryczna), punkt J (czyli koniec
bardziej ujemny), wykazuja�c większe zmiany w cza-
QRS, pocza�tek odcinka ST) oraz punkt w odstępie
sie maksymalnego wysiłku, a następnie w fazie od-
60 lub 80 ms za punktem J. Przy czynności komór
poczynku stopniowo wraca do wartości spoczynko-
>130/min stopień przemieszczenia odcinka ST
wej. Gdy amplituda załamka R maleje, załamek S
przebiegaja�cego skośnie do góry najlepiej oceniać
staje się głębszy.
w odstępie 60 ms za punktem J. Gdy punkt J jest
wyjściowo obniżony względem ła�cza P-Q, wielkość
wywołanego wysiłkiem przemieszczenia mierzy się
Obniżenie punktu łączącego J
jako różnicę od punktu J. Jeżeli punkt J jest w spo-
Punkt ła�cza�cy J (między końcem QRS i pocza�t- czynku uniesiony (zespół wczesnej repolaryzacji)
kiem ST) obniża się w odprowadzeniach bocznych
i obniża się stopniowo w czasie wysiłku, wielkość
aż do najniższego poziomu w trakcie maksymalne-
przemieszczenia odcinka ST wyznacza się w sto-
go wysiłku, a następnie stopniowo powraca do po-
sunku do ła�cza P-Q, a nie w stosunku do uniesio-
łożenia wyjściowego podczas odpoczynku. Obniże-
nego w spoczynku punktu J. Na skutek wywołane-
nie punktu J jest częstsze u osób starszych. U osób
go wysiłkiem niedokrwienia mięśnia sercowego
ze spoczynkowym uniesieniem punktu J (wczesna
może dojść do wysta�pienia jednej z 3 następuja�-
repolaryzacja) punkt ten może się przesuna�ć na li-
cych zmian w zakresie odcinka ST w EKG z powie-
nię izoelektryczna� w czasie wysiłku, co jest nor-
rzchni ciała: obniżenia, uniesienia lub normalizacji
malnym zjawiskiem. Prawidłowa� reakcja� wektora
(rys. 2).
odcinka ST w odpowiedzi zarówno na tachykardię,
jak i wysiłek jest jego przesunięcie w prawo i do
Obniżenie odcinka ST
góry.
Obniżenie odcinka ST jest najczęstszym obja-
wem niedokrwienia mięśnia sercowego wywołane-
Załamek T
go wysiłkiem. Obniżenie odcinka ST odzwierciedla
We wczesnym okresie wysiłku ma miejsce stop- gradienty elektryczne, których zródłem sa� obszary
niowe zmniejszanie się amplitudy załamka T we niedokrwionego mięśnia sercowego, rozległość
wszystkich odprowadzeniach. Podczas maksymal- strefy niedokrwienia, istnieja�ce uprzednio obszary
nego wysiłku amplituda załamka T zaczyna ros- martwicy mięśnia sercowego oraz położenie ele-
Zasady wykonywania prób wysiłkowych 31
32 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
Rys. 2. Ocena zmian odcinka ST
ktrod rejestruja�cych (rys. 2). Standardowym kryte- silenia choroby wieńcowej to stopień obniżenia od-
rium tej nieprawidłowej reakcji jest poziome lub cinka ST, czas wysta�pienia tej zmiany oraz liczba
skośne w dół obniżenie odcinka ST e"0,10 mV odprowadzeń, w których ona występuje.
(1 mm) przez 80 ms. Jednak, jak przedstawiono na Nasilenie choroby wieńcowej wia�że się również
rysunku 2., bierze się pod uwagę również inne kry- z czasem wysta�pienia niedokrwiennego przemiesz-
teria. Obniżenie odcinka ST skośne w dół jest czenia odcinka ST. Im mniejsze sa� obcia�żenie
zmiana� bardziej swoista� niż jego obniżenie pozio- i podwójny iloczyn (iloczyn częstotliwości rytmu
me lub skośne do góry. W przypadku istnienia zna- serca i skurczowego ciśnienia tętniczego przyp.
cznych wyjściowych nieprawidłowości, wywołane red.) w momencie pojawienia się obniżenia odcinka
wysiłkiem obniżenie odcinka ST jest mniej swoiste ST, tym gorsze jest rokowanie i większe prawdopo-
dla niedokrwienia mięśnia sercowego. Inne czynni- dobieństwo istnienia choroby wielonaczyniowej.
ki pomocne w określaniu prawdopodobieństwa i na- Czas trwania obniżenia odcinka ST w fazie odpo-
Zasady wykonywania prób wysiłkowych 33
czynku również jest zwia�zany z nasileniem choro- wysiłku występuje uniesienie odcinka ST. U cho-
by wieńcowej. rych z uniesieniem odcinka ST częściej występuja�
komorowe zaburzenia rytmu podczas próby wysił-
kowej.
Uniesienie odcinka ST
Wywołane wysiłkiem uniesienie odcinka ST
Normalizacja odcinka ST lub brak zmian
może wysta�pić w obszarze zawału, gdzie jest obec-
ny załamek Q, lub w innym miejscu. Pojawienie się
Innym objawem niedokrwienia może być nor-
uniesienia punktu J >0,10 mV, które utrzymuje się malizacja lub brak zmian odcinka ST, zwia�zane
przez 60 ms od punktu J w 3 kolejnych ewolucjach z efektem znoszenia się zmian, lecz nie sa� to obja-
przy stabilnej linii izoelektrycznej, uważa się za re- wy swoiste. Nieprawidłowości w EKG spoczynko-
akcję nieprawidłowa�. wym, w tym odwrócenie załamka T i obniżenie od-
cinka ST, ulegaja� niekiedy normalizacji podczas
napadów dławicy piersiowej oraz w czasie wysiłku
Uniesienie odcinka ST u chorych po zawale
u niektórych osób z choroba� niedokrwienna� serca,
serca z załamkiem Q
lecz takie zmiany można także zaobserwować
u osób z przetrwałymi cechami młodzieńczymi
Przebyty zawał serca jest najczęstsza� przyczy-
w spoczynkowym EKG. Efekt znoszenia się zmian
na� uniesienia odcinka ST w czasie wysiłku, co wy-
jest rzadki, lecz należy go brać pod uwagę jako
daje się zwia�zane z obecnościa� znacznej odcinko-
przyczynę normalizacji odcinka ST pod wpływem
wej hipokinezy lub akinezy ściany lewej komory.
wysiłku.
W próbach wykonywanych wcześnie po zawale
serca do wywołanego wysiłkiem uniesienia odcin-
ka ST w odprowadzeniach z załamkiem Q docho-
Wartość diagnostyczna zmian załamka R
dzi u około 30% osób z zawałem ściany przedniej
i u 15% osób z zawałem ściany dolnej. Zmiany te Dokonano wielu oszacowań wskazuja�cych na
różnorodność zmian amplitudy załamka R zacho-
moga� prowadzić do lustrzanego obniżenia odcinka
ST, które symuluje niedokrwienie mięśnia serco- dza�cych w czasie wysiłku u zdrowych osób. Jednak
przeciętna� odpowiedzia� u zdrowych ludzi jest
wego w innych odprowadzeniach. Jednak występo-
wzrost amplitudy załamka R podczas wysiłku sub-
wanie zarówno uniesienia, jak i obniżenia odcinka
maksymalnego, a następnie jej spadek przy wysił-
ST w trakcie jednej próby wysiłkowej może wska-
ku maksymalnym. Zmiany amplitudy załamka R
zywać na obecność wielonaczyniowej choroby
wywołane wysiłkiem nie poprawiaja� trafności
wieńcowej. Techniki obrazowania mięśnia serco-
diagnostycznej, mimo stosowania kilku układów
wego pomagaja� odróżnić równoczesna� obecność no-
odprowadzeń, wyodrębniania podgrup klinicznych
wej strefy niedokrwienia serca od zmian będa�cych
i stosowania różnych kryteriów rozpoznawania
lustrzanym odbiciem uniesienia odcinka ST w od-
nieprawidłowych reakcji.
prowadzeniach z załamkiem Q.
Zmiany załamka T
Uniesienie odcinka ST u osób bez zawału
serca w wywiadzie
Na kształt załamka T wpływaja�: pozycja ciała,
oddychanie, hiperwentylacja, leczenie farmako-
U osób, które nie przebyły zawału serca (nie
logiczne oraz niedokrwienie lub martwica mięśnia
maja� załamka Q w EKG spoczynkowym), uniesie-
sercowego. W populacjach chorych z niewielkim
nie odcinka ST w czasie wysiłku często wskazuje
rozpowszechnieniem choroby wieńcowej normali-
lokalizację ciężkiego przemijaja�cego niedokrwie-
zacja odwróconego załamka T w czasie wysiłku nie
nia, spowodowanego istotnym zwężeniem lub
ma znaczenia diagnostycznego.
skurczem proksymalnego odcinka tętnicy wieńco-
wej. U chorych z czynna� dławica� piersiowa� typu
Prinzmetala (>2 samoistne incydenty na tydzień),
Zmiany załamka U
uniesienie odcinka ST wywołane wysiłkiem, a spo-
wodowane przez skurcz tętnicy wieńcowej stwier-
Odwrócenie załamka U wia�że się z przerostem
dzano w około 30% przypadków. Odwracalne upo- lewej komory, choroba� wieńcowa� oraz niedomykal-
śledzenie perfuzji w badaniu z użyciem talu 201 nościa� zastawki aortalnej i mitralnej. Tym stanom
zwykle odpowiada obszarowi, w którym w trakcie towarzyszy nieprawidłowe rozszerzanie się lewej
34 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
komory. Odwrócenie załamka U pod wpływem wy- krwienia mięśnia sercowego oraz wielkości zagro-
siłku u osób z prawidłowym spoczynkowym EKG żonego obszaru. Wysiłkowe lub farmakologiczne
wskazuje na niedokrwienie mięśnia sercowego próby obcia�żeniowe z użyciem badań obrazowych
i zwężenie gałęzi międzykomorowej przedniej le- charakteryzuja� się większa� trafnościa� diagnostycz-
wej tętnicy wieńcowej.
na� niż sama wysiłkowa próba EKG i sa� one szcze-
gólnie pomocne, gdy wyniki EKG wysiłkowego sa�
dwuznaczne lub wa�tpliwe. Szczegóły dotycza�ce wy-
ST/częstotliwość rytmu wskaznik
konywania prób obcia�żeniowych z użyciem badań
i nachylenie
obrazowych można znalezć w Wytycznych ACC/
Korekcja obniżenia odcinka ST względem czę-
AHA dotycza�cych klinicznego zastosowania echo-
stotliwości rytmu serca wydaje się zwiększać czu-
kardiografii (p. Med. Prakt. 6/97, s. 11 38 przyp.
łość próby wysiłkowej, zwłaszcza w odniesieniu do
red.) oraz Wytycznych ACC/AHA dotycza�cych kli-
przewidywania wielonaczyniowej choroby wieńco-
nicznego zastosowania badań izotopowych w kar-
wej, jednak zdania na ten temat nie sa� zgodne. Ob-
diologii (p. Med. Prakt. 12/95, s. 75 83 przyp.
liczenie nachylenia stosunku maksymalnego prze-
red.).
mieszczenia ST do częstotliwości rytmu, wyrażo-
nego w miliwoltach na liczbę uderzeń na minutę,
polega na analizie regresji liniowej wia�ża�cej zmie- Echokardiografia wysiłkowa
rzona� sumę obniżenia odcinków ST w poszczegól-
Obrazy echokardiograficzne w spoczynku po-
nych odprowadzeniach z częstotliwościa� rytmu
równuje się z wykonanymi podczas jazdy chorego
serca na końcu każdego z etapów próby wysiłko-
na stacjonarnym rowerze lub bezpośrednio po wy-
wej, poczynaja�c od ostatniego. Nachylenie ST/czę-
siłku na bieżni ruchomej. Obrazy trzeba uzyskać
stotliwość rytmu wynosza�ce >2,4 mV/liczba ude-
w cia�gu 1 2 minut (najlepiej <1 min) od zakończe-
rzeń/min jest nieprawidłowe, a wartość >6 mV/ li-
nia wysiłku, ponieważ zaburzenia ruchu ścian za-
czba uderzeń/min wskazuje na trójnaczyniowa� cho-
czynaja� ustępować po tym czasie. Obrazy uzyska-
robę wieńcowa�. W celu dokonania tego pomiaru
ne w spoczynku lub w trakcie obcia�żenia porównu-
konieczna jest modyfikacja protokołu próby wysił-
je się, umieszczaja�c je obok siebie w projektorze,
kowej w ten sposób, aby wzrost częstotliwości ryt-
z bramkowaniem (tzn. synchronizacja�) zespołami
mu był stopniowy, w przeciwieństwie do bardziej
QRS. Prawidłowo kurczliwość mięśnia sercowego
gwałtownych przyspieszeń rytmu między etapami,
ograniczaja�cych możliwość statystycznie wiary- w czasie wysiłku się zwiększa, podczas gdy niedo-
krwienie powoduje hipokinezę, akinezę lub dyski-
godnych pomiarów nachylenia ST/częstotliwość
rytmu. Pomiar ten nie jest dokładny we wczesnej nezę zajętych segmentów ściany. Wynik próby
fazie zawału. Jego modyfikacja� jest obliczanie uważa się za dodatni, gdy w czasie wysiłku zabu-
wskaznika odcinek ST/częstotliwość rytmu serca, rzenia ruchomości ścian pojawiaja� się w obszarze
który odzwierciedla średnie zmiany obniżenia od- uprzednio prawidłowym lub nasilaja� się w obrębie
cinków ST względem częstotliwości rytmu serca segmentu o już istnieja�cych zaburzeniach. Ogólna
w miarę przebiegu próby wysiłkowej. Wartości
czułość echokardiograficznej próby wysiłkowej
wskaznika ST/częstotliwość rytmu sa� mniejsze niż
w wykrywaniu choroby wieńcowej mieści się w gra-
wartości nachylenia ST/częstotliwość rytmu, a wska-
nicach 71 97%, przy czym większa� czułość stwier-
znik ST/częstotliwość rytmu wynosza�cy 1,6 uznaje
dza się w przypadku choroby wielonaczyniowej.
się za nieprawidłowy.
Swoistość waha się w przedziale od 64% do 100%.
Chorzy z prawidłowym echokardiogramem wysił-
kowym maja� małe ryzyko wysta�pienia incydentów
Próba obciążeniowa w połączeniu
sercowych w przyszłości, w tym zabiegów rewa-
z badaniami obrazowymi
skularyzacyjnych, zawału serca lub śmierci serco-
wej. Powikłania w czasie echokardiografii wysiłko-
Doła�czenie różnych technik obrazowania do
wej nie różnia� się od stwierdzanych w czasie ele-
próby wysiłkowej jest szczególnie przydatne, jeśli
w spoczynkowym EKG stwierdza się nieprawidło- ktrokardiograficznej próby wysiłkowej, ponieważ
wości (np. blok lewej odnogi pęczka Hisa lub obni- badanie echokardiograficzne samo w sobie nie jest
żenie ST >1 mm), które utrudniaja� właściwa� inter- obcia�żone żadnym znanym ryzykiem.
pretację EKG wysiłkowego. Obrazowanie dostar-
cza również informacji o lokalizacji obszaru niedo-
Zasady wykonywania prób wysiłkowych 37
38 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
znakowanego technetem 99m i talem 201 wynosi
Obrazowa próba wysiłkowa metodą
88% w obrazach dwuwymiarowych i 92% w obra-
scyntygraficzną
zowaniu metoda� SPECT.
Do prób wysiłkowych z obrazowaniem izotopo-
wym wykorzystuje się znaczniki ukazuja�ce perfu-
Farmakologiczne próby obciążeniowe
zję mięśnia sercowego, takie jak tal 201, sestamibi
lub pirofosforan znakowane technetem 99m, wstrzy-
Zamiast wysiłku można stosować środki far-
kiwane na 1 minutę przed zakończeniem wysił-
makologiczne, by zwiększyć pracę serca lub wywo-
ku. W przypadku talu 201 obrazy uzyskuje się po
łać rozszerzenie naczyń w celu zwiększenia prze-
15 minutach, a używaja�c sestamibi znakowane te-
pływu krwi przez mięsień sercowy. Chorzy, którzy
chnetem 99m w cia�gu 15 60 minut. Zwia�zki zna-
nie sa� w stanie wykonać próby wysiłkowej z takich
kowane technetem można stosować w protokole
przyczyn, jak słaba wydolność fizyczna, choroba
zakładaja�cym najpierw badanie spoczynkowe,
naczyń obwodowych, upośledzenie sprawności z po-
a następnie po obcia�żeniu, jak i w protokole o od-
wodów ortopedycznych, choroby neurologiczne oraz
wrotnej kolejności. Sestamibi znakowane techne-
inne współistnieja�ce zaburzenia, często odnosza�
tem 99m ma kilka zalet w porównaniu z talem.
korzyści z farmakologicznych prób obcia�żeniowych
Okres półtrwania sestamibi wynosi 6 godzin (talu
poła�czonych z badaniem obrazowym. Wskazania
73 godziny), a poza tym zwia�zek ten ma większa�
do tych prób obejmuja� ustalenie rozpoznania cho-
energię fotonów. Jego krótszy okres półtrwania po-
roby wieńcowej, ocenę żywotności mięśnia serco-
zwala na wstrzyknięcie większej dawki izotopu, co
wego przed zabiegiem rewaskularyzacyjnym, określe-
prowadzi do poprawy jakości obrazu dzięki więk-
nie rokowania po zawale serca lub w przewlekłej
szej rozdzielczości i mniejszemu osłabieniu. Inna�
dławicy piersiowej oraz ocenę ryzyka sercowego
wyja�tkowa� właściwościa� zwia�zków znakowanych
przed zabiegiem chirurgicznym niedotycza�cym serca.
technetem jest brak redystrybucji, sta�d obrazy
Leki adrenergiczne, takie jak dobutamina,
można uzyskać w cia�gu 4 godzin od wstrzyknięcia.
zwiększaja� kurczliwość mięśnia sercowego, czę-
Obrazy serca uzyskuje się zazwyczaj w postaci
stotliwość rytmu serca i ciśnienie tętnicze. Dobu-
przekrojów tomograficznych w 3 różnych osiach:
taminę podaje się dożylnie, pocza�tkowo w dawce
krótkiej, długiej pionowej i długiej poziomej. Po-
5 �g/kg/min, zwiększaja�c dawkę do 10 �g/kg/min,
zwala to na trójwymiarowa� wizualizację serca, tak
a gdy dawkę tę pacjent dobrze znosi, zwiększa się
że liczne segmenty mięśnia sercowego można ogla�-
ja� o 10 �g/kg/min co 3 minuty, aż do dawki maksy-
dać pojedynczo, bez efektu ich nakładania, który
malnej 40 50 �g/kg/min lub do osia�gnięcia punktu
występuje w projekcjach dwuwymiarowych. Zabu-
końcowego badania. Docelowa częstotliwość rytmu
rzenia perfuzji obecne podczas wysiłku, a niewy-
serca wynosi 85% maksymalnej wartości należnej
stępuja�ce w spoczynku, świadcza� o niedokrwieniu
dla wieku albo 70% w przypadku obcia�żenia sub-
mięśnia sercowego. Ubytki perfuzji obecne w cza-
maksymalnego. W celu obrazowania perfuzji mięś-
sie wysiłku i utrzymuja�ce się w spoczynku wska-
nia sercowego radioizotop wstrzykuje się przy ma-
zuja� na przebyty zawał serca.
ksymalnej dawce dobutaminy. Jej wlew kontynu-
Próba wysiłkowa z badaniem obrazowym przy
uje się następnie przez 1 minutę po wstrzyknięciu.
użyciu sestamibi znakowanego technetem 99m
Punktami końcowymi sa� nowe lub pogarszaja�ce się
wykazuje dokładność w wykrywaniu niedokrwie-
zaburzenia ruchomości ścian, właściwa reakcja
nia mięśnia sercowego podobna� do stwierdzanej
częstotliwości rytmu serca, nasilaja�ce się zaburze-
przy zastosowaniu talu 201. W przypadku projek-
nia rytmu, dławica piersiowa o umiarkowanym
cji dwuwymiarowych czułość i swoistość sestamibi
znakowanego technetem 99m wynosza� odpowie- nasileniu, poważne objawy uboczne oraz istotny
dnio 84% i 83%, w porównaniu z 83% i 88% dla ta- wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego. W przy-
padku gdy nie dochodzi do odpowiedniego wzrostu
lu; dla obrazów uzyskanych za pomoca� tomografii
częstotliwości rytmu lub osia�gnięcia innych pun-
komputerowej pojedynczego fotonu (single photon
któw końcowych podczas stosowania dobutaminy,
emission computerized tomography SPECT)
wskazniki te wyniosły dla sestamibi 90% i 93%, można podać dożylnie do 1 mg atropiny. Podczas
a dla talu 89% i 76%. Większa swoistość obrazowa- każdego z etapów monitoruje się EKG, częstotli-
nia perfuzji z użyciem technetu 99m jest zwia�zana wość rytmu serca oraz ciśnienie tętnicze. Obrazy
przede wszystkim z mniejszym osłabieniem przez echokardiograficzne bramkowane EKG uzyskane
tkanki miękkie i przeponę. Ogólna zgodność w wy- w trakcie próby wyświetlane sa� następnie na ekra-
krywaniu zaburzeń odcinkowych dla sestamibi nie o czterokrotnym formacie, umożliwiaja�cym ich
Zasady wykonywania prób wysiłkowych 39
jednoczesne porównywanie w fazie wyjściowej, po
Wartość diagnostyczna próby
małej dawce dobutaminy, po największej dawce do-
wysiłkowej
butaminy oraz w fazie powrotu do stanu wyjścio-
wego. Nowe lub nasilaja�ce się zaburzenie ruchu
ścian oznacza dodatni wynik próby. Czułość echo-
Czułość i swoistość
kardiograficznej próby obcia�żeniowej z dobutami-
Czułość i swoistość określaja�, jak skutecznie
na� w rozpoznawaniu choroby wieńcowej mieści się
test oddziela osoby chore od zdrowych (tzn. jak do-
w przedziale 67 97% (śr. 80%), a swoistość
brze test rozpoznaje chorobę). Czułość to odsetek
w przedziale 65 100% (śr. 84%). Powikłania w cza-
osób chorych, u których wynik próby jest niepra-
sie wlewu dobutaminy obejmuja� nudności, ból gło-
widłowy. Zależy ona od nasilenia choroby, stopnia
wy, drżenia mięśniowe, niepokój, dławicę piersio-
intensywności wysiłku oraz stosowania leków
wa� i nietypowy ból w klatce piersiowej, arytmie
zapobiegaja�cych niedokrwieniu. Swoistość to odse-
przedsionkowe i komorowe oraz wzrost lub spadek
tek osób bez choroby, u których wynik próby jest
ciśnienia tętniczego.
prawidłowy; moga� na nia� wpływać leki, takie jak
Leki rozszerzaja�ce naczynia, takie jak adenozy-
digoksyna, cechy spoczynkowego EKG oraz prze-
na lub dipirydamol, również moga� służyć do oceny
rost lewej komory. Czułość i swoistość sa� odwrot-
perfuzji wieńcowej w czasie obrazowania z uży-
nie proporcjonalne; gdy czułość jest największa,
ciem izotopów lub, rzadziej, w trakcie echokardio-
swoistość jest najmniejsza i na odwrót. Wszystkie
grafii. Powoduja� one maksymalne rozszerzenie
testy maja� strefę odwrotnie proporcjonalnych war-
prawidłowych tętnic nasierdziowych. Wskutek
tości czułości i swoistości, która� można ustalić po-
autoregulacji tętnice ze zwężeniami wykorzystuja�
przez określenie dyskryminuja�cego lub diagnosty-
rezerwę wazodylatacyjna�, aby utrzymać przepływ
cznego punktu odcięcia.
krwi w spoczynku i moga� być wtedy nawet maksy-
Wybór wartości dyskryminuja�cej jest dodatko-
malnie rozszerzone; dlatego słabo reaguja� one na
wo utrudniony przez fakt, że dla niektórych reakcji
podanie leków rozszerzaja�cych naczynia. Radioizo-
na próbę wysiłkowa� nie ma ustalonych wartości
top wstrzykuje się przy maksymalnej dawce leku,
oddzielaja�cych osoby zdrowe od chorych. Kiedy już
a obrazy uzyskuje się 15 minut pózniej w przypad-
się wybierze wartość dyskryminuja�ca�, która wy-
ku talu 201 lub 1 godzinę pózniej, gdy znacznikiem
znacza czułość i swoistość testu, należy się zasta-
jest technet 99m. Do objawów niepoża�danych nale-
nowić nad charakterystyka� badanej populacji. Je-
ża�: uderzenia gora�ca, ból w klatce piersiowej, ból
żeli w populacji przeważaja� osoby z bardziej nasi-
głowy, nudności, duszność oraz blok przedsionko-
lona� choroba�, to test będzie miał większa� czułość.
wo-komorowy (AV), który można odwrócić za po-
Na przykład czułość próby wysiłkowej jest większa
moca� aminofiliny. W zwia�zku z krótkim okresem
u osób z choroba� trójnaczyniowa� niż u osób z cho-
półtrwania adenozyny skutki uboczne zwykle ustę-
roba� jednego naczynia. Próba może też mieć mniej-
puja� po przerwaniu wlewu. Leków rozszerzaja�cych
sza� swoistość, gdy wykonuje się ja� u osób z więk-
naczynia nie należy stosować u chorych z blokiem
szym prawdopodobieństwem uzyskania wyniku
AV II� lub III� (bez wszczepionego na stałe rozrusz-
fałszywie dodatniego. Czułość i swoistość wywoła-
nika serca) oraz u chorych na astmę oskrzelowa�
nego wysiłkiem obniżenia odcinka ST można okre-
lub ciężka� przewlekła� obturacyjna� chorobę płuc.
ślić, porównuja�c wynik próby wysiłkowej i badania
Na podkreślenie zasługuje to, że izotopowe obrazo-
koronarograficznego. Z badań tych wynika, że je-
we badanie perfuzji z podaniem leku rozszerza-
żeli za punkt odcięcia przyjmie się poziome lub
ja�cego naczynia ma przewagę nad obrazowaniem
skośne w dół obniżenie odcinka ST o 0,1 mV (1 mm),
perfuzji wysiłkowej w diagnostyce choroby wieńco-
to swoistość próby wysiłkowej w rozpoznawaniu
wej u chorych z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa
istotnej angiograficznie choroby wieńcowej wynosi
w EKG spoczynkowym, ponieważ u chorych z pra-
około 84%; oznacza to, że 84% spośród chorych bez
widłowymi tętnicami wieńcowymi i blokiem lewej
istotnych zmian w badaniu angiograficznym miało
odnogi pęczka Hisa moga� wysta�pić ubytki perfuzji
prawidłowy wynik próby wysiłkowej. W badaniach
przegrody.
tych średnia czułość próby wysiłkowej w rozpozna-
waniu istotnej angiograficznie choroby wieńcowej
wynosiła 66%, w zakresie od 40% w przypadku
choroby jednonaczyniowej do 90% w przypadku cho-
roby trójnaczyniowej.
40 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
ca� często świadczy o chorobie wieńcowej, podczas
Ryzyko względne i wartość predykcyjna
gdy blok taki występuja�cy przy częstotliwości ryt-
Ryzyko względne oraz wartość predykcyjna po-
mu e"125/min występuje częściej u osób z prawidło-
magaja� określić wartość diagnostyczna� testu (wy-
wymi tętnicami wieńcowymi. Obecność bloków
jaśnienie terminów p. s. 174). Na wartość predy-
śródkomorowych w spoczynku, ustępuja�cych pod-
kcyjna� ma wpływ częstość występowania choroby
czas wysiłku, jest rzadkościa�. Obserwowano osoby
w grupie (lub u danej osoby) poddawanej próbie.
z blokiem lewej odnogi, u których dochodziło do
Według teorii Bayesa prawdopodobieństwo choro-
normalizacji kształtu QRS w czasie wysiłku. Blok
by u danej osoby po wykonaniu testu jest iloczy-
prawej odnogi pęczka Hisa istnieja�cy przed próba�
nem prawdopodobieństwa występowania choroby
nie wpływa na interpretację próby wysiłkowej, po-
przed testem oraz prawdopodobieństwa, że wynik
za odprowadzeniami przedsercowymi z przedniej
testu jest prawdziwy. Na przykład stwierdzenie
ściany (V1, V2 i V3), w których wyjściowo często
w EKG wysiłkowym obniżenia odcinka ST u mło-
stwierdza się obniżenie odcinka ST.
dej, bezobjawowej osoby bez czynników ryzyka ser-
cowego jest najpewniej wynikiem fałszywie dodat-
Bloki śródkomorowe w czasie wysiłku
nim. Przeciwnie, wywołane wysiłkiem obniżenie
odcinka ST u osoby w podeszłym wieku, z typowy-
Oprócz bloku lewej lub prawej odnogi pęczka
mi objawami dławicy jest najprawdopodobniej wy-
Hisa wysiłek może również wywołać blok przedniej
nikiem prawdziwie dodatnim.
lub tylnej wia�zki lewej odnogi oraz blok dwuwia�z-
kowy (kombinację bloku prawej odnogi i przedniej
lub tylnej wia�zki lewej odnogi). Obecność takich
Kobiety
bloków jest przede wszystkim zjawiskiem zwia�za-
Wartość próby wysiłkowej u kobiet z pośrednim nym z częstotliwościa� rytmu serca, występuja�cym
prawdopodobieństwem choroby wieńcowej jest po- w czasie wysiłku, gdy rytm zatokowy ulegnie przy-
dobna jak u mężczyzn. Kobiety osia�gaja� zwykle spieszeniu poza pewna� graniczna� wartość. Bloki
umiarkowane prawdopodobieństwo choroby wień- śródkomorowe moga� być trudne do odróżnienia od
cowej, obliczone na podstawie wieku oraz objawów, częstoskurczu komorowego.
10 lat pózniej niż mężczyzni. (...) U kobiet z po-
twierdzona� choroba� wieńcowa� próba wysiłkowa do-
Zaburzenia przewodzenia
starcza informacji diagnostycznych i rokowni-
czych, zwłaszcza gdy stosuje się skalę punktowa�.
Przewodzenie AV
Skrócenie odstępu PR (aż do 0,10 lub 0,11 s)
Bloki przewodzenia wewnątrzsercowego
w czasie wysiłku w miarę przyspieszania się rytmu
zatokowego jest zjawiskiem prawidłowym, prawdo-
Bloki śródkomorowe
podobnie zwia�zanym ze wzmożonym napięciem
układu współczulnego i spadkiem napięcia nerwu
Bloki przewodzenia wewna�trzsercowego moga�
błędnego, co zwykle się zdarza u młodych, zdro-
istnieć przed wysiłkiem albo pojawić się czy też
wych osób.
usta�pić w trakcie jego trwania. Zależne od częstot-
liwości rytmu bloki śródkomorowe, które pojawiaja�
się w czasie wysiłku, często poprzedzaja� wysta�pie- Blok AV I�
nie utrwalonych bloków, rozwijaja�cych się pózniej
Blok AV I� pojawia się niekiedy pod koniec wy-
w spoczynku. Rozpoznanie niedokrwienia mięśnia
siłku lub podczas fazy odpoczynku. Leki lub stany,
sercowego na podstawie EKG wysiłkowego jest
które moga� wywołać wydłużenie czasu przewodze-
zwykle niemożliwe w obecności bloku lewej odnogi
nia AV (np. naparstnica, propranolol, werapamil,
pęczka Hisa. U zdrowych osób z blokiem lewej od-
zapalenie mięśnia sercowego) usposabiaja� do wy-
nogi w czasie wysiłku może dojść do znacznego ob-
dłużenia odstępu PR.
niżenia odcinka ST, które stwierdzano już w spo-
czynku. Nie ma różnicy w reakcji odcinka ST pod
wpływem wysiłku między osobami z niedokrwie-
Blok AV II�
niem i osobami bez niedokrwienia mięśnia serco-
wego. Blok lewej odnogi pojawiaja�cy się przy czę- Wysta�pienie bloku AV typu Wenckebacha (Mo-
stotliwości rytmu <125/min u osób z typowa� dławi- bitz I) w czasie wysiłku jest rzadkie. Kliniczne zna-
Zasady wykonywania prób wysiłkowych 41
42 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
czenie bloku AV typu Mobitz II wywołanego wysił- ST nie jest tak arytmogenne, jak niedokrwienie
kiem nie jest znane, ale się przypuszcza, że ten ro- z uniesieniem ST. Arytmie wywoływane wysiłkiem
dzaj bloku także może być zjawiskiem zwia�zanym sa� skutkiem zwiększonego napięcia układu współ-
z częstotliwościa� rytmu serca, które się pojawia, czulnego, wzrostu zapotrzebowania mięśnia serco-
gdy rytm zatokowy ulegnie przyśpieszeniu ponad wego na tlen lub poła�czenia obu tych czynników.
pewna� wartość graniczna�. Jednak może to od- Okres bezpośrednio po wysiłku jest szczególnie
zwierciedlać poważniejsza� chorobę układu przewo- niebezpieczny z powodu dużego stężenia katecho-
dza�cego, i jeśli blok AV II� wysta�pi w czasie próby
lamin, czemu towarzyszy uogólnione rozszerzenie
wysiłkowej, to należy ja� zakończyć.
naczyń. Rozszerzenie tętnic obwodowych wywoła-
ne wysiłkiem i spadek pojemności minutowej serca
spowodowany zmniejszonym powrotem żylnym
Całkowity blok AV
wskutek nagłego zakończenia pracy mięśni może
prowadzić do zmniejszenia perfuzji wieńcowej we
Nabyty całkowity blok AV w spoczynku stanowi
wczesnej fazie odpoczynku, podczas gdy rytm serca
względne przeciwwskazanie do wykonania próby
jest nadal szybki. Zwiększone napięcie współczul-
wysiłkowej. Badanie to można wykonywać u osób
ne w mięśniu sercowym może pobudzać ektopowa�
z wrodzonym całkowitym blokiem AV, jeżeli nie ma
aktywność bodzcotwórcza� włókien Purkinjego po-
innych współistnieja�cych poważnych wrodzonych
przez przyspieszenie 4. fazy potencjału czynnościo-
nieprawidłowości.
wego, co wyzwala spontaniczne wyładowania i pro-
wadzi do zwiększonego automatyzmu.
Zahamowanie zatokowe
Wysiłek może tłumić zaburzenia rytmu wystę-
puja�ce w spoczynku. Zjawisko to przypisuje się tłu-
U badanych rzadko pojawiaja� się długie okresy
mieniu powstawania pobudzeń ektopowych przez
zahamowania zatokowego bezpośrednio po wysił-
szybki rytm zatokowy, będa�cy skutkiem spadku
ku. Zahamowanie zatokowe występuje zwykle
napięcia nerwu błędnego i zwiększonej stymulacji
u osób z ciężka� choroba� niedokrwienna� serca.
współczulnej pod wpływem wysiłku. Tachykardia
zatokowa wywołana wysiłkiem może hamować au-
Zespoły preekscytacji tomatyzm ogniska ektopowego, ponieważ przega-
nia automatyzm włókien Purkinjego.
Wysiłek może wyzwolić, znieść lub nie mieć
Ektopowe pobudzenia komorowe sa� najczęst-
wpływu na nieprawidłowe przewodzenie AV u osób
szymi zaburzeniami rytmu w czasie wysiłku; rza-
z rozpoznanym zespołem Wolffa, Parkinsona
dziej stwierdza się nadkomorowe zaburzenia ryt-
i White a (WPW). Jeżeli wysiłek nie wpływa na ist-
mu oraz pobudzenia zsumowane. Częstość ich wy-
nieja�ce już nieprawidłowe przewodzenie AV, można
stępowania bezpośrednio zależy od wieku chorego
zaobserwować znamienne obniżenie odcinka ST
oraz nieprawidłowości w obrębie serca. Przed-
w czasie próby wysiłkowej. W razie istnienia ze-
wczesne pobudzenia komorowe najczęściej wystę-
społu WPW obniżenie odcinka ST może nie być
puja� u osób obcia�żonych nagłymi zgonami w rodzi-
spowodowane niedokrwieniem, lecz być objawem
nie oraz u osób z kardiomiopatia�, zastawkowa� wa-
fałszywie dodatnim (wa�tpliwym). Choć się uważa,
da� serca lub ciężkim niedokrwieniem mięśnia ser-
że wysiłek sprzyja pojawianiu się tachyarytmii
cowego.
w zespole WPW, to u osób z WPW obserwuje się je
Zatokowe zaburzenia rytmu z okresami brady-
rzadko zarówno w trakcie, jak i po wysiłku.
kardii zatokowej i przedsionkowym wędrowaniem
rozrusznika występuja� stosunkowo często na po-
cza�tku próby wysiłkowej oraz bezpośrednio po jej
Zaburzenia rytmu serca
zakończeniu. Przedsionkowe pobudzenia ektopowe
Wysiłek może wyzwalać zaburzenia rytmu ser- pojedyncze i gromadne moga� występować zarówno
w zdrowych, jak i w chorych sercach. Przejściowe
ca w różnych sytuacjach, w tym podczas leczenia
diuretykami lub glikozydami naparstnicy. Niedaw- migotanie i trzepotanie przedsionków wywołane
ne spożycie alkoholu lub kofeiny może nasilać za- wysiłkiem występuje u <1% osób poddanych próbie
burzenia rytmu. Ponieważ wysiłek zwiększa zapo- wysiłkowej. Arytmie moga� być wywoływane przez
trzebowanie mięśnia sercowego na tlen, niedo- wysiłek u osób zdrowych lub z choroba� reumatycz-
krwienie wywołane wysiłkiem w przypadku choro- na� serca, nadczynnościa� tarczycy, zespołem WPW
by wieńcowej może sprzyjać aktywności ektopowej. lub kardiomiopatia�. Napadowy częstoskurcz z ła�-
Wydaje się, że niedokrwienie z obniżeniem odcinka cza AV rzadko występuje podczas wysiłku. Nadko-
Zasady wykonywania prób wysiłkowych 43
morowe zaburzenia rytmu wywołane wysiłkiem serca oraz wia�że się z obecnościa� potwierdzonej an-
nie sa� zwykle zwia�zane z choroba� wieńcowa�, lecz giograficznie choroby wieńcowej.
częściej z podeszłym wiekiem, choroba� płuc, nie-
dawnym spożyciem alkoholu lub spożywaniem
Kardiomiopatie
nadmiernych ilości kofeiny.
Próbę wysiłkowa� wykonuje się u chorych z kar-
diomiopatią rozstrzeniową w celu oceny wydol-
Interpretacja próby wysiłkowej
ności wysiłkowej, reakcji płuc na upośledzenie
w szczególnych przypadkach
czynności lewej komory, nasilenia ektopii komoro-
wej oraz skuteczności leczenia. Osoby z dysfunkcja�
lewej komory miewaja� zmniejszona� wydolność wy-
Niewydolność serca
siłkowa�. Często nie dochodzi u nich do odpowied-
W niedawno opublikowanych badaniach wyka-
niego wzrostu pojemności minutowej serca w cza-
�"
zano, że próba wysiłkowa jest nie tylko bezpieczna
sie wysiłku, co ogranicza VO2max i upośledza tole-
u chorych z niewydolnościa� serca, ale wnosi istot- rancję wysiłku. Czasami w trakcie wysiłku w pozy-
ne informacje kliniczne, przydatne w opiece nad cji stoja�cej objętość wyrzutowa wzrasta prawidło-
tymi chorymi. Choć wydolność wysiłkowa słabo ko- wo pomimo spadku frakcji wyrzutowej lewej komo-
reluje z wskaznikami czynności komór w spoczyn- ry. Rozstrzeń komór ułatwia wykorzystanie me-
chanizmu Franka i Starlinga. Jednak wraz ze
ku, niezdolność do wykonania wysiłku tlenowego
wzrostem intensywności wysiłku objętość wyrzuto-
jest ważnym wskaznikiem rokowniczym. W istocie
wa oraz pojemność minutowa serca często nie sa�
upośledzona wydolność wysiłkowa mierzona za po-
w stanie dostosowywać się do zwiększonych wyma-
moca� analizy gazów (wydychanego powietrza)
�"
gań. (...)
wskazuje, że szczytowa wartość VO2 d"14 ml/kg/min
W kardiomiopatii przerostowej oprócz
wia�że się z duża� śmiertelnościa�. Przeciwnie, odse-
czynnego zawężania drogi odpływu wysiłek może
tek rocznych przeżyć chorych ze szczytowa� warto-
�"
spowodować nagły zgon wywołany przez zaburze-
ścia� VO2 >14 ml/kg/min lub >50% wartości należ-
nia rytmu, będa�ce skutkiem tej choroby. Często
nej jest podobny jak w populacji chorych po prze-
występuje ból w klatce piersiowej, nieprawidłowy
szczepie serca.
spoczynkowy EKG oraz wywołane wysiłkiem obni-
Tak więc należy wykonać analizę wymiany ga-
żenie odcinka ST. Próba wysiłkowa przeprowadzo-
zowej, jeśli próbę wysiłkowa� wykorzystuje się do
na pod ścisłym nadzorem może być szczególnie po-
pomiaru wydolności wysiłkowej u chorych z niewy-
mocna w określeniu stopnia obcia�żenia, przy któ-
dolnościa� serca. Wybór protokołu próby ma mniej-
rym pojawiaja� się istotne zaburzenia, takie jak wy-
sze znaczenie, gdy pomiary wymiany gazowej wy-
sta�pienie lub nasilenie zaburzeń rytmu, niedo-
konuje się ła�cznie z EKG wysiłkowym, ponieważ
krwienie mięśnia sercowego, szmery wskazuja�ce
pomiary te sa� niezależne od protokołu. Protokół
na zwężenie drogi odpływu lewej komory oraz obja-
próby wysiłkowej można wybrać, kieruja�c się sta-
wy stanu przedomdleniowego.
nem klinicznym i wydolnościa� pacjenta. Zazwyczaj
należy wybrać taki protokół, aby czas do osia�gnię-
cia szczytu wysiłku wynosił 8 12 minut. Krótkie,
ale bardziej agresywne protokoły moga� nie zapew-
Zastosowanie próby wysiłkowej
nić wystarczaja�cego czasu w trakcie wysiłku, nie-
zbędnego do właściwej oceny reakcji fizjologicznych do oceny rokowania
na wysiłek. U chorych z przewlekła� niewydol-
nościa� serca stosuje się podobne procedury wyko-
Uzasadnienie
nywania próby wysiłkowej, jak w innych popula-
cjach wyżej wymienionych.
Jeśli pacjent wykonuje próbę wysiłkowa� ograni-
czona� objawami, to na podstawie odpowiedzi
hemodynamicznej oraz danych elektrokardiografi-
Nadciśnienie tętnicze
cznych można wycia�gna�ć wnioski diagnostyczne
Istnieja� dowody na to, że nadmierna reakcja
i rokownicze. Istnieja� dwa główne powody, dla któ-
ciśnienia tętniczego podczas próby wysiłkowej po- rych ocenia się rokowanie. Pierwszy to potrzeba
przedza wysta�pienie nadciśnienia w przyszłości precyzyjnej odpowiedzi na pytania pacjenta doty-
i może być zwiastunem zgonu z powodu zawału cza�ce prawdopodobnych skutków choroby. Mimo że
44 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
rozmowa na temat rokowania jest bardzo drażliwa s. 11 49 i 3/97, s. 9 37 przyp. red.). Próba wysił-
i niektóre stwierdzenia dotycza�ce prawdopodo- kowa po zawale serca dostarcza informacji o wiel-
bieństwa zdarzeń moga� zostać błędnie zrozumia- kości ryzyka i rokowaniu; o wydolności czynnościo-
ne, to jednak większość osób uzyskuje informacje
wej, co pozwala na zalecenie odpowiedniej dla cho-
umożliwiaja�ce im planowanie pracy, zajęć rekre- rego aktywności po wyjściu ze szpitala (zarówno
acyjnych oraz decyzje finansowe. Drugi powód oce-
w domu, jak i w pracy zawodowej oraz treningu fi-
ny rokowania to wyodrębnienie chorych, którzy
zycznego jako części całościowego programu redu-
moga� odnieść korzyść z interwencji sercowo-naczy-
kcji ryzyka sercowego i rehabilitacji); oraz pozwala
niowych.
ocenić skuteczność leczenia farmakologicznego
Objawy niedokrwienia mięśnia sercowego wy-
(np. w odniesieniu do niedokrwienia) i potrzebę za-
woływane przez próbę wysiłkowa� to ból dławicowy,
stosowania innych opcji diagnostycznych lub tera-
obniżenie odcinka ST oraz uniesienie odcinka ST
peutycznych.
w odprowadzeniach EKG bez załamka Q. Przewi-
dywanie rozległości i nasilenia niedokrwienia (czy-
Czas wykonania i protokół
li obszaru zagrożonego mięśnia sercowego) jest
trudne bez użycia technik obrazowania. Zagroże-
Próby wysiłkowe można klasyfikować na pod-
nie to jest odwrotnie proporcjonalne do iloczynu
stawie czasu, jaki upływa od zawału serca do bada-
częstotliwości rytmu i ciśnienia tętniczego w chwi-
nia, i zastosowanego protokołu. Czas wykonywa-
li pojawienia się klinicznych objawów niedokrwie-
nia próby wysiłkowej przed wypisem ze szpitala
nia. Reakcje zwia�zane z niedokrwieniem lub dys-
wcia�ż się skraca, podobnie jak czas hospitalizacji
funkcja� lewej komory obejmuja� niewydolność chro-
chorych z niepowikłanym zawałem serca. Według
notropowa�, spadek ciśnienia skurczowego i mała�
piśmiennictwa próbę wysiłkowa� przed wypisem ze
wydolność wysiłkowa�.
szpitala wykonuje się między 3. do 26. dniem po za-
Wydolność wysiłkowa słabo koreluje z czynno-
wale serca. Próby wysiłkowe po wypisie wykonuje
ścia� lewej komory u osób bez przedmiotowych lub
się wcześnie (po upływie 14 21 dni), po 6 tygo-
podmiotowych objawów niewydolności serca, a próba
dniach lub po 6 miesia�cach od zawału serca. Proto-
wysiłkowa nie pomaga w identyfikacji osób z umiar-
koły wysiłku moga� być ba�dz submaksymalne, ba�dz
kowana� dysfunkcja� lewej komory. Aatwiej jest roz-
ograniczone objawami. Protokoły submaksymalne
poznać dysfunkcję lewej komory na podstawie da-
maja� z góry założony punkt końcowy; często jest nim
nych z wywiadów lub z badania przedmiotowego
osia�gnięcie częstotliwości rytmu serca 120/min lub
wskazuja�cych na niewydolność serca; rozpoznanie
70% należnej częstotliwości maksymalnej, ba�dz
należy potwierdzić za pomoca� echokardiogramu
też osia�gnięcie maksymalnego obcia�żenia 5 MET-
lub wentrykulogramu izotopowego. (...)
ów. Próby ograniczone objawami polegaja� na kon-
tynuowaniu wysiłku, dopóki u chorego nie wysta�-
Próba wysiłkowa po zawale serca
pia� nieprawidłowe objawy kliniczne zmuszaja�ce do
jego zakończenia.
Próba wysiłkowa jest użyteczna w ocenie stanu
W kilku badaniach oceniano protokoły prób
klinicznego i prowadzeniu chorych po zawale ser-
ograniczonych objawami, wykonywanych między
ca. Ponieważ sposoby leczenia i strategie postępo-
5. a 7. dniem po zawale serca, także u chorych le-
wania w zawale serca ulegaja� ogromnym zmia-
czonych trombolitycznie. Badania te wykazuja�, że
nom, rola próby wysiłkowej musi być rozpatrywa-
w trakcie tak przeprowadzanych prób objawy nie-
na w kontekście chorych zgłaszaja�cych się na to
dokrwienia występuja� prawie dwukrotnie częściej
badanie. Krótszy pobyt w szpitalu, powszechne
niż przy stosowaniu prób submaksymalnych i że
stosowanie leków trombolitycznych, częstsze wy-
pozwalaja� one lepiej ocenić maksymalna� wydol-
konywanie zabiegów rewaskularyzacyjnych, zwię-
ność czynnościowa�. Zatem wczesne próby ograni-
kszone stosowanie �-blokerów oraz inhibitorów
czone objawami moga� być bardziej pomocne
konwertazy angiotensyny wcia�ż zmieniaja� obraz
w ustalaniu zalecanego stopnia aktywności fizycz-
kliniczny chorego po zawale serca. Szczegóły doty-
nej przed opuszczeniem szpitala. Jednak dotych-
cza�ce wykonywania prób wysiłkowych EKG oraz
prób obcia�żeniowych w poła�czeniu z badaniami ob- czas nie ustalono, czy wykonanie próby ograniczo-
nej objawami w cia�gu kilku dni, a nie tygodni po
razowymi u chorego po zawale serca przedstawiono
w Wytycznych ACC/AHA dotycza�cych postępowa- zawale serca jest bezpieczne oraz czy zwiększa do-
nia w świeżym zawale serca (p. Med. Prakt. 1-2/97, datkowo jej znaczenie rokownicze.
Zasady wykonywania prób wysiłkowych 45
46 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
oraz opózniaja� wysta�pienie niedokrwienia podczas
Bezpieczeństwo
próby wysiłkowej. Chorzy przyjmuja�cy �-blokery
Wykonywanie prób wysiłkowych po zawale ser-
po zawale serca powinni kontynuować to leczenie
ca wydaje się bezpieczne. Częstość występowania
w czasie próby wysiłkowej. Ponieważ chorzy po za-
śmiertelnych incydentów sercowych, w tym zawa-
wale serca będa� je przyjmować przez resztę życia,
łu serca zakończonego zgonem lub pęknięcia serca,
próba wysiłkowa w czasie stosowania �-blokera
wynosi 0,03%, zawału serca niezakończonego zgo-
dostarcza informacji dotycza�cych skuteczności lecze-
nem i zatrzymania kra�żenia z nieskuteczna� reani-
nia zachowawczego w zapobieganiu niedokrwieniu
macja� 0,09%, a złożonych arytmii, w tym często-
i zaburzeniom rytmu, a także w kontrolowaniu
skurczu komorowego 1,4%. Incydenty występuja�
częstotliwości rytmu serca i ciśnienia tętniczego
1,9 razy częściej podczas prób ograniczonych obja-
podczas wysiłku. Ponadto nagłe odstawienie �-blo-
wami niż submaksymalnych, chociaż ogólna czę-
kera jedynie po to, aby wykonać próbę wysiłkowa�,
stość incydentów zakończonych zgonem jest bar-
może narazić chorego na niepotrzebne ryzyko na-
dzo mała.
wrotu niedokrwienia, zaburzeń rytmu oraz niepo-
ża�danych reakcji hemodynamicznych w czasie wy-
Stratyfikacja ryzyka i rokowanie
siłku.
Rokowanie u chorych, którzy przeżyli zawał
serca, jest coraz lepsze dzięki stosowaniu nowych
Przewlekła choroba niedokrwienna serca
strategii terapeutycznych. Dane pochodza�ce z du-
żych badań poświęconych leczeniu trombolityczne- U ambulatoryjnych pacjentów z przewlekła�
mu oraz wcześniejszych badań u chorych, którzy
choroba� niedokrwienna� serca próba wysiłkowa do-
nie otrzymali tego leczenia, zgodnie wskazuja�, że
starcza cennych informacji. Chorzy z bardzo dobra�
chorzy, którzy nie sa� w stanie wykonać próby wy-
tolerancja� wysiłku maja� dobre rokowanie, nieza-
siłkowej, charakteryzuja� się największa� częstościa�
leżnie od stopnia zaawansowania zmian anatomi-
występowania incydentów sercowych w pózniej-
cznych w tętnicach wieńcowych. W skali punkto-
szym czasie. W erze reperfuzji u chorych w stanie
wej bieżni ruchomej z Duke chorzy sa� obarczeni
stabilnym i o niepowikłanym przebiegu zawału
dużym ryzykiem (roczna śmiertelność 5%), jeśli ich
częstość incydentów sercowych jest mała, co moż-
liczba punktów wynosi 11, co na ogół wymaga
na stwierdzić nawet przed poddaniem ich dalszej
współistnienia dławicy i znamiennego obniżenia
ocenie ryzyka za pomoca� próby wysiłkowej. Zna-
odcinka ST przy małym wysiłku. Podobnie, chorzy
czenie niedawno przeprowadzonych badań jest
sa� obcia�żeni małym ryzykiem (roczna śmiertelność
ograniczone, ponieważ u osób, u których występuje
<1%), jeśli ich wydolność wysiłkowa wynosi >7
niedokrwienie, często wykonuje się zabiegi rewa-
MET-ów, a EKG wysiłkowy jest prawidłowy i nie
skularyzacyjne na tętnicach wieńcowych, co zmniej-
wysta�pił dyskomfort w klatce piersiowej. Użycie
sza wartość niedokrwienia wywołanego wysiłkiem
systemów punktowych do oceny wysiłku, uwzględ-
w przewidywaniu zgonu sercowego lub ponownego
niaja�cych zmiany EKG wywołane wysiłkiem, wy-
zawału serca. Do parametrów próby wysiłkowej
siłkowy ból dławicowy oraz wydolność wysiłkowa�,
o niekorzystnym znaczeniu rokowniczym u chore-
zwiększa wartość rokownicza� próby wysiłkowej
go po zawale serca należa�: niedokrwienne obniże-
w porównaniu z otrzymana� na podstawie izolowa-
nie odcinka ST >1 mm, szczególnie jeśli występuje
nej oceny wysiłkowego EKG. (...) Przy podejmowa-
przy małym wysiłku lub u chorego z wyrównana�
niu decyzji o wykonaniu zabiegu rewaskularyza-
niewydolnościa� serca, wydolność czynnościowa <5
cyjnego należy wzia�ć pod uwagę fakt, że u osób
MET-ów oraz niewystarczaja�cy wzrost ciśnienia
z mniej zaawansowana� choroba� wieńcowa� (np.
tętniczego (ciśnienie skurczowe <110 mm Hg lub
z choroba� jedno- lub dwunaczyniowa� i prawidłowa�
jego wzrost o <30 mm Hg względem wartości w spo-
czynnościa� lewej komory) podobny stopień niedo-
czynku).
krwienia wywołanego wysiłkiem nie oznacza ta-
W cia�gu ostatniej dekady zwiększyło się stoso-
kiego samego wzrostu zagrożenia incydentami ser-
wanie leków blokuja�cych receptory �-adrenergicz-
cowymi, jak u osób z choroba� bardziej zaawanso-
ne po zawale serca. Wcia�ż rośnie zatem liczba cho-
wana� (np. z choroba� trójnaczyniowa� lub z upośle-
rych przyjmuja�cych te leki w czasie wykonywania
próby wysiłkowej po zawale serca. Blokery recep- dzona� czynnościa� lewej komory).
torów �-adrenergicznych zmniejszaja� częstość wy-
stępowania dławicy i niedokrwiennych zmian ST
Zasady wykonywania prób wysiłkowych 47
nego naczynia, jego zwężeniu lub postępie choroby
Incydenty sercowe u chorych z niemym
niedokrwieniem mięśnia sercowego wieńcowej w obrębie własnych naczyń. Po przez-
skórnej śródnaczyniowej angioplastyce wieńcowej
W przypadku niestabilnej dławicy piersiowej
(percutaneous transluminal coronary angioplasty
wykrycie bezobjawowego (niemego) niedokrwienia
PTCA) do restenozy dochodzi w 20 40% przy-
mięśnia sercowego, stwierdzone w ambulatoryj-
padków, zwykle w cia�gu pierwszych 6 miesięcy
nym badaniu EKG (holterowskim) może świadczyć
(1 2 miesięcy po wszczepieniu stentu). Restenoza
o niekorzystnym rokowaniu. Chorzy z niemym
występuje częściej u chorych na cukrzycę, ze zwę-
niedokrwieniem moga� być obcia�żeni większym ry-
żeniem w proksymalnym odcinku gałężi między-
zykiem nagłej śmierci sercowej, ponieważ maja� oni
komorowej przedniej lewej tętnicy wieńcowej oraz
uszkodzony system ostrzegania . Jednak na pod-
u tych, u których wynik PTCA nie jest optymalny.
stawie 3 dużych badań przeprowadzonych w popu-
Nieprawidłowy EKG wysiłkowy w cia�gu kilku
lacjach o dużej częstości występowania choroby
tygodni po PTCA może być skutkiem nie w pełni
wieńcowej poddanych próbom wysiłkowym stwier-
zadowalaja�cego rezultatu zabiegu w ocenie angio-
dzono, że osoby z obniżeniem odcinka ST miały po-
graficznej, zmniejszonej rezerwy wieńcowej w sku-
dobne rokowanie bez względu na występowanie
tecznie poszerzonym naczyniu lub niepełnej rewa-
bólu dławicowego w czasie próby wysiłkowej. Nie-
skularyzacji. Z tego powodu wartość predykcyjna
me niedokrwienie stwierdza się u około 60% cho-
elektrokardiograficznej próby wysiłkowej w wy-
rych z niedokrwiennym obniżeniem odcinka ST.
krywaniu wczesnej restenozy po PTCA nie jest
U pacjentów z potwierdzona� choroba� wieńcowa�
zadowalaja�ca. Zmiana pocza�tkowo prawidłowego
nieme obniżenie odcinka ST wywołane wysiłkiem
wyniku próby wysiłkowej bezpośrednio po PTCA
świadczy o zwiększonym ryzyku incydentów serco-
wych w przyszłości, a wielkość gradientu rokowni- na nieprawidłowy po upływie 6 miesięcy od PTCA,
czego zależy od kryteriów doboru pacjentów oraz zwłaszcza gdy pózniejsza reakcja występuje przy
zaawansowania choroby wieńcowej. małym obcia�żeniu, jest zwykle zwia�zana z resteno-
za�. Elektrokardiografia wysiłkowa w poła�czeniu
z badaniami obrazowymi we wczesnym okresie po
Próba wysiłkowa po zabiegu
PTCA u pacjenta z wielonaczyniowa� choroba� wień-
rewaskularyzacyjnym na tętnicach
cowa�, którego poddano angioplastyce jednej tętni-
wieńcowych
cy wieńcowej, może pomóc określić potrzebę stop-
Wielkość poprawy w zakresie reakcji niedo- niowej procedury oraz dostarczyć punkt odniesie-
krwiennych na wysiłek i wydolności aerobowej po
nia dla dalszej obserwacji.
CABG zależy częściowo od stopnia uzyskanej
rewaskularyzacji i od czynności lewej komory.
Komorowe zaburzenia rytmu wywołane
W jednym z badań wykazano, że CABG poprawia
wysiłkiem
przeżycie chorych z powiększeniem serca, u któ-
rych wydolność aerobowa określona za pomoca�
U chorych na chorobę wieńcowa� komorowe za-
próby wysiłkowej wynosiła <5 MET-ów lub maksy-
burzenia rytmu wywołane wysiłkiem zwykle nie
malny wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego
stanowia� niezależnego czynnika ryzyka odległego
pod wpływem wysiłku nie przekraczał 130 mm Hg.
zgonu lub incydentów wieńcowych.
W innym badaniu u chorych z wysiłkowym obniże-
niem odcinka ST >1,5 mm wykazano poprawę
przeżycia po leczeniu operacyjnym. W trzecim ba- Wskazniki rokownicze
daniu korzystny wpływ CABG na śmiertelność był
Najlepsza� metoda� oceny przewidywanej śmier-
największy u chorych z obniżeniem odcinka ST >1
telności spowodowanej chorobami układu sercowo-
mm w czasie wysiłku przy obcia�żeniu <5 MET-ów.
naczyniowego sa� systemy punktowe oparte na
U chorych z wydolnościa� wysiłkowa� >10 MET-ów
współczynnikach modeli hazardu proporcjonalne-
nie stwierdzono poprawy przeżycia po CABG w po-
go Coxa. Najpowszechniej stosowana jest skala
równaniu z leczeniem zachowawczym. Przydat-
punktowa bieżni ruchomej z Duke, która uwzględ-
ność diagnostyczna i rokownicza próby wysiłkowej
jest większa w póznym okresie po CABG (po upły- nia obecność dławicy piersiowej i niedokrwiennego
wie >5 lat) niż wczesnym, ponieważ można oczeki- obniżenia ST w czasie próby, a także czas trwania
wać, że niedokrwienne reakcje po upływie długiego maksymalnego wysiłku (lub osia�gnięta� wartość
czasu od CABG świadcza� o zamknięciu wszczepio- MET). (...)
48 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
Osoby bez objawów podmiotowych
Nie zaleca się rutynowego wykonywania prze-
siewowej próby wysiłkowej u osób bez objawów
podmiotowych. (...) U mężczyzn w wieku >40 lat
bez objawów podmiotowych, ale z co najmniej jed-
nym czynnikiem ryzyka próba wysiłkowa może do-
starczyć przydatnych informacji będa�cych wska-
zówka�, czy należy agresywnie zwalczać czynniki
ryzyka. Znaczenie próby wysiłkowej w identyfika-
cji chorych z grupy dużego ryzyka wymagaja�cych
wdrożenia prewencji pierwotnej wśród bezobjawo-
wych kobiet oraz osób w podeszłym wieku (>75 lat)
wymaga dalszych badań.
Inne zastosowania próby
wysiłkowej
Ocena zastawkowej choroby serca
Przydatność próby wysiłkowej w procesie po-
dejmowania decyzji u pacjentów z choroba� zastaw-
kowa� serca omówiono szczegółowo w wytycznych
ACC/AHA dotycza�cych postępowania w zastawko-
wych wadach serca (p. także Med. Prakt. wyd. spe-
cjal. 4/2000 przyp. red.). Próbę wysiłkowa� wyko-
nuje się u osób z zastawkowymi wadami serca
w celu oceny stopnia upośledzenia sprawności fizy-
cznej, wywoływania objawów zwia�zanych z wysił-
kiem oraz oceny wyników leczenia farmakologicz-
nego i operacyjnego. Próbę wysiłkowa� wykorzystu-
je się również do wykrycia współistnieja�cej choroby
wieńcowej, lecz bardzo często uzyskuje się wyniki
fałszywie dodatnie (obniżenie odcinka ST niewy-
wołane przez niedokrwienie), z powodu częstych
wyjściowych nieprawidłowości EKG i przerostu le-
wej komory. Niektórzy lekarze wykonuja� próbę wy-
siłkowa�, aby ułatwić ustalenie wskazań do lecze-
nia operacyjnego na podstawie spadku wydolności
czynnościowej lub nieprawidłowej reakcji hemo-
dynamicznej.
(& )
Określenie dopuszczalnego wysiłku
Próbę wysiłkowa� wykorzystuje się często do
określenia bezpieczeństwa treningu fizycznego
o różnej intensywności, co jest pomocne w opraco-
wywaniu programu ćwiczeń.
(& )
Zasady wykonywania prób wysiłkowych 49
ny wysiłek aerobowy jest zmniejszona reaktyw-
Ocena ryzyka okołooperacyjnego
ność �-adrenergiczna.
w przypadku operacji pozasercowych
Liczne choroby pozasercowe, które często wy-
Szczegóły dotycza�ce zastosowania próby obcia�-
stępuja� u starszych osób, moga� ograniczać ich
żeniowej w ocenie sercowo-naczyniowego ryzyka
zdolność do wykonania tlenowej próby wysiłkowej.
okołooperacyjnego podczas zabiegów niekardiochi-
Niektóre choroby, takie jak choroba tętnic obwodo-
rurgicznych można znalezć w wytycznych ACC/
wych i przewlekła obturacyjna choroba płuc, czę-
AHA dotycza�cych kwalifikacji kardiologicznej do
sto współistnieja� z choroba� wieńcowa� ze względu
operacji pozasercowych (p. Med. Prakt. 10/97,
na wspólne czynniki ryzyka. Najczęściej spotyka-
s. 9 27 i 11/97, s. 11 25 przyp. red.). (& )
na� choroba� przewlekła� u ludzi starszych jest choro-
ba zwyrodnieniowa stawów. Wreszcie nieprzyzwy-
czajenie do natężonego wysiłku i do sprzętu służa�-
Ocena szczególnych populacji
cego do wykonania próby wysiłkowej moga� onie-
śmielać osoby w podeszłym wieku, co sprawia, że
Osoby w podeszłym wieku
osia�gaja� oni jedynie wysiłek submaksymalny.
(& )
Optymalne wykorzystanie próby wysiłkowej
Do osia�gnięcia maksymalnego wysiłku najczę-
u osób w podeszłym wieku wymaga wzięcia pod
ściej stosuje się bieżnię ruchoma� oraz cykloergo-
uwagę zwia�zanych z wiekiem zmian reakcji na wy-
metr rowerowy z hamulcem elektronicznym lub
siłek tlenowy oraz różnic w częstości występowa-
mechanicznym. Dla starszych osób bez istotnych
nia i nasilenia choroby wieńcowej w tej grupie wie-
zaburzeń równowagi lub chodu lepsza jest bieżnia,
kowej, a także współistnieja�cych chorób. Fizjologi-
natomiast w razie takich zaburzeń, lecz przy za-
czna reakcja na wysiłek tlenowy ulega istotnym
chowanej sile mięśniowej poleca się cykloergometr,
zmianom wraz z wiekiem, nawet w nieobecności
�"
chociaż szczytowe VO2max jest wówczas mniejsze.
choroby układu sercowo-naczyniowego (...). Ma-
Niezależnie od tego, czy badanie przeprowadza
ksymalna wydolność aerobowa, wyrażona przez
�"
się na bieżni ruchomej, czy cykloergometrze rowe-
VO2max , zmniejsza się o 8 10% na każda� dekadę ży-
rowym, należy stosować protokół o umiarkowa-
cia u mężczyzn i kobiet prowadza�cych siedza�cy
nych, równych stopniach narastania obcia�żenia,
tryb życia. Przyczynia się do tego przede wszy-
tak by próba trwała 8 12 minut. Zarówno ze
stkim zwia�zane z wiekiem zwolnienie maksymal-
względów fizjologicznych, jak i psychologicznych,
nej częstotliwości rytmu serca rocznie o około
lepszy jest protokół z małymi i częstszymi aniżeli
1/min. W przypadku próby wysiłkowej na bieżni
większymi, ale rzadszymi wzrostami obcia�żenia.
ruchomej reguła 220 minus wiek pozwala wiary-
Protokoły, w których przy stałej prędkości przesu-
godnie przewidzieć maksymalna� reakcję częstotli-
wu bieżni do małych wzrostów ka�ta jej nachylenia
wości rytmu serca przez całe życie osób dorosłych
dochodzi co 2 minuty, dostarczaja� więcej danych,
nieprzyjmuja�cych leków, bez względu na płeć, choć
rzadziej zmuszaja�c do zmiany chodu niż przy rów-
odchylenie standardowe wynosza�ce 12/min ograni-
noczesnym zwiększaniu szybkości i ka�ta nachyle-
cza możliwość dokładnego przewidywania maksy-
nia co 3 minuty, jak to jest w protokole Bruce a. Po-
malnej częstotliwości rytmu serca u konkretnej
dobnie próbę wysiłkowa� na cykloergometrze rowe-
osoby. Wraz z wiekiem reakcja ciśnienia skurczo-
rowym należy rozpocza�ć od niewielkiego oporu
wego na maksymalny wysiłek tlenowy ulega
i zwiększać go stopniowo o niezbyt duża� wartość.
wzmocnieniu. Jest ona silniej wyrażona u kobiet
Zarówno w przypadku próby na bieżni ruchomej,
niż u mężczyzn, czemu towarzyszy szybsze, zwia�-
jak i na cykloergometrze rowerowym, niektóre
zane z wiekiem narastanie skurczowego ciśnienia
pracownie stosuja� protokół nachylenia, w którym
tętniczego w spoczynku. Wreszcie starzenie wia�że
mamy do czynienia z niewielkim, niemal niedo-
się z upośledzeniem opróżniania lewej komory
w trakcie nasilonego wysiłku aerobowego, co znaj- strzegalnym zwiększaniem obcia�żenia co 1 minutę
duje odzwierciedlenie w mniejszym wzroście fra- lub częściej. Niezależnie od używanego sprzętu
i protokołu próby należy przeznaczyć odpowiedni
kcji wyrzutowej lewej komory. Ponieważ wydaje
się, że wzrost stężenia katecholamin w osoczu czas na zapoznanie się badanego ze sprzętem oraz
w czasie wysiłku jest zachowany lub zwiększony zapewnić 1 2 minut na rozgrzewkę. Te czynności
u osób starszych, wspólnym wyjaśnieniem zacho- wykonywane przed próba� pomoga� się uspokoić pa-
dza�cego z wiekiem spadku reakcji częstotliwości cjentom w podeszłym wieku oraz zmniejszyć ryzy-
rytmu serca oraz frakcji wyrzutowej na maksymal- ko urazu układu ruchu. (& )
50 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002
Glikozydy naparstnicy
Leki a próba wysiłkowa
U osób przyjmuja�cych glikozydy naparstnicy,
zarówno u zdrowych, jak i tych z choroba� wieńco-
�-blokery
wa�, podczas wysiłku może powstać lub nasilić się
Osoby z dławica� piersiowa� otrzymuja�ce �-bloke-
obniżenie odcinka ST. Zmianom odcinka ST wywo-
ry moga� osia�gać wyższy poziom wysiłku z mniej-
łanym przez glikozydy naparstnicy towarzyszy
szym obniżeniem odcinka ST i mniej nasilonym
prawidłowy odstęp QT, natomiast wydłużony od-
bólem dławicowym, jeżeli leki te chronia� je przed
stęp QT występuje w czasie niedokrwienia, pod-
osia�gnięciem typowej dla niedokrwienia wartości
czas przyjmowania leków przeciwarytmicznych
iloczynu częstotliwości rytmu i ciśnienia tętnicze- klasy I, w zaburzeniach elektrolitowych, a także
go, co tym samym oznacza mniejsza� trafność diag- w innych chorobach. Wywoływane wysiłkiem obni-
nostyczna� próby. Maksymalna wartość tego iloczy- żenie odcinka ST może się utrzymywać przez
nu może być zmniejszona. Przed wykonaniem pró- 2 tygodnie od odstawienia glikozydów naparstnicy.
by należy odnotować czas przyjęcia tych leków
przed próba� oraz ich dawkę. (...)
Leki moczopędne
Większość leków moczopędnych ma niewielki
Leki rozszerzające naczynia
wpływ na częstotliwość rytmu i sprawność serca,
Leki te moga� zwiększać wydolność wysiłkowa� natomiast zmniejsza objętość osocza, opór obwodo-
osób z dławica� piersiowa�. Nie ma jak dota�d nauko- wy oraz ciśnienie tętnicze. Diuretyki moga� wywo-
wego potwierdzenia hipotezy, że długo działaja�ce ływać hipokaliemię, co prowadzi do osłabienia
azotany zwiększaja� wydolność wysiłkowa� osób mięśni, ektopowych pobudzeń komorowych i, rzad-
z dławica�, u których próbę wykonuje się po ich dłu- ko, do obniżenia odcinka ST. (& )
gotrwałym stosowaniu.
Tłumaczyli: lek. Magdalena Celińska, lek. Tomasz L�wenhoff
Konsultowała prof. dr hab. med. Barbara Dąbrowska
Zasady wykonywania prób wysiłkowych 51
specjalnie zostaje
Reprinted with permission of the American Heart
Association. AHA takes no responsibility for the translation.
52 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2002

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Zasady wykonywania obliczen statycznych
Zasady wykonywania badania ogólnego moczu za pomocą testów paskowych
Zasady wykonywania wymazu z gardła na posiew oraz bezpośredniego testu na obecność antygenu Streptoc
zasady wykonywania obliczen geodezyjnych
Zasady wykonywania rysunkow w AutoCAD
Zasady wykonywania pomiarow odbiorczych fragmenty
Wykonywanie prób i pomiarów
Zasady rachunkowości w zakresie prawa podatkowego w Polsce

więcej podobnych podstron