Zasady wykonywania wymazu z gardła na posiew oraz bezpośredniego t... http://www.mp.pl/artykuly/?aid=15281&print=1
Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy
Zasady wykonywania wymazu z gardła na posiew oraz bezpośredniego
testu na obecność antygenu Streptococcus pyogenes u dzieci z
podejrzeniem anginy paciorkowcowej
ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych w pediatrii
Odcinek 22: Zasady wykonywania wymazu z gardła na posiew oraz bezpośredniego testu na obecność
antygenu Streptococcus pyogenes u dzieci z podejrzeniem anginy paciorkowcowej
prof. dr hab. med. Danuta Dzierżanowska,
mgr Katarzyna Semczuk, dr med. Alicja Pawińska
z Zakładu Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej
Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
dr med. Teresa Bis-Oleniacz
z Poradni Laryngologicznej
Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Data utworzenia: 18.09.2003
Ostatnia modyfikacja: 30.04.2007
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2003/04
Ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych jest częstą chorobą górnych dróg oddechowych. Najczęściej
występuje u młodszych dzieci (do 5. rż.), których układ immunologiczny jest jeszcze niedojrzały. Istotny wpływ na
zwiększenie ryzyka rozwoju ostrego zapalenia gardła ma również przebywanie dzieci w dużych skupiskach, takich jak
żłobki i przedszkola, oraz upośledzenie drożności nosa związane ze zmianami anatomicznymi lub przerostem migdałka
gardłowego.[1]
Przyczyną większości zachorowań na ostre zapalenie gardła u dzieci są wirusy (ok. 70-90% przypadków). Zakażenia o
etiologii bakteryjnej, najczęściej paciorkowcowej (paciorkowce beta-hemolizujące grupy A - PBHGA [Streptococcus
pyogenes]), występują u dzieci nieco rzadziej (10-30%).[2] Algorytm diagnostyki ostrego zapalenia gardła przedstawiono
na rysunku (p. także "Rozpoznawanie i leczenie paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków podniebiennych.
Aktualne [2002] wytyczne IDSA", Med. Prakt Pediatr. 1/2003, s. 43-64 - przyp. red.).
Rys. Algorytm diagnostyki ostrego zapalenia gardła i migdałków podniebiennych zaproponowany w wytycznych Infectious Disease Society
of America (przedrukowano za zgodą na podstawie 3. pozycji piśmiennictwa [p. także Med. Prakt. Pediatr. 1/2003, s. 43-64 - przyp. red.]).
Etiologia
Wirusowe czynniki etiologiczne ostrego zapalenia gardła
1. Adenowirusy
2. Wirus Epsteina i Barr (mononukleoza zakaz
na)
3. Coxsackie
4. Rynowirusy
5. Koronawirusy
6. Wirusy grypy i paragrypy
1 z 8 2013-06-23 23:52
Zasady wykonywania wymazu z gardła na posiew oraz bezpośredniego t... http://www.mp.pl/artykuly/?aid=15281&print=1
7. Wirus opryszczki zwykłej (u dorosłych)
8. Wirus cytomegalii
Bakteryjne czynniki etiologiczne zapalenia gardła
1. Streptococcus pyogenes grupy A (odpowiada za 90% przypadków bakteryjnego zapalenia gardła)
2. Inne grupy paciorkowców beta-hemolizujących (rzadko)
3. Haemophilus influenzae
4. Moraxella catharralis
5. Corynebacterium diphtheriae
6. Krętki (Spirochaetales) i Fusobacterium (angina Plauta i Vincenta)[2,3]
Obraz kliniczny ostrego zapalenia gardła
Przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu leczeniu zapalenia gardła i migdałków podniebiennych należy zróżnicować
etiologię bakteryjną zakażenia od wirusowej (tab.), która nie wymaga podawania antybiotyku.[2,5]
Uwaga: Objawy kliniczne przydatne są do klasyfikacji chorych, u których istnieje podejrzenie zapalenia gardła o etiologii
paciorkowcowej. W grupie tej wskazane jest wykonanie posiewu wymazu z gardła lub bezpośredniego testu na obecność
antygenu paciorkowca grupy A. Rozpoznania anginy paciorkowcowej nie można ustalić wyłącznie na podstawie obrazu
klinicznego choroby. Konieczne jest bakteriologiczne potwierdzenie rozpoznania.
Wskazania do pobrania wymazu z gardła
Wymaz z gardła należy pobrać w przypadku podejrzenia bakteryjnej etiologii zapalenia gardła i migdałków. We wstępnej
ocenie etiologii anginy należy uwzględnić objawy kliniczne oraz dane epidemiologiczne (tab.), takie jak:
1. wiek chorego
2. pora roku
3. niedawny bliski kontakt pacjenta z chorym na anginÄ™ paciorkowcowÄ… (w rodzinie, przedszkolu, szkole itp.)
4. dane o częstości zachorowań wywołanych przez S. pyogenes w danym regionie
5. występowanie większości objawów podmiotowych i przedmiotowych wskazujących na anginę paciorkowcową
Tabela. Różnice epidemiologiczne i kliniczne między paciorkowcowym i wirusowym zapaleniem gardła i
migdałków podniebiennych
Cechy Angina paciorkowcowa
Angina wirusowa
różnicujące (Streptococcus pyogenes)
sezonowość
zima i wczesna wiosna cały rok
zachorowań
przeciętny wiek
5-15 lat w każdym wieku
chorych
- nagły początek choroby - powolny początek
- ból gardła - ból gardła nie występuje lub jego
objawy
- silny ból gardła przy przełykaniu nasilenie jest małe (uczucie
podmiotowe
- u dzieci dodatkowo mogą występować: ból głowy, nudności, drapania, dyskomfortu)
wymioty i ból brzucha - ból mięśni i stawów
- nie występuje wysoka gorączka
(zwykle =<38,5°C)
- zaczerwienienie błony śluzowej
gardła
- gorączka - zapalenie spojówek
- silne zaczerwienienie błony śluzowej gardła i migdałków - kaszel
podniebiennych (malinowe) - chrypka
objawy - ropne naloty - nieżyt nosa
przedmiotowe - tkliwe, powiększone węzły chłonne szyjne przednie - zapalenie błony śluzowej
- inne: krwistoczerwony obrzęknięty języczek podniebienny, przedniego odcinka jamy ustnej
wybroczyny na błonie śluzowej podniebienia, może wystąpić - surowiczy wysięk na kryptach
osutka skórna (płonicza lub płoniczopodobna) migdałków
- owrzodzenia błony śluzowej jamy
ustnej
- osutka skórna
- biegunka
2 z 8 2013-06-23 23:52
Zasady wykonywania wymazu z gardła na posiew oraz bezpośredniego t... http://www.mp.pl/artykuly/?aid=15281&print=1
czas trwania
objawy utrzymują się dłużej niż 5-7 dni objawy utrzymują się 5-7 dni*
objawów
* Jedynie w przypadku mononukleozy zakaz
nej mogą utrzymywać się nawet do kilku tygodni.
Sprzęt do pobrania wymazu (fot. 1.)
Fot. 1. Sprzęt potrzebny do pobrania wymazu z gardła (p. tekst)
1. Rękawiczki jednorazowe
2. Szpatułka do przytrzymania języka
3. Wymazówka:
- w zestawie transportowym (+ probówka z podłożem) lub
- w jałowej probówce bez podłoża
4. Jałowy fizjologiczny roztwór soli
5. Szklanka przegotowanej wody do przepłukania jamy ustnej
6. Wypełnione skierowanie (imię, nazwisko, wiek pacjenta, oddział, podawane antybiotyki, data pobrania materiału)
Przygotowanie pacjenta
1. Przepłukać jamę ustną przegotowaną wodą
2. Ułożyć odpowiednio pacjenta, aby uzyskać dobre oświetlenie jamy ustnej (fot. 2.)
Fot. 2. Pacjenta należy odpowiednio ułożyć, tak aby uzyskać dobre oświetlenie jamy ustnej
Uwaga: Wymaz z gardła najczęściej jest pobierany u dzieci. Dziecko należy wcześniej poinformować o rodzaju i sposobie
3 z 8 2013-06-23 23:52
Zasady wykonywania wymazu z gardła na posiew oraz bezpośredniego t... http://www.mp.pl/artykuly/?aid=15281&print=1
wykonania zabiegu. Nawiązana współpraca z pacjentem pozwoli na prawidłowe pobranie próbki i uzyskanie
wiarygodnego wyniku. Wymazu z gardła nie należy pobierać bezpośrednio po posiłku. Jeżeli jest to możliwe, badanie
należy wykonać na czczo lub co najmniej kilka godzin po spożyciu posiłku. Istnieje bowiem ryzyko zanieczyszczenia próbki
bakteriami pochodzącymi ze spożywanego pokarmu, co może wydłużyć czas oczekiwania na wynik lub spowodować
uzyskanie wyniku fałszywie ujemnego.
Technika wykonania zabiegu
1. Zdezynfekować ręce
2. Założyć rękawiczki jednorazowe
3. Otworzyć zestaw do pobierania wymazu
4. Zwilżyć wacik wymazówki w fizjologicznym roztworze soli
Uwaga: Jeśli wymaz pobierany jest za pomocą zestawu bez podłoża transportowego (probówka bez podłoża),
wymazówkę przed pobraniem wymazu należy zwilżyć kilkoma kroplami jałowego roztworu 0,9% NaCl. W trakcie
pobierania wymazu należy uważać, aby wymazówką nie dotykać powierzchni języka i błony śluzowej policzków. Pozwala
to do minimum ograniczyć kontakt ze śliną, która zawiera czynniki hamujące wzrost bakterii.
5. Przytrzymać szpatułką język
6. Pobrać materiał (przesuwając i obracając wymazówkę) z miejsc zmienionych chorobowo:
- z tylnej ściany gardła (fot. 3.)
- z migdałków podniebiennych (fot. 4.)
7. Otworzyć probówkę (z podłożem transportowym lub bez podłoża) i umieścić w niej wymazówkę z pobranym materiałem
(fot. 5.)
8. Opisać probówkę (imię i nazwisko pacjenta, rodzaj pobranego materiału, placówka, oddział)
9. Dostarczyć do laboratorium mikrobiologicznego (p. niżej)[4,5]
Fot. 3. Pobieranie wymazu z tylnej ściany gardła. Wymaz pobiera się z miejsc zmienionych chorobowo, przesuwając i obracając
wymazówkę
4 z 8 2013-06-23 23:52
Zasady wykonywania wymazu z gardła na posiew oraz bezpośredniego t... http://www.mp.pl/artykuly/?aid=15281&print=1
Fot. 4. Pobieranie wymazu z migdałków podniebiennych
Fot. 5. Sposób zabezpieczania materiału w podłożu transportowym
Podłoża transportowe
Obecnie dostępnych jest wiele różnych zestawów do pobierania wymazów (np. Biommed, Copan itp.). Podstawowy
zestaw składa się z aplikatora (drewniany, plastikowy lub aluminiowy) zakończonego jałowym wacikiem (bawełniany lub
wiskozowy) oraz probówki transportowej, która może być wypełniona żelem agarowym. Do wymazów z gardła u małych
5 z 8 2013-06-23 23:52
Zasady wykonywania wymazu z gardła na posiew oraz bezpośredniego t... http://www.mp.pl/artykuly/?aid=15281&print=1
dzieci możemy wybrać aplikatory i waciki w małych rozmiarach, co na pewno ułatwi prawidłowe pobranie materiału. Jeżeli
pobrany materiał zostanie dostarczony do laboratorium mikrobiologicznego w ciągu 4 godzin, możemy wybrać zestaw bez
żelu agarowego. Jeżeli natomiast czas ten będzie dłuższy, materiał należy umieścić w odpowiednim zestawie z żelem
agarowym, co zapewni należytą wilgotność i umożliwi przeżycie bakterii.
Uwaga: Pobierając wymazy na obecność wirusów lub bakterii nietypowych (Chlamydia lub Bordetella), należy wybrać
zestaw transportowy z odpowiednim podłożem przeznaczonym specjalnie do tego celu.
Przechowywanie i transport materiału
1. Pobrany materiał należy jak najszybciej dostarczyć (w temperaturze pokojowej) do laboratorium mikrobiologicznego.
2. Materiał pobrany za pomocą zwilżonego fizjologicznym roztworem soli wacika umieszczony w probówce bez podłoża
transportowego może być przechowywany w temperaturze pokojowej nie dłużej niż 4 godziny.
3. Jeżeli istnieje konieczność przechowywania próbki dłużej niż 4 godziny, zawsze należy pobrać materiał na podłoże
transportowe i przechowywać w temperaturze pokojowej.
Diagnostyka mikrobiologiczna
Diagnostyka mikrobiologiczna wymazu z gardła w kierunku S. pyogenes polega na posiewie pobranego materiału na
podłoża agarowe z dodatkiem krwi baraniej. S. pyogenes należy do paciorkowców beta-hemolizujących grupy A, które
powodują całkowitą hemolizę krwinek w podłożu agarowym. Najprostszym testem pozwalającym zróżnicować
paciorkowce grupy A od innych grup serologicznych jest wrażliwość na bacytracynę (fot. 6.).
Fot. 6. Pobrany materiał wysiewa się na podłoże agarowe z dodatkiem krwi baraniej. S. pyogenes należy do paciorkowców
beta-hemolizujących grupy A, które powodują całkowitą hemolizę krwinek w podłożu agarowym. Najprostszym testem pozwalającym
zróżnicować paciorkowce grupy A od innych grup serologicznych jest wrażliwość na bacytracynę (około 95% izolatów wrażliwych), która
hamuje wzrost S. pyogenes wokół krążka nasączonego tym antybiotykiem
Około 95% izolatów paciorkowca ropnego jest wrażliwych na bacytracynę. Dalsze postępowanie polega na określeniu
przynależności grupowej wyodrębnionego szczepu paciorkowca, najczęściej za pomocą testów lateksowych.[2]
Najwięcej problemów sprawia odróżnienie prawdziwej anginy paciorkowcowej od zjawiska nosicielstwa S. pyogenes u
chorego z wirusowym zapaleniem gardła. Na przyczynową rolę paciorkowca w etiologii objawów klinicznych u danego
chorego wskazuje jego obfity i dominujÄ…cy wzrost w hodowli.[1,3]
Interpretacja wyników posiewu
Czułość hodowli właściwie pobranego materiału do badania mikrobiologicznego wynosi około 90%. Brak wzrostu
paciorkowca w hodowli nie wyklucza jednak całkowicie anginy paciorkowcowej. Na wiarygodność wyniku posiewu
wpływa wiele czynników, takich jak: czas i sposób pobrania wymazu, transport materiału, a także warunki hodowli.
Wynik fałszywie ujemny możemy uzyskać w przypadku:
1. nieprawidłowego sposobu pobrania wymazu (zbyt powierzchowny wymaz lub kontakt próbki ze śliną może wpłynąć na
zmniejszenie liczby kolonii paciorkowca uzyskiwanych w hodowli);
2. pobierania wymazu bezpośrednio po posiłku (zanieczyszczenie próbki florą bakteryjną pochodzącą ze spożytego
posiłku);
3. pobierania wymazu po rozpoczęciu antybiotykoterapii (antybiotyk hamuje wzrost potencjalnego patogenu);
4. nieprawidłowych warunków hodowli i zbyt krótkiego czasu inkubacji (ponowna ocena posianych materiałów po upływie
6 z 8 2013-06-23 23:52
Zasady wykonywania wymazu z gardła na posiew oraz bezpośredniego t... http://www.mp.pl/artykuly/?aid=15281&print=1
48 godzin zwiększa czułość badania mikrobiologicznego).
Uwaga: Jeżeli wystąpi jakakolwiek z wyżej wymienionych nieprawidłowości, należy w miarę możliwości pobrać nowy
wymaz.
Wynik fałszywie dodatni możemy uzyskać w przypadku nosicielstwa S. pyogenes, który może - tak jak inne potencjalne
patogeny - kolonizować drogi oddechowe, nie wywołując objawów zakażenia. Stan ten określany jest mianem
bezobjawowego nosicielstwa i najczęściej występuje u osób przebywających w większych skupiskach ludzi (żłobki,
przedszkola, domy opieki itp.).
Wynik badania bakteriologicznego wymazu z gardła należy zatem zawsze interpretować w kontekście występujących
objawów klinicznych i danych epidemiologicznych, wskazujących na paciorkowcową etiologię ostrego zapalenia gardła i
migdałków.[3,5]
Testy bezpośrednie do wykrywania swoistego antygenu S. pyogenes
Obecnie dostępne są w sprzedaży zestawy bezpośrednich testów antygenowych (tzw. szybkich testów), które lekarz
może wykonać podczas wizyty chorego w materiale pobranym z gardła metodą wymazu. Są to testy
immunoenzymatyczne do wykrywania obecności antygenów paciorkowca grupy A. Wynik uzyskuje się już po kilku
minutach.
Wskazania do wykonanie bezpośredniego testu antygenowego
1. Podejrzenie paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków - wyraz
ne objawy kliniczne
2. Brak możliwości wykonania posiewu bakteriologicznego
3. Stan kliniczny i wiek dziecka - konieczność szybkiego potwierdzenia rozpoznania i wdrożenia antybiotykoterapii
4. W przypadku wystąpienia ostrych objawów zakażenia - rozpoczęcie odpowiedniego leczenia
Wykonanie bezpośredniego testu antygenowego
1. W zestawie znajdujÄ… siÄ™:
- instrukcja oraz wzorce do interpretacji testu
- jałowe wymazówki do pobierania wymazu z gardła
- odczynniki chemiczne do ekstrakcji właściwego antygenu
- odczynniki do kontroli dodatniej i ujemnej
- probówki i pipetki niezbędne do przeprowadzenia testu
2. Pobrać wymaz z gardła, postępując dokładnie jak przy pobieraniu wymazu na posiew (p. wyżej)
3. Test wykonać zgodnie z instrukcją producenta, pamiętając o kontroli dodatniej i ujemnej
4. Wynik interpretować zgodnie ze wskazówkami podanymi przez producenta. Na zdjęciach przedstawiono wynik
przykładowego testu antygenowego i interpretację zgodnie z instrukcją producenta (fot. 7. i 8.).
Fot. 7. Przykład podręcznego zestawu do wykonania bezpośredniego testu na obecność antygenów S. pyogenes w wymazie z gardła. Po
stronie lewej wynik dodatni (czerwony punkt), po stronie prawej wynik ujemny (czerwony trójkąt)
7 z 8 2013-06-23 23:52
Zasady wykonywania wymazu z gardła na posiew oraz bezpośredniego t... http://www.mp.pl/artykuly/?aid=15281&print=1
Fot. 8. Zasady interpretacji wyników przykładowego bezpośredniego testu antygenowego na obecność S. pyogenes w materiale
pobranym z gardła metodą wymazu (przed wykonaniem testu zawsze należy się dokładnie zapoznać z instrukcją producenta)
Interpretacja wyników bezpośrednich testów antygenowych
Swoistość większości testów w porównaniu z hodowlą bakteriologiczną oceniana jest na bardzo dużą (ok. 90-96%),
dlatego na podstawie dodatniego wyniku testu i współistniejących wyraz
nych objawów klinicznych można podjąć decyzję
o rozpoczęciu leczenia antybiotykiem aktywnym wobec S. pyogenes. Czułość tej metody wynosi jednak tylko 76-87%,
dlatego uzyskanie wyniku ujemnego nie wyklucza całkowicie rozpoznania anginy o etiologii S. pyogenes. W takim
przypadku wskazane jest wykonanie dodatkowo posiewu wymazu z gardła.
Należy również pamiętać o tym, że testy lateksowe pozwalają tylko na stwierdzenie obecności antygenów patogennego
drobnoustroju w badanej próbce, nie pozwalają natomiast ocenić wrażliwości na antybiotyki.
Uwaga: Dzieci we wczesnym wieku szkolnym często są nosicielami S. pyogenes, dlatego decyzję o wdrożeniu
antybiotykoterapii można podjąć, gdy wynik badania bezwzględnie koreluje z podmiotowymi i przedmiotowymi objawami
ostrego zapalenia gardła, wskazującymi na bakteryjną etiologię choroby (tab.).[1,3]
prof. dr hab. med. Danuta Dzierżanowska,
mgr Katarzyna Semczuk, dr med. Alicja Pawińska
z Zakładu Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej
Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
dr med. Teresa Bis-Oleniacz
z Poradni Laryngologicznej
Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Piśmiennictwo
1. Malicka M., Gryczyńska D., Gęsicki T. i wsp.: Zapalenie gardła a angina - różnice diagnostyczno-terapeutyczne. Klin.
Ped. Laryn., 2003; 11: 13-16
2. Dzierżanowska D., Jurkiewicz D., Zielnik-Jurkiewicz B.: Zakażenia w otolaryngologii. Bielsko-Biała, alfa-medica press,
2002
3. Bisno A.L., Gerber M.A., Gwaltney Jr J.M. i wsp.: Practice guidelines for the diagnosis and management of group A
streptococcal pharyngitis. Clin. Infect. Dis., 2002; 35: 113-125 (polskie tłumaczenie opublikowano w Med. Prakt. Pediatr.
1/2003, s. 43-64 - przyp. red.)
4. who/cds/csr/edc/2000.4: Guidelines for the collection of clinical specimens during field investigation of outbreaks.
Annex 6: Respiratory tract specimen collection
5. Oleniacz T.: Zapalenia gardła u dzieci. Służba Zdrowia, 2001: 3-4
Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl
Copyright © 1996 - 2011 Medycyna Praktyczna
8 z 8 2013-06-23 23:52