mgr Jolanta Sadek
NIEPRAWIDA
OWOÅšCI III OKRESU PORODU
III okres porodu uważa się za najbardziej niebezpieczny dla rodzącej z powodu częstego
występowania krwotoków, których przyczyną są zaburzenia w oddzielaniu i wydalaniu
popłodu, niedowład macicy, koagulopatie, urazy tkanek miękkich.
I. ZABURZENIA W ODDZIELANIU A
OŻYSKA
O oddzielaniu łożyska w głównej mierze decydują:
qð prawidÅ‚owe zagnieżdżenie Å‚ożyska
qð umiejscowienie
qð budowa i ksztaÅ‚t Å‚ożyska
qð prawidÅ‚owe skurcze macicy
Przyczyny zaburzeń:
1. przyczyny organiczne
1. Wady wrodzone macicy
2. Mięśniaki macicy (podśluzówkowe)
3. Blizny po cięciu cesarskim, po operacjach na mięśniu macicy
4. Zamiany pozapalne endometrium atrofia (zanik)
5. Uszkodzenie błony śluzowej wskutek wyłyżeczkowania ścian jamy macicy
2. przyczyny czynnościowe
1. Pierwotny niedorozwój mięśnia macicy (hipoplazja)
2. Mięśniaki i inne nowotwory macicy
3. Ciąża mnoga, duży płód, wielowodzie, liczne wieloródki rozciągnięcie
mięśnia macicy
4. Przedłużony poród  zmęczenie mięśnia macicy
5. Nadmierne stosowanie leków naskurczowych
6. Nadmiernie wypełniony pęcherz moczowy
7. Nieprawidłowy stosunek kosmków łożyska do ściany macicy (jeżeli kosmki
przekraczajÄ… granicÄ™ warstwy zbitej i gÄ…bczastej endometrium).
Częstość występowania 1/1000  1/10000 porodów.
Ad.7. W tej nieprawidłowości można wyróżnić następujące postacie łożysk:
1. A
OŻYSKO PRZYLEGAJ
CE (placenta adherens)
A
ożysko wnika w warstwę gąbczastą, ale nie dochodzi do mięśniówki macicy.
2. A
OŻYSKO PRZYROŚNI
TE (placenta accreta)
Kosmki kontaktują się z błoną mięśniową, lecz w nią nie wnikają ręczne
oddzielenie łożyska.
3. A
OŻYSKO WROŚNI
TE (placenta increta)
Kosmki wnikają w mięsień macicy wycięcie macicy
4. A
OŻYSKO PRZEROŚNI
TE (placenta percreta)
Kosmki przerastają przez całą grubość mięśnia macicy i wrastają w omacicze
(lub narządy sąsiadujące np. pęcherz moczowy).
Występuje bardzo rzadko ok. 1/10000 porodów.
1
Stosunek kosmków do ściany macicy
1. 2. 3. 4.
3. przyczyny łożyskowe: usadowienie, grubość, kształt, dojrzałość.
Objawy kliniczne zaburzeń w oddzielaniu łożyska:
" Przedłużenie III okresu porodu
" Krwawienia o różnym nasileniu (u 35%, z tego w 40% krwotok zagrażający życiu)
analiza podejrzenie nieprawidłowego stosunku kosmków o mięśnia macicy
" Przy próbie ręcznego oddzielenia łożyska operator napotyka na trudności
nie pozwalające oddzielić kosmówki od ściany macicy.
" Ubytki w płycie łożyska lub łożysko poszarpane
" Przy łożysku przyrośniętym niebezpieczeństwo pęknięcia macicy
Postępowanie:
1. Leki naskurczowe: Oksytocyna, Metergina + masaż dna macicy,
2. Zabieg Credégo.
3. Zabieg Credégo w znieczuleniu ogólnym.
4. Ręczne oddzielenie i wydobycie popłodu
5. Wyłyżeczkowanie ścian macicy.
6. Przy stwierdzeniu łożyska wrośniętego  laparotomia i hysterectomia
Profilaktyka:
" wywiad (wcześniejsze porody  III okres, poronienia, niedorozwój macicy...)
" czynne prowadzenie III okresu porodu czyli podanie 5 jm oksytocyny lub 0,2 mg
meterginy, w iniekcji dożylnej:
- w celowym czynnym prowadzeniu III okresu (czyli zgodnie ze wskazaniami np.
nadmiernie rozciągnięta macica, stan po łyżeczkowaniu ścian jamy macicy, stan po
zabiegu na mięśniu macicy, liczna wieloródka, krwotok w poprzednim porodzie,
wyczerpanie rodzącej): w momencie urodzenia barku przedniego płodu
- w ogólnym, u wszystkich rodzących, bezpośrednio po urodzeniu płodu
2
II . ZABURZENIA W WYDALANIU POPA
ODU
1. Zatrzymanie łożyska  mówi się o nim, gdy wydalenie popłodu
nie nastąpi do 30 minut po urodzeniu dziecka z powodu całkowitego
lub częściowego braku oddzielania od ścian macicy.
Uwięz
nięcie łożyska na skutek
skurczu dolnego odcinka
2. A
ożysko uwięz
nięte (placenta incarcerata)
Jest to przejściowe zatrzymanie oddzielonego łożyska przez
spastyczne obkurczenie się dolnego odcinka macicy (skurcz ujścia
wewnętrznego szyjki) np. po nieprawidłowym prowadzeniu III okresu porodu (podanie
Metherginy i nie urodzenie łożyska w skurczu, który ona powoduje, niepotrzebne
dotykanie macicy). Około 4% wszystkich zatrzymań łożyska.
A
ożysko jest oddzielone i leży wolne w jamie macicy, macica ma kształt klepsydry.
A
ożysko może też zostać zatrzymane przez nadmiernie wypełniony pęcherz moczowy.
Postępowanie:
- opróżnienie pęcherza moczowego.
- podanie leku przeciwskurczowego
- zabieg Credégo
- ręczne wydobycie popłodu
Uwięz
nięcie łożyska na skutek nadmiernie
wypełnionego pęcherza moczowego
III. NIEDOWA
AD MACICY (hypotonia uteri)
BEZWA
AD MACICY (atonia)
Atonia bezwład  to stan, w którym występuje całkowity brak kurczliwości mięśnia
macicy, zarówno na bodz
ce mechaniczne (masaż) jak i po podaniu środków naskurczowych.
Hypotonia niedowład  to stan, w którym występuje ograniczona zdolność macicy do
skurczów i do retrakcji. Po podaniu środków obkurczających, masażu dna, macica kurczy się
zatrzymanie krwawienia.
Przyczyny:
1. Nadmierne rozciągnięcie mięśnia macicy: ciąża mnoga, wielowodzie, duży płód,
wady płodu
2. Przebyte liczne porody
3. Przedłużony poród
4. Poród zabiegowy
5. Nadmierne stosowanie oksytocyny w I okresie porodu
6. Stosowanie anestetyków (halotan), znieczulenie ogólne i poród operacyjny
3
7. Zaburzenia czynności skurczowej macicy
8. Nieprawidłowe prowadzenie III okresu porodu
9. A
ożysko nisko usadowione, przodujące i przedwcześnie oddzielone
10. Pozostawienie resztek łożyska i błon płodowych
11. Duże mięśniaki
12. Blizny macicy
13. Wady rozwojowe macicy
14. Nadciśnienie indukowane ciążą, stan przedrzucawkowy
15. Wypełniony pęcherz moczowy
16. Pozycja leżąca lub półleżąca podczas porodu
17. Zaburzenia w układzie krzepnięcia
OBJAWY:
qð Krwotok, który zależy od stopnia osÅ‚abienia kurczliwoÅ›ci macicy.
Następuje krwawienie z miejsca łożyskowego do jamy macicy ponieważ ściany są
wiotkie, krew wypełnia jamę, częściowo tworzą się skrzepy, częściowo krew jest płynna
macica się powiększa.
Gromadząca się krew przyczynia się do jeszcze większego zwiotczenia i rozciągnięcia
macicy , która przypomina wiotki, rozciągnięty worek, jej brzegi są trudne do
odgraniczenia. Dno macicy sięga łuku żebrowego. Skrzepy mogą utrudniać odpływ krwi
na zewnątrz. Brak skurczów = brak wypływu krwi.
Skurcz macicy silny wypływ krwi na zewnątrz.
Krwawienie na zewnątrz jest nieadekwatne do rzeczywistej ilości utraconej krwi. W jamie
macicy może gromadzić się 1-1,5 litra krwi.
Krwawienie na zewnÄ…trz niewielkie a poÅ‚ożnica we wstrzÄ…sie Ò! KONTROLA
PARAMETRÓW i OBSERWACJA STANU OGÓLNEGO W III i IV OKRESIE
PORODU!!!
POST
POWANIE:
1) Opróżnienie jamy macicy ze skrzepów  tylko zupełnie pusta macica może się
skutecznie obkurczyć:
- opróżnienie macicy z łożyska lub jego resztek
- opróżnienie macicy ze skrzepów - wyciśnięcie (zabieg
Credégo)
- masaż macicy opuszkami palców - nie wolno ugniatać
macicy!
2) Jednocześnie wkłuwamy 2 wenflony (szerokie  zielone, szare) do naczynia żylnego:
- szybki wlew dożylny 10-15 jednostek Oksytocyny w 0,9% NaCl lub PWE
- jednocześnie metergina i.v./i.m (Methylergometrin 0,2 mg)
- pobranie krwi do badań
3) jednoczesne wyrównywanie zaburzeń spowodowanych utratą krwi: wstrząsu
hipowolemicznego, koagulopatii ze zużycia lub wykrzepiania wewnątrznaczyniowego:
przez drugie dojście żylne:
" płyn krwiozastępczy: krystaloid, koloid, preparaty krwiopochodne: osocze,
krioprecypitat; przetaczanie krwi; NovoSeven (ludzki rekombinowany czynnik VII a
4
= rFVIIa), Antytrombina III; inhibitory fibrynolizy (Traskolan, Trasylol,
EACA = Kwas µ-aminokapronowy)
" Podtrzymywanie pracy serca: wlewy 10-20% glukozy + insulina 40-60j (ułatwia
wykorzystanie glukozy przez komórkę), Dopamina  zwiększa kurczliwość mięśnia
sercowego, objętość wyrzutową, podwyższa ciśnienie tętnicze; poprawia przepływ
krwi przez narzÄ…dy wewnÄ™trzne oraz nerki Ò! efektem jest wzrost diurezy,
Dobutamina  działanie podobne do ww
" Zwalczanie kwasicy metabolicznej  przy spadku pH do wartości 7,20
i niższej, podanie NaHCO
3.,
" Zapewnienie przepływu nerkowego: Furosemid, Dopamina (wlew po uzupełnieniu
krwi)
" Uspokojenie chorej, zmniejszenie bólu: Relanium 5-10 mg, Dolargan 50 mg.
" Kontrola zaburzeń gospodarki jonowej podwyższenie K+  zaburzenia rytmu serca.
" Stała ocena RR, tętna, oddechów, skóry, świadomości, gradient temperatur (różnica
temperatur między wewnątrzustrojową (rectum) a mierzoną na paluchu)
" Założenie na stałe cewnika Foleya do pęcherza moczowego diureza godzinowa
lub w ciężkich stanach/10 min
" Podłączenie zestawu do oznaczania OCŻ
" Tlenoterapia
Øð cewnik do jamy gardÅ‚a: dÅ‚ugość od nasady nosa do skrawka ucha, zwilżony
żelem ksylokainowym, nie przekraczać granicy podniebienia miękkiego
wymioty; zmieniać nozdrza co 6h odleżyny
Øð przez maskÄ™  musi być dobrze dopasowana
Øð namiot tlenowy
Øð kateter do podawania tlenu przez nos = okulary tlenowe (dÅ‚ugość 150 cm)
Tlen ogrzany i dobrze nawilżony  powinien zostać przepuszczony przez
specjalne nawilżacze z termostatem lub nebulizator. Zwykły nawilżacz
połączony z reduktorem i przepływomierzem daje wilgotność 0 3%,
2
wymagana 7% (woda powinna być stale podgrzewana do 37°C).
Przepływ 0 przez cewnik 5  6 l/min, co daje stężenie 30-40%. Większe
2
stężenie 0 jest toksyczne i powoduje uszkodzenie tkanki płucnej. Utlenowanie
2
krwi tętniczej powinno wynosić co najmniej 70 mmHg
" Stałe prowadzenie ścisłej dokumentacji
ć% karta obserwacji stanu ogólnego
ć% bilans płynów
ć% diureza godzinowa lub /10 min
ć% karta zleceń lekarskich i pielęgniarskich
ć% tlen l/min  odnotować
ć% wyniki badań
" Antybiotyki.
Zaburzenia przepływu trzewnego prowadzą do uszkodzenia śluzówki czego
konsekwencją jest przechodzenie bakterii jelitowych i ich toksyn do naczyń
krwionośnych i limfatycznych (do krążenia wrotnego). Antybiotyki o szerokim
spektrum działania oraz bez toksycznego wpływu na nerki
" Ewentualne odsysanie wydzielmy
" Ewentualna intubacja respirator
" Monitor EKG
5
Należy uwzględnić współistnienie innych możliwych przyczyn krwotoku (pęknięcie macicy,
szyjki, pochwy, okolic Å‚echtaczki)
4) Opróżnić pęcherz moczowy
5) Położyć lód na brzuch.
6) Prostaglandyny i.v. (Enzaprost 5 mg w 500 ml 0,9% NaCl lub PWE  do 300 ml/h) lub
bezpośrednio do mm. macicy.
7) Kontrola ścian jamy macicy  ręczna.
Celem chwilowego zmniejszenia krwawienia:
8) Ucisk aorty brzusznej: przyciśnięcie aorty do kręgosłupa
przez 10-15 minut.
9) Zastosowanie chwytu
uciskającego macicę  staramy się przycisnąć przednią ścianę
macicy do tylnej oraz delikatnie obejmujÄ…cymi palcami
masować mięsień. Warunkiem wykonania chwytu jest
obkurczenie macicy. Wykonując chwyt ściskający, nie
dopuszczamy do ponownego nagromadzenia krwi w jamie
macicy i kontrolujemy stan obkurczenia. Dno macicy
obejmujemy podobnie jak przy zabiegu Credégo.
10) Wykonanie chwytu Hamiltona tzw. chwyt pięścią.
Ręka zewnętrzna obejmuje dno macicy i spycha macicę do
miednicy mniejszej. Ręka wewnętrzna w pochwie,
zwinięta w pięść dociska część pochwową w taki sposób,
że paliczki palców są zwrócone do przedniej ściany
macicy. Zbliżając ręce do siebie ucisk, jednocześnie,
nie zwalniając ucisku wykonuje się masaż.
11) W sytuacjach szczególnych (obecnie bardzo rzadko) gdy przygotowanie do zabiegu
operacyjnego wymaga czasu, można wykonać tamponadę macicy. Jałowy tampon
gazowy, długości 5 metrów, szerokości 1 metr składa się na szerokość 10 cm
i systematycznie wypełnia dno macicy od boku do boku, nie dopuszczając do
powstawania martwej przestrzeni, w której mogłaby się gromadzić krew.
12) Rozważyć wycięcie macicy, lub wcześniej laparotomia i podwiązanie tętnicy biodrowej
wewnętrznej (2,5-3 cm poniżej rozgałęzienia), 50% skuteczności. Lub podwiązanie
tętnicy macicznej czy jajnikowej.
13) Jednocześnie uzupełnianie krwi krążącej (płyny krwiozastępcze, preparaty krwi),
profilaktyka koagulopatii...
6
IV. WYNICOWANIE MACICY (inversio uteri)
Rzadkie lecz bardzo groz
ne powikłanie III i IV okresu porodu.
Częstość występowania od 1:2000 do 1:50000
Umieralność 5-20%
Jest to wpuklanie dna macicy do jej jamy.
I0  wynicowanie niecałkowite: wpuklenie dna do jamy macicy (wgłobienie)
II0  wynicowanie całkowite: wpuklanie trzonu do jamy macicy, wewnętrzna
powierzchnia dna wyłania się przez ujście macicy lecz trzon nie wypukla się poniżej
szyjki.
III0  wypadnięcie wynicowanej macicy prolapsus totalis uteri inversi (et vagine)
wynicowanie mięśnia macicy i omacicza. Wewnętrzna powierzchnia dna wyłania się
przez ujście zewnętrzne szyjki macicy, trzon poniżej szyjki, macica widoczna
w przedsionku pochwy lub wypada na zewnątrz przez srom. Wewnętrzna
powierzchnia jamy macicy staje się powierzchnią zewnętrzną.
III0
I0
Etiologia.
Za najbardziej istotne przyczyny uważa się atonię macicy i wiotkość dolnego odcinka, ale aż
40% przebiega bez uchwytnej przyczyny i częściej u pierwiastek i kobiet po nielicznych
porodach.
Czynniki usposabiajÄ…ce:
1. Usadowienie łożyska w dnie oraz wiotka i cienka ściana macicy w miejscu łożyskowym.
2. Pociąganie za pępowinę przed oddzieleniem łożyska.
3. Krótki sznur pępowinowy
4. Zabieg Credego na nieobkurczonej macicy oraz brutalny zabieg.
5. Błędy przy ręcznym oddzieleniu łożyska.
6. Zabieg Kristellera  brutalny.
7. Szybki poród i zbyt krótka pępowina.
8. Gwałtowny poród ciąży wielopłodowej.
9. Mięśniaki podśluzówkowe w dnie macicy.
10. Wady macicy np. dwurożna
11. Gwałtowny wzrost ciśnienia śródbrzusznego np. podczas wymiotów
Wynicowanie można podzielić na:
lð Samoistne: gwaÅ‚towne i silne napiÄ™cie mięśni tÅ‚oczni brzusznej rodzÄ…cej
np. w czasie wymiotów, kaszlu, defekacji.
Przy silnym pociąganiu pępowiny i łożyska przez płód rodzący się
7
w pozycji stojÄ…cej rodzÄ…cej.
Po szybkiej dekompresji macicy  poród dziecka z makrosomią, bliz
niÄ…t.
lð Jatrogenne: sprowokowane, przed lub po oddzieleniu Å‚ożyska  pociÄ…ganie za
pępowinę, ucisk na dno macicy.
Wynicowanie może wystąpić podczas III okresu porodu, do 24 godz. po porodzie, a nawet do
28 dnia.
OBJAWY:
Niezależnie od stopnia:
1. ból!!! wyjątkowo ostry, w dolnej części brzucha
2. napór na przeponę miednicy
3. wstrząs  nasilenie wstrząsu jest wyrażone silniej niż wynikałoby to ze stopnia
hipowolemii Ò! wstrzÄ…s hipowolemiczny + wstrzÄ…s pochodzenia otrzewnowego
(pociąganie omacicza, więzadeł, stymulacja nerwu błędnego) = wstrząs urazowy.
4. Krwotok  w zależności od tego, czy łożyko jest przytwierdzone do ściany macicy,
czy nie.
W wyniowaniu macicy, w póz
nym połogu objawy mogą być mniej dramatyczne
i charakteryzować się zatrzymaniem moczu, odczuciem ciągnięcia w miednicy, przewlekłymi
intensywnymi odchodami połogowymi
Rozpoznanie:
1. Brak typowego kształtu i umiejscowienia macicy lub macica w ogóle niewyczuwalna.
2. Przy cienkich powłokach brzusznych wyczuwalne ponad spojeniem łonowym
zagłębienie odpowiadające miejscu wgłobienia dna.
3. W pochwie w zależności od stopnia wynicowania wyczuwa się guz odpowiadający
trzonowi macicy.
W zależności od stopnia wynicowania trzon objęty jest pierścieniem szyjki macicy
zastój krwi, obrzęk i przy przedłużonym wynicowaniu martwica tkanek.
4. Przy całkowitym wypadaniu trzon i ściany pochwy widoczne na zewnątrz przed
sromem.
Profilaktyka:
" prawidłowe prowadzenie porodu
Postępowanie:
1. Leczenie wstrząsu i przygotowanie, możliwie najwcześniej, do zabiegu odprowadzenia
macicy.
Unikać stosowania oxytocyny i meterginy.
2. Znieczulenie ogólne odprowadzenie macicy ręczne drogą pochwową  repositio.
Do pokonania oporu pierścienia skurczowego  tokolityki (Fenoterol).
8
Repozycja wynicowanej macicy we wczesnym stadium
Repozycja całkowicie wynicowanej macicy we wczesnym okresie
3. Doprowadzenie macicy do skurczu aby utrzymać ją w prawidłowej pozycji po
odprowadzeniu: Methergina i.v.; oxytocyna, prostaglandyny  wlew dożylny, do 6 godzin
po zabiegu.
4. Oddzielenie łożyska. Nie wolno oddzielać łożyska przed odprowadzeniem macicy
KRWOTOK!!!
5. Intensywny nadzór przez 24 godziny.
6. Jeżeli wynicowanie trwa długo i są trudności w odprowadzeniu macicy przez pochwę
laparotomia i odprowadzenie zestawione kombinowane, działając drogą pochwowa oraz
brzuszną; lub odprowadzenie operacyjne z przecięciem macicy
7. Wycięcie macicy drogą brzuszną
8. Zawsze antybiotykoterapia. Uzupełnienie płynów, krwi, elektrolitów.
Ewentualnie zgłębnik do żołądka i odbarczenie przewodu pokarmowego
Jeżeli wynicowanie zdarzy się podczas porodu domowego, należy natychmiast wezwać
pogotowie ratunkowe i przygotować chorą do transportu do szpitala. Podczas oczekiwania
należy podejmować kolejne działania zgodnie z procedurą postępowania w tym zakresie:
reanimacja i wyprowadzenie ze wstrząsu, próba odprowadzenia macicy. Jeśli macica wypadła
przed srom i nie jest możliwe odprowadzenie, macicę można owinąć w sterylną gazę
zmoczoną w ciepłym 0,9% NaCl lub w wodzie. Użycie plastikowej torebki może zatrzymać
ciepło i wilgoć. Macicę można również owinąć ręcznikiem, co pozwoli na utrzymanie ciepła i
wiloci, a także opóz
ni poczÄ…tek wstrzÄ…su.
Bardzo ważne jest dokładne prowadzenie dokumentacji
Dodatkowe powikłania:
f& zator powietrzny
f& koagulopatie
f& zakażenie
W kolejnych ciążach możliwy nawrót.
9
V. KRWAWIENIA Z USZKODZEC
TKANEK MI
KKICH: POCHWY,
A
ECHTACZKI, WARG SROMOWYCH
P
KNI
CIE POCHWY (ruptura vaginae):
Pęknięcie pochwy jest obrażeniem często obserwowanym po porodzie.
Do przyczyn pęknięcia należy zaliczyć: szybki poród, poród dużego płodu, poród
w ułożeniach odgięciowych oraz porody zabiegowe.
Zapobieganie pęknięciom polega na właściwym prowadzeniu porodu i dokonywaniu nacięcia
krocza.
Leczenie: polega na zszyciu szwami pojedynczymi.
ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE WZMOŻONEGO KRWAWIENIA Z MIEJSCA
A
OŻYSKOWEGO (CZ
STO!) I KRWAWIENIA Z USZKODZEC
TKANEK
MI
KKICH (RZADKO)
Krwawienia z uszkodzeń tkanek miękkich
Wzmożone krwawienie podczas
czyli z pęknięć szyjki, łechtaczki, warg
oddzielania się łożyska lub po jego
sromowych, pochwy, krocza.
oddzieleniu.
1. macica wiotka, miękka, duża bez 1. macica mała, twarda, obkurczona,
wyraz
nych granic, z wysoko o wyraz
nych granicach.
stojÄ…cym dnem.
2. krwawienie z dróg rodnych 2. krwawienie natychmiast po porodzie
rozpoczyna się w kilka minut płodu, ciągłe, krew płynna, jasna.
po porodzie płodu najpierw
wypełnia się jama macicy
póz
niej krwawienie z pochwy.
Natężenie krwawienia nie jest stałe,
nasila siÄ™ falami.
3. jeśli macica jest miękka: 3. jeśli macica jest miękka ..: natychmiast
wówczas po masowaniu lub obkurcza się, natomiast krwawienie się
środkach naskurczowych nie utrzymuje
obkurcza siÄ™ lub kurczy siÄ™ bardzo
wolno.
10