Dziennik Ustaw Nr 217  14570  Poz. 1837
1837
ROZPORZŃDZENIE MINISTRA POLITYKI SPO�ECZNEJ1)
z dnia 19 paędziernika 2005 r.
w sprawie domów pomocy spo"ecznej
Na podstawie art. 57 ust. 8 ustawy z dnia 12 mar- tu , wskazany przez mieszkał
ca domu, jeŻeli wybór
ca 2004 r. o pomocy spo"ecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593, ten jest moŻliwy ze wzgl�du na jego stan zdrowia i or-
z póęn. zm.2)) zarządza si�, co nast�puje: ganizacj� pracy domu.
ż 1. Rozporządzenie okreĘla: 3. Pracownicy pierwszego kontaktu dzia"ają w ra-
mach zespo"ów terapeutyczno-opiekuł
czych.
1) sposób funkcjonowania okreĘlonych typów domów
pomocy spo"ecznej, zwanych dalej  domami ;
ż 4. 1. Struktur� organizacyjną i szczegó"owy za-
kres zadał
poszczególnych typów domów okreĘla
2) obowiązujący standard podstawowych us"ug
opracowany przez dyrektora domu regulamin organi-
Ęwiadczonych przez domy;
zacyjny, przyj�ty przez zarząd jednostki samorządu te-
3) rodzaje dokumentów wymaganych do uzyskania
rytorialnego, a w przypadku domu gminnego przez
zezwolenia na prowadzenie domu;
wójta, burmistrza lub prezydenta.
4) wzór wniosku o wydanie zezwolenia na prowadze-
2. W przypadku gdy prowadzącym dom jest pod-
nie domu;
miot niepubliczny, regulamin organizacyjny ustala ten
5) tryb kierowania i przyjmowania osób ubiegają-
podmiot.
cych si� o przyj�cie do domu.
ż 5. 1. Dom, niezaleŻnie od typu, Ęwiadczy us"ugi:
ż 2. 1. Dom funkcjonuje w sposób zapewniający
1) w zakresie potrzeb bytowych, zapewniając:
w"aĘciwy zakres us"ug, zgodny ze standardami okre-
a) miejsce zamieszkania,
Ęlonymi dla danego typu domu, w oparciu o indywi-
b) wyŻywienie,
dualne potrzeby mieszkał
ca domu.
c) odzieŻ i obuwie,
2. W celu okreĘlenia indywidualnych potrzeb
d) utrzymanie czystoĘci;
mieszkał
ca domu oraz zakresu us"ug, o których mowa
2) opiekuł
cze, polegające na:
w ust. 1, dom powo"uje zespo"y terapeutyczno-opie-
a) udzielaniu pomocy w podstawowych czynno-
kuł
cze sk"adające si� w szczególnoĘci z pracowników
Ęciach Życiowych,
domu, którzy bezpoĘrednio zajmują si� wspieraniem
mieszkał
ców. b) piel�gnacji,
c) niezb�dnej pomocy w za"atwianiu spraw osobi-
3. Do podstawowych zadał
zespo"ów terapeutycz-
stych;
no-opiekuł
czych naleŻy opracowywanie indywidual-
3) wspomagające, polegające na:
nych planów wsparcia mieszkał
ców oraz wspólna
z mieszkał
cami domu ich realizacja. a) umoŻliwieniu udzia"u w terapii zaj�ciowej,
b) podnoszeniu sprawnoĘci i aktywizowaniu
4. Indywidualny plan wsparcia powinien by� przy-
mieszkał
ców domu,
gotowany w terminie 6 miesi�cy od dnia przyj�cia
c) umoŻliwieniu zaspokojenia potrzeb religijnych
mieszkał
ca do domu.
i kulturalnych,
ż 3. 1. Dom funkcjonuje w oparciu o indywidualne
d) zapewnieniu warunków do rozwoju samorząd-
plany wsparcia mieszkał
ca domu, opracowywane
noĘci mieszkał
ców domu,
z jego udzia"em, jeŻeli udzia" ten jest moŻliwy ze
e) stymulowaniu nawiązywania, utrzymywania
wzgl�du na stan zdrowia i gotowoĘ� mieszkał
ca do
i rozwijania kontaktu z rodziną i spo"ecznoĘcią
uczestnictwa w nim.
lokalną,
2. Dzia"ania wynikające z indywidualnego planu
f) dzia"aniu zmierzającym do usamodzielnienia
wsparcia mieszkał
ca domu koordynuje pracownik do-
mieszkał
ca domu, w miar� jego moŻliwoĘci,
mu, zwany dalej  pracownikiem pierwszego kontak-
g) pomocy usamodzielniającemu si� mieszkał
co-
wi domu w podj�ciu pracy, szczególnie mającej
      
1 charakter terapeutyczny, w przypadku osób
)
Minister Polityki Spo"ecznej kieruje dzia"em administracji
spe"niających warunki do takiego usamodziel-
rządowej  zabezpieczenie spo"eczne, na podstawie ż 1
nienia,
ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia
15 grudnia 2004 r. w sprawie szczegó"owego zakresu dzia-
h) zapewnieniu bezpiecznego przechowywania
"ania Wiceprezesa Rady Ministrów, Ministra Polityki Spo-
Ęrodków pieni�Żnych i przedmiotów wartoĘcio-
"ecznej (Dz. U. Nr 265, poz. 2643).
wych,
2)
Zmiany wymienionej ustawy zosta"y og"oszone w Dz. U.
i) finansowaniu mieszkał
cowi domu nieposiada-
z 2004 r. Nr 99, poz. 1001 i Nr 273, poz. 2703 oraz z 2005 r.
jącemu w"asnego dochodu wydatków na nie-
Nr 64, poz. 565, Nr 94, poz. 788, Nr 164, poz. 1366, Nr 175,
poz. 1462, Nr 179, poz. 1487 i Nr 180, poz. 1493. zb�dne przedmioty osobistego uŻytku, w kwo-
Dziennik Ustaw Nr 217  14571  Poz. 1837
cie nieprzekraczającej 30 % zasi"ku sta"ego, j) miejsce kultu religijnego zgodne z wyznaniem
o którym mowa w art. 37 ust. 2 pkt 1 ustawy mieszkał
ca domu, jeŻeli nie ma on moŻliwoĘci
z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy spo"ecznej, uczestniczenia w naboŻeł
stwach poza domem,
zwanej dalej  ustawą ,
k) inne pomieszczenia techniczne s"uŻące zaspoka-
j) zapewnieniu przestrzegania praw mieszkał
ców
janiu potrzeb sanitarnych mieszkał
ców domu;
domu oraz dost�pnoĘci do informacji o tych
3) pokój mieszkalny:
prawach dla mieszkał
ców domu,
a) jednoosobowy ma powierzchni� nie mniejszą
k) sprawnym wnoszeniu i za"atwianiu skarg
niŻ 9 m2,
i wniosków mieszkał
ców domu.
b) wieloosobowy ma powierzchni� nie mniejszą
2. Dom dla dzieci i m"odzieŻy niepe"nosprawnych niŻ 6 m2 na osob�:
intelektualnie, poza us"ugami, o których mowa
 w przypadku osób poruszających si� samo-
w ust. 1, w zakresie potrzeb edukacyjnych zapewnia:
dzielnie  jest przeznaczony dla nie wi�cej
niŻ trzech osób,
1) pobieranie nauki;
 w przypadku osób leŻących  jest przezna-
2) uczestnictwo w zaj�ciach rewalidacyjno-wycho-
czony dla nie wi�cej niŻ 4 osób;
wawczych;
c) jest wyposaŻony w "óŻko lub tapczan, szaf�, stó",
3) uczenie i wychowanie przez doĘwiadczenia Życio-
krzes"a, szafk� nocną dla kaŻdego mieszkał
ca
we.
domu oraz odpowiednią do liczby osób miesz-
kających w pokoju liczb� wyprowadzeł
elek-
3. W domu dla dzieci i m"odzieŻy niepe"nospraw-
trycznych; w domach, o których mowa w art. 56
nej intelektualnie dopuszcza si� pobyt osób, które
pkt 5 ustawy, wyprowadzenia elektryczne są za-
ukoł
czy"y 30. rok Życia, jeŻeli cechuje je ma"a zdol-
bezpieczone przed dost�pem dzieci,
no� adaptacyjna do zmiany otoczenia i ponadpi�cio-
pokój uznaje si� za spe"niający wymagane nor-
letni okres pobytu w tym domu.
my, o których mowa w lit. a i b, jeŻeli odst�pstwo
4. Dyrektor domu, w porozumieniu z osobą zainte-
poniŻej wymaganej powierzchni nie jest wi�ksze
resowaną, jej rodziną albo przedstawicielem ustawo-
niŻ 5 %;
wym, po zasi�gni�ciu opinii psychologa, wnioskuje
4) w zakresie warunków sanitarnych:
o pozostawienie osoby, o której mowa w ust. 3, w do-
a) liczba "azienek zapewnia moŻliwoĘ� korzysta-
mu dla dzieci i m"odzieŻy niepe"nosprawnych intelek-
nia z kaŻdej przez nie wi�cej niŻ pi�� osób,
tualnie.
a w przypadku toalet przez nie wi�cej niŻ czte-
ry osoby; jeŻeli liczba osób leŻących przekracza
ż 6. 1. Dom uznaje si� za spe"niający warunki, jeŻeli:
50 % ogólnej liczby mieszkał
ców domu, do-
1) w zakresie us"ug bytowych:
puszcza si� zmniejszenie liczby tych pomiesz-
a) budynek i jego otoczenie są pozbawione barier
czeł
o 25 %,
architektonicznych,
b) "azienki i toalety są przystosowane do potrzeb
b) budynek wielokondygnacyjny ma zainstalowa-
osób niepe"nosprawnych,
ny dęwig osobowy dostosowany do potrzeb
c) w nowo powstających domach na pokój przypa-
osób niepe"nosprawnych; w przypadku do-
da jedna toaleta oraz "azienka, w której wyposa-
mów, o których mowa w art. 56 pkt 3 5 usta-
Żeniu znajduje si� wanna lub prysznic;
wy, zalecany jest dęwig osobowy dostosowany
5) pomieszczenia mieszkalne domu są czyste, sprzą-
do potrzeb osób niepe"nosprawnych,
tane w miar� potrzeby, nie rzadziej niŻ raz dzien-
c) budynek jest wyposaŻony w system przyzywo-
nie, estetyczne, wolne od nieprzyjemnych zapa-
wo-alarmowy i system alarmowo-przeciwpoŻa-
chów;
rowy,
6) w zakresie wyŻywienia i organizacji posi"ków:
d) liczba miejsc w nowo powstających domach
jest nie wi�ksza niŻ 100;
a) mieszkał
com domu zapewnia si� co najmniej
3 posi"ki dziennie, a w przypadku domów, o któ-
2) w domu znajdują si� nast�pujące pomieszczenia:
rych mowa w art. 56 pkt 5 ustawy, co najmniej
a) pokoje mieszkalne jednoosobowe i wielooso-
4 posi"ki dziennie,
bowe,
b) zapewnia si� wybór zestawu posi"ków lub
b) pokoje dziennego pobytu,
otrzymania posi"ku dodatkowego oraz posi"ku
c) jadalnia,
dietetycznego, zgodnie ze wskazaniem lekarza,
d) gabinet medycznej pomocy doraęnej,
c) dla kaŻdego z posi"ków czas wydawania wynosi
e) pomieszczenia do terapii i rehabilitacji,
2 godziny, z tym Że ostatni posi"ek jest podawa-
00
f) kuchenka pomocnicza, ny nie wczeĘniej niŻ o godz. 18 ,
g) pomieszczenie pomocnicze do prania i susze- d) podstawowe produkty ŻywnoĘciowe oraz napo-
nia, je są dost�pne przez ca"ą dob�,
h) palarnia, jeŻeli wĘród mieszkał
ców domu są e) mieszkaniec moŻe spoŻywa� posi"ki w pokoju
osoby palące, mieszkalnym,
i) pokój goĘcinny, f) w razie potrzeby mieszkaniec jest karmiony;
Dziennik Ustaw Nr 217  14572  Poz. 1837
7) mieszkał
com domu nieposiadającym w"asnej 2) zapewnianie mieszkał
com domu kontaktu z psy-
odzieŻy i obuwia oraz moŻliwoĘci ich zakupienia chologiem, a w przypadku mieszkał
ców domu
z w"asnych Ęrodków zapewnia si� odzieŻ i obuwie przebywających w domach, o których mowa
odpowiedniego rozmiaru, dostosowane do jego w art. 56 pkt 3 ustawy, równieŻ z psychiatrą;
potrzeb, pory roku, utrzymane w czystoĘci i wy-
3) posiadanie wskaęnika zatrudnienia pracowników
mieniane w razie potrzeby, w tym:
zespo"u terapeutyczno-opiekuł
czego, zatrudnio-
a) odzieŻ ca"odzienną  co najmniej dwa zestawy,
nych w pe"nym wymiarze czasu pracy w odpo-
b) odzieŻ zewn�trzną: p"aszcz lub kurtk�  co naj- wiednim typie domu dla:
mniej jeden zestaw,
a) osób w podesz"ym wieku  nie mniej niŻ 0,4 na
c) bielizn� dzienną  co najmniej 4 komplety, jednego mieszkał
ca domu,
d) bielizn� nocną  co najmniej 2 komplety, b) osób przewlekle somatycznie chorych  nie
mniej niŻ 0,6 na jednego mieszkał
ca domu,
e) co najmniej jedną par� obuwia oraz pantofle
c) osób przewlekle psychicznie chorych  nie
domowe,
mniej niŻ 0,5 na jednego mieszkał
ca domu,
w przypadku mieszkał
ców leŻących zaopatrywa-
d) osób doros"ych niepe"nosprawnych intelektual-
nie w odzieŻ i obuwie dostosowuje si� do potrzeb
nie  nie mniej niŻ 0,5 na jednego mieszkał
ca
wynikających z ich stanu zdrowia;
domu,
8) mieszkał
com domu zapewnia si� pomoc w utrzy-
e) dzieci i m"odzieŻy niepe"nosprawnej intelektual-
maniu higieny osobistej, a w przypadku gdy sami
nie  nie mniej niŻ 0,6 na jednego mieszkał
ca
nie są w stanie zapewni� sobie Ęrodków czystoĘci
domu,
i higienicznych, zapewnia si� im w szczególnoĘci:
f) osób niepe"nosprawnych fizycznie  nie mniej
a) w miar� potrzeby: myd"o, past� i szczoteczk� do
niŻ 0,5 na jednego mieszkał
ca domu,
mycia z�bów oraz Ęrodki piorące, szampon do
przy ustalaniu wskaęników zatrudnienia uwzgl�d-
mycia w"osów, a dla m�Żczyzn i starszych
nia si� równieŻ wolontariuszy, staŻystów, prakty-
ch"opców  przybory do golenia,
kantów oraz osoby odbywające s"uŻb� zast�pczą
b) r�czniki co najmniej dwie sztuki, zmieniane,
w domu, jeŻeli pracują bezpoĘrednio z mieszkał
-
w miar� potrzeby, nie rzadziej niŻ raz na tydzieł
,
cami domu, przy czym przy wyliczaniu wskaęnika
c) poĘciel, zmienianą, w miar� potrzeby, nie rza-
udzia" tych osób nie moŻe przekroczy� 30 % ogól-
dziej niŻ raz na dwa tygodnie;
nej liczby osób zatrudnionych w zespole terapeu-
9) dzieci mają zapewnione zabawki odpowiednie do
tyczno-opiekuł
czym;
ich wieku i sprawnoĘci,
4) uczestniczenie pracowników zespo"u terapeutycz-
10) w zakresie us"ug opiekuł
czych i wspomagających
no-opiekuł
czego co najmniej raz na dwa lata w or-
zapewnia si�:
ganizowanych przez dyrektora domu szkoleniach
na temat praw mieszkał
ca domu oraz kierunków
a) Ęwiadczenie pracy socjalnej,
prowadzonej terapii, a takŻe metod pracy z miesz-
b) organizacj� terapii zaj�ciowej w pracowniach te-
kał
cami.
rapii, a w przypadku osób przebywających w do-
mach, o których mowa w art. 56 pkt 3 i 4 usta-
ż 7. 1. W celu uzyskania zezwolenia na prowadze-
wy, równieŻ w warsztatach terapii zaj�ciowej,
nie domu naleŻy z"oŻy� wniosek do wojewody w"aĘci-
c) moŻliwoĘ� korzystania przez mieszkał
ców do-
wego ze wzgl�du na po"oŻenie domu oraz dokumenty,
mu z biblioteki lub punktu bibliotecznego oraz
o których mowa w art. 57 ust. 3 pkt 3 ustawy, w tym:
codziennej prasy, a takŻe moŻliwoĘ� zapoznania
1) poĘwiadczony odpis z w"aĘciwego rejestru albo
si� z przepisami prawnymi dotyczącymi do-
zaĘwiadczenie z ewidencji dzia"alnoĘci gospodar-
mów,
czej oraz informacje zawierające nast�pujące dane
d) organizacj� Ęwiąt, uroczystoĘci okazjonalnych
osobowe: imi� i nazwisko, adres zamieszkania,
oraz umoŻliwia si� udzia" w imprezach kultural-
numer PESEL, numer telefonu osoby kierującej
nych i turystycznych,
placówką  w przypadku gdy z wnioskiem wyst�-
e) moŻliwoĘ� kontaktu z kap"anem i udzia" w prak-
puje podmiot wymieniony w art. 57 ust. 1 pkt 2 4
tykach religijnych, zgodnie z wyznaniem miesz-
ustawy;
kał
ca domu,
2) zaĘwiadczenie o nadaniu numeru identyfikacji sta-
f) regularny kontakt z dyrektorem domu w okre-
tystycznej (REGON);
Ęlonych dniach tygodnia i godzinach, podanych
3) zaĘwiadczenie o nadaniu numeru identyfikacji po-
do wiadomoĘci w dost�pnym miejscu,
datkowej (NIP);
g) sprawienie pogrzebu, zgodnie z wyznaniem
zmar"ego mieszkał
ca domu. 4) dokument potwierdzający nast�pujące dane oso-
bowe: imi� i nazwisko, adres zamieszkania, numer
2. Warunkiem efektywnej realizacji us"ug opiekuł
-
PESEL, numer telefonu osoby kierującej placówką
czych i wspomagających jest:
 w przypadku gdy z wnioskiem wyst�puje osoba
fizyczna;
1) zatrudnianie w pe"nym wymiarze czasu pracy
nie mniej niŻ dwóch pracowników socjalnych na 5) wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodaro-
100 mieszkał
ców domu; wania przestrzennego, a w przypadku ich braku
Dziennik Ustaw Nr 217  14573  Poz. 1837
zaĘwiadczenie w"aĘciwego organu gminy o zgod- czającym trzech miesi�cy od dnia wydania decyzji
noĘci lokalizacji obiektu, w którym b�dzie prowa- o skierowaniu do domu.
dzony dom, z przepisami o planowaniu i zagospo-
4. Dokumenty, o których mowa w ust. 1 i 2, kom-
darowaniu przestrzennym.
pletuje oĘrodek pomocy spo"ecznej, o którym mowa
2. Wzór wniosku o wydanie zezwolenia na prowa- w ust. 1 pkt 1, oraz wydaje decyzj� o skierowaniu do
dzenie domu okreĘla za"ącznik do rozporządzenia. domu, a w przypadku gdy osob� ubiegającą si� kieru-
je si� do domu o zasi�gu ponadgminnym, dokumenty
ż 8. 1. Do domu kieruje si� na podstawie:
te oĘrodek przekazuje do w"aĘciwego ze wzgl�du na
1) pisemnego wniosku osoby ubiegającej si� o skie-
siedzib� domu powiatowego centrum pomocy rodzi-
rowanie do domu, zwanej dalej  osobą ubiegają-
nie.
cą si� , z"oŻonego do oĘrodka pomocy spo"ecznej
w"aĘciwego ze wzgl�du na jej miejsce zamieszka- ż 9. W nag"ych wypadkach, wynikających ze zda-
nia lub pobytu w dniu jej kierowania; za zgodą
rzeł
losowych, skierowanie i umieszczenie w domu
osoby ubiegającej si� lub jej przedstawiciela usta- moŻe nastąpi� poza kolejnoĘcią oraz bez przed"oŻenia
wowego wniosek moŻe zg"osi� inna osoba fizycz- dokumentów, o których mowa w ż 8 ust. 1 i 2. Doku-
na lub prawna, a takŻe powiatowe centrum pomo-
menty te powinny zosta� skompletowane przez oĘro-
cy rodzinie lub oĘrodek pomocy spo"ecznej;
dek pomocy spo"ecznej, o którym mowa w ż 8 ust. 1
2) rodzinnego wywiadu Ęrodowiskowego przepro- pkt 1, w terminie trzech miesi�cy od dnia przyj�cia tej
osoby do domu.
wadzonego przez pracownika socjalnego oĘrodka
pomocy spo"ecznej w"aĘciwego ze wzgl�du na
ż 10. Osoba ubiegająca si� jest kierowana do do-
miejsce zamieszkania lub pobytu osoby ubiegają-
mu na czas nieokreĘlony, chyba Że wystąpi ona lub jej
cej si� w dniu jej kierowania, zawierającego
przedstawiciel ustawowy z wnioskiem o skierowanie
w szczególnoĘci pisemne stwierdzenie braku moŻ-
do domu na czas okreĘlony.
liwoĘci zapewnienia us"ug opiekuł
czych w miej-
scu zamieszkania przez rodzin� i gmin�.
ż 11. Przed przyj�ciem osoby do domu pracownik
socjalny tego domu ustala jej aktualną sytuacj�
2. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, do-
w miejscu zamieszkania lub pobytu, która stanowi
"ącza si�:
podstaw� indywidualnego planu wsparcia po przyj�-
1) decyzj� o przyznaniu osobie ubiegającej si� zasi"-
ciu tej osoby do domu.
ku sta"ego oraz pisemną zgod� na ponoszenie
op"aty za pobyt w domu, a takŻe pisemną zgod�
ż 12. 1. Dyrektor domu zawiadamia pisemnie oso-
na jej potrącanie przez osob� ubiegającą si� lub
b� ubiegającą si� lub jej przedstawiciela ustawowego
przedstawiciela ustawowego, a takŻe zgod� na po-
o terminie przyj�cia do domu.
trącanie op"aty przez oĘrodek pomocy spo"ecznej
z zasi"ku sta"ego, w przypadku skierowania do do- 2. Osob�, która przyby"a do domu, przyjmuje dy-
mu ponadgminnego; rektor lub osoba przez niego wyznaczona, zwana dalej
 osobą przyjmującą .
2) decyzj� organu emerytalno-rentowego ustalające-
go wysokoĘ� emerytury lub renty oraz pisemną
3. Dyrektor lub osoba przyjmująca przeprowadza
zgod� na ponoszenie op"aty i na jej potrącanie
rozmow� z osobą przyjmowaną oraz z jej przedstawi-
przez w"aĘciwy organ emerytalno-rentowy ze
cielem ustawowym, podczas której ustala jej aktualną
Ęwiadczenia emerytalnego lub rentowego, zgod-
sytuacj�, odnotowuje zmiany zaistnia"e w jej sytuacji
nie z odr�bnymi przepisami;
od momentu z"oŻenia wniosku oraz ustala wst�pne
3) oĘwiadczenia o wysokoĘci dochodu osoby ubiega- warunki pobytu, a takŻe informuje o zakresie Ęwiad-
jącej si�, ma"Żonka, zst�pnych przed wst�pnymi
czonych us"ug.
zobowiązanych do ponoszenia op"aty, dochodu
ż 13. O przyj�ciu do domu osoby skierowanej dy-
osoby ma"oletniej, w przypadku gdy op"at� b�dzie
rektor domu zawiadamia niezw"ocznie organ lub pod-
ponosi� przedstawiciel ustawowy;
miot prowadzący dom.
4) zaĘwiadczenie, o którym mowa w art. 22 ustawy
z dnia 24 stycznia 1991 r. o kombatantach oraz nie-
ż 14. Rozporządzenie wchodzi w Życie po up"ywie
których osobach b�dących ofiarami represji wo-
14 dni od dnia og"oszenia4).
jennych i okresu powojennego (Dz. U. z 2002 r.
Nr 42, poz. 371, z póęn. zm.3)).
Minister Polityki Spo"ecznej: w z. C. MiŻejewski
3. W przypadku gdy do domu kieruje si� osob� na
      
podstawie orzeczenia sądu, wydanie decyzji o skiero-
4)
Z dniem wejĘcia w Życie niniejszego rozporządzenia traci
waniu do domu nie wymaga przed"oŻenia dokumen-
moc rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Spo"ecznej
tów, o których mowa w ust. 1 i 2. Dokumenty te po-
z dnia 15 wrzeĘnia 2000 r. w sprawie domów pomocy spo-
winny zosta� skompletowane w terminie nieprzekra-
"ecznej (Dz. U. Nr 82, poz. 929), zachowane w mocy na
podstawie art. 159 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomo-
      
3)
Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta"y cy spo"ecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593, Nr 99, poz. 1001
og"oszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 181, poz. 1515, z 2003 r. i Nr 273, poz. 2703 oraz z 2005 r. Nr 64, poz. 565, Nr 94,
Nr 72, poz. 658, z 2004 r. Nr 46, poz. 444 i Nr 281, poz. 2779 poz. 788, Nr 164, poz. 1366, Nr 175, poz. 1462, Nr 179,
oraz z 2005 r. Nr 163, poz. 1362. poz. 1487 i Nr 180, poz. 1493).
Dziennik Ustaw Nr 217  14574  Poz. 1837
Za"ącznik do rozporządzenia Ministra Polityki Spo"ecznej
z dnia 19 paędziernika 2005 r. (poz. 1837)
WZÓR
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA
NA PROWADZENIE DOMU POMOCY SPO�ECZNEJ
1. Nazwa domu .........................................................................................................................................................
2. Adres domu ...........................................................................................................................................................
3. Typ domu ...............................................................................................................................................................
4. Liczba miejsc przeznaczonych dla mieszkał
ców domu ....................................................................................
5. Struktura zatrudnienia i zakres Ęwiadczonych przez poszczególne grupy personelu us"ug ...........................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
6. Dane o jednostce, organizacji, osobie lub organizacji sk"adającej wniosek* (nazwa lub nazwisko, adres,
numer telefonu) ....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
....................................................... .......................................................
(miejscowoĘ�, data) (podpis osoby sk"adającej wniosek)
Za"ączniki:
1) ......................................................................... 4) .........................................................................
2) ......................................................................... 5) .........................................................................
3) ......................................................................... 6) .........................................................................
*
Niepotrzebne skreĘli�.