Przyszłość Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej
Koncepcja usamodzielnienia publicznych zakładów opieki zdrowotnych narodziła się u progu
przemian ustrojowych. Uchwalona w 1991 r. ustawa o zakładach opieki zdrowotnej wprowadziła
nowy typ osoby prawnej - samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej (SPZOZ). Ustawa
stworzyła publicznym zakładom możliwość przekształcania się w SPZOZ i uzyskania w ten sposób
znacznej samodzielności w zakresie gospodarowania środkami finansowymi.
Nowatorska wówczas koncepcja miała na celu wprowadzenie do polskiego systemu ochrony
zdrowia elementów rynku wewnętrznego (menedżerskie zarządzanie placówkami medycznymi,
kontraktowanie usług zdrowotnych) wzorując się na rozwiązaniach niemal równolegle
wprowadzanych w Wielkiej Brytanii. O ile jednak w Wielkiej Brytanii już w pierwszych latach
reformy szpitale masowo przekształcały się w samodzielne trusty, w Polsce  z różnych względów -
tylko nieliczne zakłady uzyskały status SPZOZ. Dopiero w latach 1997-99, wprowadzając kasy
chorych (zmiana płatnika) i system kontraktowania świadczeń zdrowotnych, ustawodawca
wprowadził przymus przekształcania się publicznych zakładów opieki zdrowotnej w SPZOZ.
SPZOZ to dzisiaj podstawowy typ osoby prawnej w systemie ochrony służby zdrowia w Polsce,
nie mający jednak swego odpowiednika w innych dziedzinach usług publicznych i w gospodarce.
Rozwiązanie wprowadzone w 1991 miało na celu zainicjowanie zmian w funkcjonowaniu systemu
ochrony zdrowia w Polsce. Powstaje pytanie, czy obecnie konstrukcja SPZOZ wymaga zmian, a jeśli
tak  to w jakim kierunku powinny zmierzać ewentualne prace legislacyjne?
Poniżej przedstawiamy dwa różniące się co do kierunku i tempa proponowanych zmian głosy w
tej dyskusji: prof. Huberta Izdebskiego oraz Witolda Masłowskiego.
Przyszłość Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej
Hubert Izdebski
" Samodzielne Publiczne Zakłady Opieki Zdrowotnej są z punktu widzenia prawa hybrydą i stwarzają
problemy dla orzecznictwa. Konstrukcja prawna SPZOZ jest niespójna i wymaga ponownego
opracowania.
" Niewłaściwe jest traktowanie SPZOZ w analogiczny sposób jak przedsiębiorstwa państwowe, co czyni
Ministerstwo Zdrowia. Realizacji zadań zakładów opieki zdrowotnej nie powinno się traktować jako
prowadzenia działalności gospodarczej i odnosić do SPZOZ mechanizmy przyjęte w przepisach o
komercjalizacji i prywatyzacji przedsiębiorstw państwowych.
" Zakłady Opieki Zdrowotnej powinny nawiązywać w swej konstrukcji do konstrukcji szkoły z
całkowicie wyodrębnionym organem założycielskim. W sektorze publicznym takim odrębnym organem
założycielskim powinny być nie organy jednostek samorządu terytorialnego, lecz utworzone przez nie i
kontrolowane spółki kapitałowe bądz
fundacje czy stowarzyszenia.
Wejście w życie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym i przepisów
wprowadzających reformy ustrojowe w 1999 roku oznaczało zasadnicze zmiany w prawnym i
faktycznym statusie Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej. Na organy
założycielskie (którymi w większości stały się jednostki samorządu terytorialnego) nałożono
obowiązek przekształcenia zakładów publicznych w SPZOZ. W ramach systemu zakładów
publicznych, jedynie one mogły stać się świadczeniodawcami kas chorych.
Powyższe zmiany nie oznaczały odejścia od ogólnej konstrukcji zakładu opieki zdrowotnej
jako  wyodrębnionego organizacyjnie zespołu osób i środków majątkowych, utworzonego i
utrzymywanego w celu udzielania świadczeń zdrowotnych . Zakład ma zatem konstrukcję zbliżoną do
szkoły  jednostki organizacyjnej powołanej w określonym ustawowo celu przez uprawnione
podmioty, prawnie wyodrębnionej od tych podmiotów, która to jednostka może być zarówno
publiczna, jak i niepubliczna. Ustawodawstwo szkolne nie zna jednak instytucji szkół posiadających
osobowość prawną i tym samym samodzielnych, wobec czego może ono jednolicie traktować szkoły
publiczne i niepubliczne. Nie ma również wątpliwości, że szkoła nie prowadzi działalności
gospodarczej i nie jest przedsiębiorcą (co nie oznacza, że przedsiębiorcami nie mogą być podmioty
prowadzące szkoły niepubliczne, ale fakt ten nie ma znaczenia dla statusu szkoły ze względu na jej
pełne formalne wyodrębnienie od podmiotu prowadzącego).
Instytut Spraw Publicznych Analizy i Opinie, 6 (2/2003), s. 2
Przyszłość Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej
SPZOZ jest z punktu widzenia prawa hybrydą i stwarza problemy dla orzecznictwa
Ustawodawca, projektując zakład opieki zdrowotnej, bardzo niekonsekwentnie korzystał ze
wzoru instytucji szkoły. Również w orzecznictwie mieszano ze sobą, choćby z punktu widzenia
opodatkowania, czy też praw i obowiązków pracodawcy, niepubliczny  organ założycielski (także
gdy był przedsiębiorcą) z prowadzonym przez niego zakładem. W rezultacie powstał problem, czy
zakład opieki zdrowotnej prowadzi działalność gospodarczą i czy jest podmiotem gospodarczym. W
1997 roku ustawodawca wyraz
nie rozstrzygnął ten problem negatywnie, wprowadzając w tym celu do
ustawy o zakładach opieki zdrowotnej artykuł 8a ust. 1, zgodnie z którym do ZOZ nie stosuje się
przepisów ustawy o działalności gospodarczej.
Gdy SPZOZ stał się praktycznie wyłączną formułą publicznego zakładu opieki zdrowotnej,
coraz bardziej odchodzono od konstrukcji szkoły. Występowała bowiem zasadnicza różnica statusu
prawnego pomiędzy zakładem publicznym (obdarzonym osobowością prawną) a zakładem
niepublicznym (nie posiadającym osobowości prawnej, co zachęcało do jeszcze większego zlewania
go z  podmiotem założycielskim , owej tendencji nie uniknęło także orzecznictwo sądowe). Wystąpił
więc problem, czy zakład opieki zdrowotnej nie powinien być uznany za przedsiębiorcę.
Czy traktować SPZOZ jak szkołę, czy jak przedsiębiorstwo państwowe?
Ustawodawca okazał się być wyjątkowo niekonsekwentny. Mimo uchylenia ustawy o
działalności gospodarczej przez nowe Prawo działalności gospodarczej, wzmiankowany artykuł 8a
ust.1 ustawy o ZOZ pozostał niezmieniony, a to oznaczało zarówno bezprzedmiotowość jego
pozostawienia w dotychczasowym brzmieniu, jak i pośrednie przyjęcie, że zakład opieki zdrowotnej,
który odpowiada nowej definicji przedsiębiorcy sformułowanej w Prawie działalności gospodarczej
prowadzi działalność gospodarczą i jest przedsiębiorcą. Definicji tej odpowiada SPZOZ oraz znaczna
część  podmiotów założycielskich zakładów niepublicznych. W przepisach o Krajowym Rejestrze
Sądowym ustawodawca przyjął, iż SPZOZ są wpisywane wyłącznie do rejestru stowarzyszeń, innych
organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz publicznych zakładów opieki zdrowotnej  przy
wyraz
nym wykluczeniu możliwości wpisywania ich także do rejestru przedsiębiorców. Z drugiej
strony explicite wyłączono stosowanie Prawa działalności gospodarczej w odniesieniu do innej niż
ZOZ organizacyjno-prawnej formy udzielania świadczeń zdrowotnych, a mianowicie wykonywania
zawodów medycznych w formie praktyk indywidualnych i grupowych.
SPZOZ nie powinien być uznawany za przedsiębiorcę
Kolejne projekty Ministerstwa Zdrowia pokazują, że nieprzypadkowo traktuje ono SPZOZ w
analogiczny sposób jak przedsiębiorstwa państwowe (lub nieistniejące już przedsiębiorstwa
komunalne), a nie jako odpowiedniki szkół publicznych. W ten sposób unika trudności związanych z
przeprowadzaniem, koniecznej w wielu przypadkach, restrukturyzacji i szczególnych rozwiązań
Instytut Spraw Publicznych Analizy i Opinie, 6 (2/2003), s. 3
Przyszłość Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej
prywatyzacji. Stąd koncepcje odniesienia do SPZOZ mechanizmów przyjętych w przepisach o
komercjalizacji i prywatyzacji przedsiębiorstw państwowych.
Takie proste odniesienie nie wydaje się jednak właściwe. Realizacji zadań zakładów opieki
zdrowotnej nie powinno się traktować wprost jako prowadzenia działalności gospodarczej. Nie zmieni
tego nawet ustawowe uwłaszczenie SPZOZ na posiadanych przez nie nieruchomościach (spośród
instytucji państwowych i samorządowych są one jedynymi  nieuwłaszczonymi osobami prawnymi) i
związana z tym większa porównywalność z przedsiębiorstwem, ani koncepcja tworzenia rynku
świadczeń zdrowotnych. SPZOZ nie mogą być po prostu przedsiębiorstwami i przedsiębiorcami.
Dotyczy to w pierwszej kolejności tych SPZOZ, które znajdą się w planie rozmieszczenia szpitali
publicznych, którego ustalenie jest obowiązkiem Ministra Zdrowia.
ZOZ powinien być wyodrębniony od swojego organu założycielskiego
Tak długi brak rozstrzygnięć w omawianej materii łączy się z ewidentnym brakiem
systemowej koncepcji zarówno kształtu publicznych instytucji ochrony zdrowia, jak i - w
odpowiednich granicach  koncepcji ich prywatyzacji, zarówno funkcjonalnej, jak i majątkowej. Nie
dyskutuje się również w ogóle, jaki powinien być zakres odpowiedzialności władzy publicznej za
sprawy zdrowia publicznego oraz instrumenty zapewniające realizację tych zobowiązań.
Obecna niedookreślona i wręcz niespójna konstrukcja SPZOZ nie może zostać utrzymana.
Potrzebna jest nowa konstrukcja agendy publicznej posiadającej osobowość prawną, utworzonej w
celu udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach systemu zdrowia publicznego  oraz, w miarę
potrzeby, również utrzymywanej przez odpowiednie organy władzy publicznej (a nie tylko
finansowanej ze środków uzyskiwanych na rynku świadczeń zdrowotnych).
Konstrukcja ZOZ powinna nawiązywać do  ponadsektorowej idei zakładu opieki zdrowotnej
wyrażonej w art.1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 roku. Konieczne jest jednak zapewnienie, by
odpowiadała ona konstrukcji szkoły  by ZOZ został całkowicie wyodrębniony, również w sektorze
publicznym, od  organu założycielskiego . Oznacza to, że zasadniczo zmieni się konstrukcja owego
 organu założycielskiego . W sektorze publicznym powinny być nimi nie instytucje władzy
publicznej (tzn. z reguły organy jednostek samorządu terytorialnego), lecz utworzone przez nie i
odpowiednio kontrolowane podmioty odpowiadające niepublicznym  podmiotom założycielskim .
Byłyby to zarówno spółki kapitałowe jak i fundacje czy stowarzyszenia jednostek samorządu
terytorialnego.
HUBERT IZDEBSKI jest adwokatem i radcą prawnym w Spółce Prawniczej I & Z s.c., profesorem na Wydziale
Prawa i Administracji Uniwersytetu Warszawskiego. Współpracuje z Instytutem Spraw Publicznych.
Instytut Spraw Publicznych Analizy i Opinie, 6 (2/2003), s. 4
Przyszłość Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej
Wiktor Masłowski
" Należy skorzystać z ogólnie dostępnego prawa i przekształcić SPZOZ w jednoosobowe spółki Skarbu
Państwa lub Samorządu użyteczności publicznej ze 100% własnością publiczną - bez prywatyzowania.
Taka zmiana formy organizacyjno-prawnej przyniesie możliwości sprawniejszego zarządzania i
gospodarowania publicznymi zasobami ochrony zdrowia, zwiększy odpowiedzialność kierujących, a
jednocześnie wzmocni nadzór społeczny. Rozwiązanie takie jest zgodne z zasadami stosowanymi w
Unii Europejskiej.
W 1999 r. w polskim systemie ochrony zdrowia zmienił się płatnik (powstały kasy chorych) i
sposób finansowania świadczeniodawców (kontraktowanie usług). Reforma nie wprowadziła jednak
zmian w zasadach organizacji i gospodarowania finansami w samodzielnych publicznych zakładach
opieki zdrowotnej. Sytuacja ta powoduje nieprzystawanie ustroju SPZOZ do wymogów, jakie wobec
świadczeniodawców stawia tworzący się rynek świadczeń zdrowotnych.
Publiczny nadzór sprawowany przez organy tworzące SPZOZ jest niesprawny i nieracjonalny.
Organowi nadzorczemu (Radzie Społecznej) przyznano uprawnienia opiniodawczo-wnioskujące bez
uprawnień decyzyjnych. Z drugiej strony, ich samodzielność istnieje tylko w nazwie. W
rzeczywistości obserwuje się duży poziom ubezwłasnowolnienia jednostek, co przekłada się na
powolność procesu decyzyjnego, nieefektywność zarządzania i niekonkurencyjność w stosunku do
sektora prywatnego. Wszystkie strategiczne działania SPZOZ wymagają opiniowania Rady
Społecznej oraz decyzji organu tworzącego zakład.
Brak samodzielności zarządzania, a równocześnie słabość nadzoru powodują straty dla
finansów publicznych. Art. 60 ust. 6 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej stanowi, że zobowiązania i
należności SPZOZ po jego likwidacji stają się zobowiązaniami i należnościami Skarbu Państwa lub
właściwej jednostki samorządu terytorialnego. Ustawowa gwarancja pokrycia wszystkich zobowiązań
sprzyja zadłużaniu się. Ponieważ dług SPZOZ jest długiem publicznym, a więc majątkiem cennym na
rynku długów, dochodzi do niekontrolowanego wzbogacania się prywatnych firm obracających
wierzytelnościami.
Ustawodawca nie tylko nie dał żadnych narzędzi racjonalnego zarządzania samodzielnym
zakładem opieki zdrowotnej, ale w pewnym stopniu nawet je możliwości tej
Instytut Spraw Publicznych Analizy i Opinie, 6 (2/2003), s. 5
pozbawił. Ustawa z dnia 21 grudnia 2001 r. o zmianie ustawy o negocjacyjnym systemie
kształtowania wynagrodzeń traktuje SPZOZ na równi z przedsiębiorstwem, bankiem czy spółką prawa
handlowego i nakłada obowiązek realizacji zobowiązań płacowych z tzw.  ustawy 203 bez
wskazania z
ródła finansowania. Płatnik nie ma jednak możliwości prawnych i finansowych pokrycia
tych zobowiązań. Sytuacja ta powoduje dalsze zadłużanie się szpitali, które np. zaciągają dodatkowe
kredyty na wypłaty podwyżek.
Działalność samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej jest uznana za
działalność gospodarczą zgodnie z uchwałami Izby Finansowej Naczelnego Sądu Administracyjnego z
17 grudnia 2001 roku. W konsekwencji zakłady ponoszą wszelkie obciążenia finansowe, w tym
podatkowe i składki na PFRON w pełnej wysokości, przy równoczesnym braku mechanizmów
kompensujących dostępnych w powszechnym obrocie gospodarczym. Zarządzający SPZOZ
dysponują w tym zakresie jedynie nieskutecznymi mechanizmami jednostek budżetowych.
Może więc należałoby zatem rozważyć możliwość powrotu SPZOZ do statusu jednostek
budżetowych? Rozwiązanie takie wyjaśniłoby wiele wątpliwości formalnych, byłoby jednak krokiem
w tył. Warto rozważyć scenariusz odwrotny: skorzystanie z ogólnie dostępnego prawa i jego instytucji
i przekształcanie SPZOZ w jednoosobowe spółki Skarbu Państwa lub Samorządu użyteczności
publicznej ze 100% własnością publiczną - bez prywatyzowania. Taka zmiana formy organizacyjno-
prawnej przyniesie możliwości sprawniejszego zarządzania i gospodarowania publicznymi zasobami
ochrony zdrowia, zwiększy odpowiedzialność kierujących, a jednocześnie wzmocni nadzór społeczny.
Rozwiązanie takie jest zgodne z zasadami stosowanymi w Unii Europejskiej.
WIKTOR MASA
OWSKI jest podsekretarzem stanu w Ministerstwie Zdrowia. Był przewodniczącym Związku
Stowarzyszeń Pracodawców Ochrony Zdrowia. Powyższy tekst nie stanowi oficjalnej wykładni stanowiska
Ministerstwa Zdrowia.