Warszawa, dn. 05.11.2000 r.
Neuropsychologia
Na zaliczenie będzie egzamin, albo diagnoza neuropsychologiczna. Pacjentem może być
dziecko dyslektyczne.
Historia neuropsychologii
Najwcześniejsze dane dotyczące uszkodzeń mózgu i związanych z tym zaburzeń zachowania
człowieka. Informacje te pochodzą z papirusu datowanego na 3000 r. p.n.e. Są to pierwsze
obserwacje łączące uszkodzenia mózgu z zaburzeniami zachowania. Jest tam opis 48
przypadków. Mózg może być uszkodzony od uderzenia w okolicę skroniową, ale również
może być mózg uszkodzony po stronie przeciwnej poprzez tzw. rykoszet z odbicia, bardzo
często pomijany. Uderzenie w okolicę czołową również powoduje stłuczenie mózgu w
okolicy potylicznej. W starożytnej Grecji wiązano uszkodzenia tkanki mózgowej z
zaburzeniami zachowania, ruchowymi. Istnieją dowody, że w okresach prekolumbijskich
dokonywano trachotomi, czyli chirurgicznego otwarcia czaszki. Dokonania kultur
starożytnych poszły w zapomnienie w okresach średniowiecznych. Wiedza na temat
zachowania człowieka i neuroanatomii pochodziły z dogmatów. Taką dogmatyczna teorią
była doktryna Komorowa. Ojcowie Kościoła głosili, że mózg ludzki składa się z trzech komór
w których są zlokalizowane wszystkie uczucia, pamięć. Inna zaś teoria mówiła o tym, że
ludzka percepcja, pamięć, wyobraz
nia, spostrzeganie są połączone i krążą w ludzkiej
psychice. Również łączy się to z teorią Galena, który mówił o pneumie duchowej która
krążyła w głowie. Każda komora wiązała się z innymi uczuciami, dokonywały wymiany
poprzez pneumę duchową. Nie próbowano tego łączyć z zaburzeniami anatomicznymi.
Doktryna Komorowa przetrwała 1000 lat. Obserwacje Wezaliusza są bliższe rzeczywistości.
Obserwacje średniowieczne nie zgadzają się do końca, ponieważ wnioski wysnuwano na
podstawie badań nad zwierzętami. Na początku 17 i 18 w. pojawiają się próby poszukiwania
organu mózgowego. Kartezjusz próbował poszukiwań organu mózgowego w szyszynce, jest
tzw. trzecim okiem. Inni szukali w ciele modzelowatym. Badacze również szukali wielu
różnych organów odpowiedzialnych za wszystkie nasze funkcje i stąd powstała koncepcja
frenologii ukuta przez Spurzheima. Próbowano lokalizować w mózgu środki odpowiedzialne
za tak złożone funkcje jak: miłe usposobienie, idealizm, uduchowienie, kochliwość.
Przeciwnikiem tej koncepcji był Florens który uważał, że mózg człowieka funkcjonuje jako
harmonijna całość, nie ma poszczególnych organików. W koncepcji frenologii jest
poszukiwanie wielu różnych organów mózgowych i przyporządkowanie im
odpowiedzialności za bardzo złożone funkcje mózgowe. Natomiast przeciwnicy mówili, że
nie ma takich struktur mózgu. Dopiero w XIX w. badania próbowały powiązać nasze
zachowanie z neuroanatamią. Pierwsze próby Bentona i Joys^a mówiły o tym, że mózg działa
jako pewna harmonijna całość. Krokiem milowym była badania Brocka, który w czasie
swoich badań natknął się na mózg pacjenta którego wcześniej znał. Pacjent ten miał
zaburzenia w postaci afazji totalnej i gdy zmarł Brock stwierdził, że mózg ma
charakterystyczne uszkodzenia zlokalizowane dokładnie w lewym płacie czołowym. Po kilku
takich sekcjach Brock stwierdził, że zaburzenia mowy są związane z uszkodzeniem tej
okolicy. Wysunął twierdzenie, że za mowę odpowiedzialna jest lewa półkula. Jest to
właściwe twierdzenie, ponieważ uszkodzenie lewego zakrętu płata czołowego powoduje
zaburzenia afatyczne. W 1874 r. Yemicke, którego uważamy za twórcę neuropsychologii na
podstawie badań stwierdził, że uszkodzenie lewego górnego zakrętu płata czołowego
1
powoduje zaburzenia odbioru mowy, czyli słuchu. Dodatkowo udowadniał, że tak naprawdę
bardziej szkodliwe są uszkodzenia połączeń pomiędzy poszczególnymi okolicami mózgu. Za
proste czynności percepcyjne odpowiedzialne są pewne okolice mózgu, ale za ich
koordynacjÄ™
odpowiedzialne są połączenia pomiędzy tymi okolicami. Złożone funkcje przebiegają na
zasadzie analizy przebiegu informacji z tych drobnych poszczególnych struktur mózgowych.
Neuro anatomem, który pierwszy opisał zaburzenia pamięci był Ribo. Początek XX w. to jest
początek tworzenia map mózgu. Cytoarchitektonika zajmuje się badaniem struktury kory
mózgowej, komórek mózgowych. Mieloarchitektonika opisuje budowę włókien nerwowych
czyli szlaków skojarzeniowych. W ten sposób powstało wiele map korowych. Obowiązująca
do dziś mapa Brockmana wyszczególnia ok. 50 pól korowych i 6 warstw kory.
Najważniejsze są koncepcje, które opisują:
1. przyjęcie koncepcji zespołów objawów, czyli podejście syndromologiczne,
2. koncepcja układów funkcjonalnych,
3. koncepcja podwójnej dysocjacji H.L. Teubera,
4. zespołu dyskoneksji,
5. sieci neuronalnej,
" Ad. l
Koncepcja mówi o tym, że poszczególne objawy zaburzonego zachowania człowieka tworzą
pewną całość - ,^esztald". Objawy np. w zespole Gerstmana są specyficzne, wyjątkowe i
niepowtarzalne. Wszystkie objawy tworzÄ… wiÄ…zkÄ™ syndromologicznÄ…, sÄ… one
niepowtarzalne, specyficzne dla danego zespołu. Trzeba pamiętać, że przypisywanie objawów
które pacjent prezentuje do pewnego syndromu jest związkiem probalistycznym.
Ad. 2
Koncepcja powstała z przebiegu badań A
urji, który bardzo trafnie przeanalizował zaburzenia
zachowania z uszkodzeniami anatomicznymi. Wg A
urji w układzie funkcjonalnym istotne jest
to, że pewne okolice struktury mózgu uczestniczą w pewnym procesie przekazywania
informacji niezbędnym dla pewnej funkcji np. funkcji pamięci, zaangażowane są struktury z
wielu okolic mózgu, mogą one się wymieniać. W procesie pamięci uczestniczą różne
struktury anatomiczne, ale tworzą one pewien stały niezmienny schemat układu
funkcjonalnego. Układ się nie zmienia, zmieniają się różne struktury uczestniczące w
układzie. To jest właśnie zasada układu funkcjonalnego, bardzo ważne jest, żeby przebieg
procesu^był stały, niezmienny, mogą się zmieniać tylko poszczególne okolice które
pośredniczą, uczestniczą w danej ułożonej funkcji. Anatomicznym odpowiednikiem układu
funkcjonalnego są zlokalizowane struktury anatomiczne odpowiedzialne za odbiór np.
informacji wzrokowej w korze potylicznej, informacji słuchowych w korze skroniowej,
ruchowych w okolicy ciemieniowej. Funkcja tak jak np. pamięć, ruch odbywa się na zasadzie
współudziału tych poszczególnych mniejszych okolic odpowiedzialnych za podstawowe
funkcje. Rzeczywiście w strukturach mózgowych są okolice recepcyjne każdego analizatora.
W okolicach skroniowych są komórki korowe, które są komórkami recepcyjnymi. Informacje
2
z nerwu słuchowego, z analizatora słuchowego, prosto z receptora, czyli ze ślimaka ta
informacja przez nerw słuchowy przechodzi do  zakrętu keszla", tam są komórki
pierwszorzędowe, które odbierają informacje. Są poszczególne komórki mózgowe
odpowiedzialne za poszczególne funkcje.
Ad. 3
Koncepcja podwójnej dysocjacji jest wykorzystywana przede wszystkim w sytuacji
eksperymentu klinicznego tzn. wtedy kiedy badamy pacjenta nie stosujÄ…c metod
psychometrycznych, tylko techniki niestandaryzowane.
Podwójna dysocjacja wymaga tego, aby objaw A występował w uszkodzeniach w
obrębie jednej struktury lecz nie przylezjach czy uszkodzeniach innej struktury (objaw
A występuje przy uszkodzeniach jednej struktury i nie może wystąpić przy
uszkodzeniach innej struktury), oraz aby objaw B występował przy uszkodzeniach tej
drugiej struktury, ale nie przy uszkodzeniu pierwszej.
Objaw B ma występować, przy uszkodzeniach tej drugiej struktury, ale nie pierwszej np.
jeżeli omawiamy zaburzenia różnicowania, odróżniania dz
więków mowy i obserwujemy, że
pacjent ma zaburzenia słuchu fonematycznego, więc wnioskujemy, że uszkodzenie nastąpiło
w okolicach górnego zakrętu skroniowego. Więc mamy, że objaw A, czyli zaburzenie słuchu
fonematycznego występuje w przylezjach górnego zakrętu skroniowego i np. obserwujemy u
tego pacjenta dodatkowo, że ma on problemy z pamięcią przestrzenną i wtedy wnioskujemy,
że ten objaw sugeruje nam, że nastąpiło uszkodzenie w okolicy potylicznej. Więc mamy drugi
objaw i druga okolicę - zaburzenie spostrzegania, widzenia w okolicy potylicznej. Więc drugi
objaw występuje przy uszkodzeniach drugiej struktury i nie może być tak żeby zaburzenia
widzenia były spowodowane uszkodzeniem zakrętu skroniowego. To jest bardzo istotne
kiedy badamy technikami niestandaryzowanymi np. zeszyty ludzkiego, wtedy wnioskujemy o
lokalizacji uszkodzenia nie mając żadnych danych empirycznych. Jest to ocena jakościowa
nie ilościowa.
Ad. 4
Koncepcja dyskoneksji nawiązuje do tego co mówił Yemicke, że ważne są nie tylko
uszkodzenia w zaburzeniach zachowania i analizie neuro psychologicznej, ważne są nie tylko
uszkodzenia poszczególnych okolic mózgu, ale również przecięcie włókien nerwowych.
Dokładnie omówił to Speling. Zespoły dyskoneksji powstają przy uszkodzeniu szlaków
kojarzeniowych włókien nerwowych. Szlaki kojarzeniowe mogą przebiegać w obrębie jednej
półkuli, pomiędzy jedną okolicą, a drugą w jednej półkuli, ale również pomiędzy obydwiema
półkulami. Także dyskoneksja może dotyczyć przecięcia szlaków kojarzeniowych jednej
półkuli i pomiędzy półkulami.
Po trzecie okolice refleksyjne mają połączenia tylko z okolicami asocjacyjnymi czyli
kojarzeniowymi danej podatności. Tzn. że okolice refleksyjne nie mają połączeń między
sobą. Nie ma powiązań pomiędzy okolicami pierwszorzędowymi powiedzmy w okolicy
słuchowej do wzrokowej, są tylko pomiędzy asocjacyjnymi, czyli te wyższego rzędu łączy się
ze sobą. Te pierwszorzędowe podstawowe mają połączenia tylko do góry.
Po czwarte okolice asocjacyjne czyli kojarzeniowe mają połączenia z okolicami właśnie
kojarzeniowymi z innych okolic, z innych punktów, one wysyłają informacje, same odbierają
3
informacje, przetwarzają i wysyłają do innych okolic asocjacyjnych, również do drugiej
półkuli. Należy zwrócić uwagę jak dużo może być zespołów dyskoneksji, zależnie od tego
które szlaki są przecięte. Wtedy są inne objawy, inne będą objawy w przecięciu okolic
skojarzeniowych z asocjacyjnymi (wzrokowe, słuchowe) a inne przy somestezach.
Ad. 5
Piątą koncepcją jest koncepcja sieci neuronalnych - mówi ona o tym, że nasz mózg działa
jako pewien system sieci neuronalnej zapewniającej równoległy przebieg wielu różnych
procesów mózgowych. Mózg działa jak sieć neuronalna, jak system operacyjny
mikroprocesorowy, który przetwarza jednocześnie multum informacji. Nie są one jednak po
kolei przetwarzane, hierarchicznie jak myśleli poprzedni badacze - A
urja, Pomorski. Według
Mesulama to działa jednocześnie. Poszczególne drobne sieci neuronalne działają jak jedna
całość, te mniejsze sieci neuronalne odpowiadają za modalność. Dlatego myślimy twórczo.
Te sieci neuronalne majÄ… swoje odpowiedniki anatomiczne. Wg Mesulama sÄ… pewne sieci
które odpowiadają za postrzeganie wzrokowe, słuchowe, w tych okolicach właśnie
kojarzeniowych, anatomicznych, czyli z zakresu okolicy ciemieniowej, obręczy
odpowiedzialnej za nasze emocje i motywacje.
Różnica pomiędzy poprzednimi koncepcjami polega na tym, że tutaj zakłada się
jednoczesność działania wielu różnych sieci neuronalnych tworzących jedną harmonijną
całość. Uszkodzenie jednej struktury mózgu nie koniecznie musi oznaczać uszkodzenia
Diagnoza neuropsychologiczna - obejmuje planowanie czynności diagnostycznych i etap
realizacji, czyli w momencie kiedy się zabieramy do badania pacjenta musimy znać jego dane
z historii choroby. Etap realizacji przebiega w zależności jakie jest nasze zadanie, czy mamy
zdiagnozować zespół zaburzeń pacjenta, w sposób jakościowy ocenić jego zaburzenia, czy też
dokonać etapu realizacji. Istnieje podział na diagnozę lokalizacyjną (neuropsychologiczna)
kiedy wnioskujemy o miejscu uszkodzenia. Nie wolno neuropsychologowi powiedzieć, że
stwierdza uszkodzenie okolicy takiej a takiej. Możemy tylko wnioskować o
prawdopodobnym uszkodzeniu danej okolicy. My tylko sugerujemy, nigdy nie stwierdzamy.
Diagnoza lokalizacyjna mówi o tym, gdzie może być pewne ognisko, czy jest uszkodzenie
okolicy korowej, bÄ…dz
podkorowej.
Natomiast diagnoza funkcjonalna mówi o tym jakie są zachowane funkcje poznawcze
pacjenta, a jakie są zaburzone i w jakim stopniu. Jest to ocena ilościowa i jakościowa.
Jednocześnie przy diagnozie funkcjonalnej planujemy od razu terapię. Diagnoza
neropsychologiczna zajmuje się powiązaniem pomiędzy zaburzeniami zachowania, a
diagnoza kliniczna dotyczy zaburzeń zachowania pacjenta a sugerowanymi uszkodzeniami
mózgu. Dlatego w diagnozie neuropsychologicznej wykorzystujemy dane kliniczne takie jak
stan somatyczny pacjenta, wyniki badania neurologicznego ogólnego np. niski poziom
hemoglobiny powoduje osłabienie funkcji poznawczych, zaburzenia pamięci. Wywiad
kliniczny jest bardzo istotny. Bardzo ważną rolę w terapii ma rodzina. Pacjent organiczny ma
bardzo często zaburzenia kontroli emocji. Najpierw trzeba sobie z tym poradzić. W diagnozie
neuropsychologicznej Å‚Ä…czymy dane neurologiczne, psychologiczne i koncepcje
neuropsychologiczne i dopiero z tego wychodzi spójna całość. Różne są koncepcje
4
wykorzystywane przy takiej diagnozie. Można korzystać z teorii czynności Tomaszewskiego
opisując po kolei czynności pacjenta, sposób ich zaburzenia bądz
też zachowania, czy też
teońi Reykowskiego emocji. Masłowa potrzeb. Są różne możliwości i koncepcje.
Wykorzystujemy to w czym się dobrze czujemy. Jeśli ktoś dobrze się czuje w koncepcjach
psychoanalitycznych to niech je stosuje, choć ona nie jest tak potrzebna w neuropsychologii.
Ale gdy opisujemy mechanizmy zaburzeń można korzystać z dowolnej koncepcji
psychologicznej byle była adekwatna i przydatna. W diagnozie korzystamy od koncepcji
układów funkcjonalnych, w tej diagnozie opisujemy zaburzenia pacjenta tak jak widzimy np.
zaburzenia pisania w postaci dysgrafii, miniatury) w sposób opisowy podajemy jakie są
objawy zaburzeń, zachowania pacjenta w zakresie wszystkich funkcji pisania, czytania,
uczenia, mowy. W takim schemacie badania neuropsychologicznego badamy funkcje
zaburzone i nie zaburzone a więc wyodrębniamy te które są zaburzone. W tym momencie
możemy dokonać klasyfikacji, możemy nazwać te zaburzenia poszukując tzw. defektu
podstawowego, czyli pierwotnych podstawowych objawów. Kiedy mamy defekt podstawowy
możemy tworzyć pewien syndrom zaburzenia czyli szukamy sposobu klasyfikacji. Szukamy
defektu podstawowego, czyli pierwotnych podstawowych objawów. Kiedy mamy defekt
podstawowy próbujemy stworzyć syndrom zaburzeniowy i próbujemy badać prawdopodobne
patomechanizmy tzn. dlaczego tak się stało czy było to np. zaburzenie na podłożu
przejściowego niedokrwienia danej okolicy bądz
też urazu.
Przy zaburzeniach pamięci bardzo często dochodzi do uszkodzenia hipokampa. Lokalizacja
objawów z konkretną okolicą to właśnie jest podawanie patomechanizmów. Póz
niej .... (.1
-przechodzimy do empirycznej weryfikacji. Należy stawiać hipotezy i je weryfikować.
Należy wykorzystywać techniki psychometryczne.
Uszkodzenia organiczne możemy badać testem Bentona, figur geometrycznych Graham-
Kental, test Bender-Gesztald w opracowaniu Pascal-Suttel, test szyfrowy Steina, kostek
Kosza, Wechsiera (obrazki, klocki mówią o myśleniu logicznym). Ważna jest wiadomość o
ilorazie inteligencji przed chorobowej. Jeśli nie mamy takich informacji stosujemy test
wiadomości Wechsiera (inteligencja krystaliczna, która nie zanika jest doświadczeniem
życiowym), nie zawsze jest to możliwe. Test MPJ daje dużo informacji o pacjencie, jednak P.
prof. go nie poleca. Dodatkowo wykorzystuje się skale psychometryczne , które są
skonstruowane do diagnozy poszczególnych punktów np. skala do pomiaru funkcjonalnego
posługiwania się mową, bostoński test diagnozy afazji. Bardzo często używany jest
Minimental Stein Egzaminejszyn (MSE) (pomiar ilościowy i jakościowy), przy otępieniu
stosujemy figurÄ™ i skalÄ™ Reya.
Pierwszą ważną rzeczą w badaniu neuropsychologicznym jest dostosowanie narzędzi
diagnostycznych do możliwości pacjenta: wieku, wykształcenia, stanu somatycznego i
psychicznego. Nie można pacjentowi z demencją dawać długich męczących skal, stosujemy
krótkie skale, krótkie badania. Najpierw nawiązujemy z pacjentem kontakt. Prowadzimy
eksperyment kliniczny, który weryfikuje nasze hipotezy poprzez poszczególne próby, ale nie
psychometryczne. Każde uszkodzenie obszaru korowego i jego połączeń daje specyficzny
obszar zaburzeń. Inne objawy mamy gdy dochodzi do uszkodzenia skrzyżowania
wzrokowego, okolicy recepcyjnej szlaków wzrokowych a inne okolicy asocjacyjnej, czyli
pola okalającego receptory. Przy agnozji wzrokowej nigdy nie można mówić, że zostały
5
uszkodzone okolice recepcyjne, za agnozjÄ™ odpowiadajÄ… okolice kojarzeniowe,
trzeciorzędowe. To wszystko opiera się na koncepcji układów funkcjonalnych, na
syndromologii. Ta wiedza jest wykorzystywana w eksperymencie klinicznym. Nie badamy
wszystkiego, koncentrujemy siÄ™ na najbardziej zaburzonych funkcjach np. zaburzenia
myślenia logicznego. Możemy tu wykorzystywać zeszyty A
ódzkiego to jest zestaw do
diagnozy osób z uszkodzeniem organicznym. Pacjenci są chętni do współpracy z tymi
kolorowymi zeszytami, które składają się z czterech części A, B, C, D, i tam jest możliwość
diagnozy wszystkich funkcji. Jak badamy pacjenta musimy mieć koncepcję jakie funkcje
badać. Kiedy mamy defekt podstawowy stawiamy hipotezę i formułujemy diagnozę
neuropsychologiczną. Może to być diagnoza funkcjonalna, lokalizacyjna. Próbą przełożenia
wykorzystania części informacji A
urji do tworzenia baterii neuropsychologicznej była próba
adaptacji testów badań A
urji tworzenia całej dużej baterii neuropsychologicznej pn. LNNB.
Nie do końca ten test jest diagnostyczny i nie ma dobrych notowań.
Drugą baterią która jest wykorzystywana jest bateria Holstead-Reitan. Jest narzędziem
wystandaryzowanym, trafnym oraz bardzo trudnym dla pacjenta. Całość badania trwa 6-8 h.
Tak naprawdę stosujemy poszczególne próby:
- test kategorii badający zdolności klasyfikacji materiału werbalnego i niewerbalnego, test
sprawnościdotykowej (badanie somestezji),
- test percepcji mowy,
- test rytmu (zaburzenia słuchu),
- test teitingu (koordynacja wzrokowo-stuchowa-ruchowa),
- dodatkowo skala Wechsiera,
- dodatkowo przeglÄ…dowy test afazji,
- dodatkowo test oceny percepcji,
- dodatkowo MPI,
- test wkładania kołeczków Clodiego,
- test różnicowania szorstkości Clodiego.
Testy beterii A
urji - Newrasca ma 11 podskal i jest bardzo rzadko w tej postaci stosowana.
Bada takie funkcje jak:
ðð funkcja motoryczna,
ðð funkcja rytmiczna,
ðð dotyk (20 podskal),
ðð spostrzeganie wzrokowe,
ðð percepcje mowy,
ðð ekspresja mowy,
ðð pisanie,
6
ðð czytanie,
ðð dziaÅ‚anie na liczbach,
ðð pamięć,
ðð procesy intelektualne.
Wg autorów skala jest diagnostyczna, ale niektórzy badacze to kwestionują. Gdy
zweryfikujemy hipotezy możemy stosować poszczególne techniki badawcze. Jeżeli możemy
stosujemy technikę psychometryczna, jeżeli stan pacjenta na to nie pozwala wykorzystujemy
techniki nie standaryzowane, eksperyment kliniczny. Cały czas prowadzimy psychoterapię
pacjenta. Prognozujemy na temat powrotu zaburzonych funkcji. Im jest lepszy poziom
intelektualny pacjenta, tym jest lepsza szansa na odzyskanie np. w przypadku afazji mowy.
Zgodnie z tym co mówił A
uria sąsiednie komórki przejmują funkcje zniszczonych. Ćwiczenia
są bardzo ważne i mogą być bardzo żmudne, ale pacjent musi uwierzyć, że powrócą mu
zaburzone funkcje. Im więcej się ćwiczy tym szybsza jest rehabilitacja. Literatura
obowiÄ…zkowa: Walsh, J. (2000). Neuropsyekologia kliniczna: Wy d. PWN NawiÄ…zujÄ…c do
diagnozy w eksperymencie klinicznym stosuje siÄ™: MSE (polecany); test stosowania kart
Wisconsih (układanie figur geometrycznych) - jest to doskonały test do wykrywania zaburzeń
myślenia logicznego, zaburzeń pamięci; test fluencji słownej (10 rzeczowników, 10 .... itp.) -
bada funkcje pamięci; skala pamięci Wechsiera (tu inne wyniki będą mieli np. pacjenci
neurotyczni); zeszyty A
ódzkiego. Po diagnozie neuropsychologicznej, eksperymencie
klinicznym, po znalezieniu defektu podstawowego stawiamy hipotezÄ™ na temat lokalizacji,
weryfikujemy nasze hipotezy i stawiamy diagnozÄ™. Mikro defekty nie sÄ… wykrywane przez
tomografię komputerową, a dają <^ one efekty zaburzeń. Badanie neuropsychologiczne jest
bardzo czułe, stawiając hipotezę możemy pokusić się o dokładną lokalizację np. uszkodzenie
zakrętu keszla. Alergia może również wynikać z uszkodzenia anatomicznego.
Trzeba szukać pacjenta którego będziemy diagnozować. Może to być starsza osoba, alergik,
osoba z dysgrafiÄ….
7