..........................................................
data, miejscowość
STU Ergo Hestia
ul. Hestii 1
81-731 Sopot
Dotyczy: dokumentu ubezpieczenia nr & & & & & & & z dnia & & & & .. r.
Działając na podstawie ż 28  Warunków Ubezpieczenia sprzętu gospodarstwa domowego
zakupionego w & & & & & & & & & & & & & & & . odstępuję od umowy ubezpieczenia, potwierdzonej
dokumentem ubezpieczenia nr & & & & & & & & & . z dnia & & & & & r.
Kwotę składki za niewykorzystany okres ubezpieczenia proszę przelać na rachunek w banku
& & & & & & & & & & & & . nr rachunku & & & & & & & & & & & & . .
& & & & & & & & & & & & & & & & & &
podpis ubezpieczającego
Dane ubezpieczającego:
& & & & & & & & & & &
imię i nazwisko
& & & & & & & & & & &
adres
& & & & & & & & & & &
telefon kontaktowy