& & & & & & & & & ., dnia & & & & &
(miejscowość)
& & & & & & & & & & & & &
(imię i nazwisko)
& & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & &
(adres)
& & & & & & & & & & & & &
(telefon)
& & & & & & & & & & & & &
(nazwa przedsiębiorcy)
& & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & &
(adres przedsiębiorcy)
W dniu & & & & & & & zawarłem (-am) z Państwem przy wykorzystaniu środka
porozumiewania się na odległość (umowa zawarta na odległość) umowę
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
(numer umowy lub jej przedmiot)
Zakupiony towar otrzymałem (-am) w dniu & & & & & & & & *
Na podstawie art. 7 ust 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw
konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny,
niniejszym odstępuję od ww. umowy.
& & & & & & & & & & & & &
(podpis)
Otrzymują:
1) Adresat
2) a/a
* nale\
y uzupełnić w przypadku umowy kupna; zapis nale\
y skreślić w przypadku innej umowy