........................................................ ................................................, dnia ........................ r.
(oznaczenie pracodawcy)
Protokół przesłuchania poszkodowanego w wypadku
Zespół powypadkowy powołany w dniu.....................................r. przez
...................................................................................................... do zbadania wypadku, który miał
miejsce w dniu ............................... r. o godzinie ...................,
działając w następującym składzie: 1) ...........................................................................,
2) ............................................................................,
przeprowadził przesłuchanie poszkodowanego:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, data oraz miejsce urodzenia)
.....................................................................................................................................................................................
(miejsce zamieszkania)
legitymujący się dowodem osobistym nr ................... wydanym przez ..........................,
zatrudnionym na stanowisku..................................................................................od dnia..............
........................ r.
Stosunek: poszkodowanego do pracodawcy - ......................................................................
(krewny czy obcy)
Poszkodowany zeznaje, co następuje:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Oświadczam, że podałem wszystko, co jest mi wiadome w sprawie powyższego wypadku.
Po odczytaniu powyższego protokołu potwierdzam, że jest on zgodny z moim zeznaniem, co
potwierdzam własnoręcznym podpisem (podstawa prawna: ż 6 ust. 1 pkt 3 i 4 rozporządzenia Rady
Ministrów z dnia 28 lipca 1998 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy -
Dz. U. Nr 115, poz. 744).
................................................................ .......................................................
(podpisy protokolanta i członków zespołu) (podpis świadka/poszkodowanego)
______
*)
Właściwe zaznaczyć.