Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego
Powiatu Gliwickiego
44-100 Gliwice, ul. Zygmunta Starego 17
PINB
tel. ( 032 ) 332 66 37 fax. ( 032 ) 332 66 36
PINB-08
......................................................... ......................................................
nazwisko i imię Inwestora / Inwestorów miejscowość, data
........................................................
adres
........................................................
........................................................
telefon
ZAWIADOMIENIE ROZPOCZ
CIA PRAC BUDOWLANYCHą
I ROZBIÓRKOWYCH * - niepotrzebne skreślić
(wypełnić kolorem innym niż czarny)
Zgodnie z art. 41 ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane [t.j. Dz.U. z 2006r. Nr 156,
poz. 1118 z póz
n. zm.] zawiadamiam, iż zamierzam rozpocząć budowę (prace budowlane) nie
wcześniej niż 7 dni od daty złożenia niniejszego zawiadomienia w organie nadzoru budowlanego
w zakresie...............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
zgodnie z pozwoleniem na budowę (cały zakres)
na działce nr............................................................................położonej w............................................
przy ul. ..............................................zgodnie z pozwoleniem na budowę z dnia .................................
NR WA- ...................................................................wydanym przez Starostę Powiatu Gliwickiego.
Załączniki:*
1. Oświadczenie kierownika budowy (robót), stwierdzające sporządzenie planu bezpieczeństwa i
ochrony zdrowia oraz przyjęcie obowiązku kierowania budową (robotami budowlanymi),
2. Kserokopia uprawnień budowlanych i zaświadczenie o wpisie na listę członków właściwej izby
samorządu zawodowego,
3. Upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika działającego w imieniu inwestora (w przypadku
firmy należy przedłożyć dokument określający sposób reprezentowania spółki np. umowa spółki
albo odpis z KRS) z uiszczoną opłatą skarbową,
4. ..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
*
niepotrzebne skreślić
UWAGA:
Należy przedłożyć prawomocną decyzję o pozwoleniu na budowę (do wglądu).
Wypełniony druk zawiadomienia o rozpoczęciu należy złożyć w 2 egz. (oryginał + 1 kserokopia)
.................................................................................................
czytelny podpis inwestora / inwestorów lub osoby
przez niego upoważnionej (podpisać kolorem innym
niż czarny)
Dziennik budowy nr................................ ......wydany dnia ..........................................................................