Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. ISSN 1734-9036
SPECJALISTA ds. BHP � Nr 42 � Marzec 2009 � www.specjalistadsbhp.pl, hasło: FTA Dokumentacja bhp
Numer identyfikacyjny  REGON
A
Z-KW
Portal sprawozdawczy GUS
www.stat.gov.pl
B
Pieczątka pracodawcy
STATYSTYCZNA KARTA
Urząd Statystyczny
WYPADKU
85-950 Bydgoszcz
C
ul. Konarskiego 1/3
- przy pracy 9998
Liczba pracujących
Kolejny nr statystycznej karty
(bez przeliczenia na pełny etat)
wypadku w zakładzie pracy od
D
- traktowanego na równi z wypadkiem
początku roku
A B
(liczba) (kod) przy pracy 9999
E
CZ
ŚĆ I
Uwaga: Odpowiadając na pytania: 01, 11, 28, należy zakreślić obwódką kod oraz odpowiadającą mu odpowiedz
słowną, np. 2  kobieta.
F
Odpowiadając na pytania: 02, 06, 07, 10, 12, 13, 14, 16, 17, 29, należy wpisać w kolumnie  kod lub liczba odpowiednią liczbę.
Odpowiadając na pytania: 03, 04, 05, 08, 09, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, należy  posługując się właściwymi klasyfikacjami
 wpisać w kolumnie  kod lub liczba odpowiedni kod lub kody, a w kolumnie  opis  określenie zgodne z opisem zawartym
G
w klasyfikacji lub własne określenie danego faktu.
H
Lp. Rodzaj informacji Kod lub liczba Opis
Poszkodowany
I
1 mężczyzna
01 Płeć
2 kobieta
J
02 Rok urodzenia
03 Obywatelstwo
K
04 Status zatrudnienia
05 Zawód wykonywany
L
06 Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie pracy (w latach)
A

07 Godziny przepracowane od podjęcia pracy do chwili wypadku
Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania karty)
M
08 Rodzaj urazu
09 Umiejscowienie urazu
N
10 Liczba osób poszkodowanych
O
1 śmierć osoby
poszkodowanej
11 Skutki wypadku
2 ciężkie uszkodzenie ciała
P
3 inne skutki
12 Liczba dni niezdolności do pracy
R
13 Straty czasu pracy innych osób (w roboczogodzinach)
S
Szacunkowe straty materialne spowodowane wypadkiem
14  w tys. zł z jednym znakiem po przecinku (bez strat
związanych ze stratami czasu pracy) Ś
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CZ
ŚĆ II UZUPEA
NIAJ
CA
T
Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku 20... miesiącu... dniu...
(zgodnie z pozycją 16 Statystycznej Karty Wypadku)
U
Z-KW Numer identyfikacyjny  REGON
Portal sprawozdawczy GUS
STATYSTYCZNA KARTA
W
www.stat.gov.pl
WYPADKU
Pieczątka pracodawcy
Urząd Statystyczny
Z
85-950 Bydgoszcz
- przy pracy 9998
Liczba pracujących
ul. Konarskiego 1/3
(bez przeliczenia na pełny etat) y

Kolejny nr statystycznej karty wypadku
- traktowanego na równi z wypadkiem w zakładzie pracy od początku roku
A B
przy pracy
(liczba) (kod) 9999
Ż
9
0
0
2
R
Ó
Z
W
Y
W
O
N
Dokumentacja bhp SPECJALISTA ds. BHP � Nr 42 � Marzec 2009 � www.specjalistadsbhp.pl, hasło: FTA
Lp. Rodzaj informacji Kod lub liczba Opis
A
Wypadek i jego przebieg
B 15 Położenie geograficzne miejsca wypadku
Data wypadku: rok
C
16 miesiąc (cyframi arabskim)
dzień
D
17 Godzina wypadku (0 23)
18 Miejsce powstania wypadku
E
19 Proces pracy
F
20 Rodzaj miejsca wypadku
21 Czynność wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku
G
Czynnik materialny związany z czynnością wykonywana przez
22
poszkodowanego w chwili wypadku
H
23 Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego
24 Czynnik materialny związany z odchyleniem
I
25 Wydarzenie powodujące uraz
J
26 Czynnik materialny będący z
ródłem urazu
K
L
Przyczyny wypadku (należy podać wszystkie)
27
A

M
N
Imię i nazwisko osoby wypełniającej Podpis i pieczątka pracodawcy
oraz numer telefonu
O
.......................................................... ..........................................................
P
.......................................................... ..........................................................
(miejscowość i data) (miejscowość i data)
R
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CZ
ŚĆ II UZUPEA
NIAJ
CA (dokończenie)
S
Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku 20... miesiącu... dniu...
Ś
(zgodnie z pozycją 16 Statystycznej Karty Wypadku)
Lp. Rodzaj informacji Kod lub liczba Opis
T
1 śmierć osoby poszkodowanej
28 Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania II części karty) 2 ciężkie uszkodzenie ciała
U
3 inne skutki
Liczba dni niezdolności do pracy (znana w momencie wypełniania
29
W
II części karty)
Z Imię i nazwisko osoby wypełniającej Podpis i pieczątka pracodawcy
oraz numer telefonu
y

.......................................................... ..........................................................
.......................................................... ..........................................................
Ż
(miejscowość i data) (miejscowość i data)
HNH 42
9
0
0
2
R
Ó
Z
W
Y
W
O
N