Wstrząs anafilaktyczny
więcej niż uczulenie


Choć ciężkie reakcje anafilaktyczne nie zdarzają się często, to jednak, kiedy wystąpią już ich objawy, nie ma czasu do stracenia. Wstrząs anafilaktyczny jest bowiem stanem bezpośredniego zagrożenia życia, który nieleczony prowadzi niechybnie do śmierci. Wśród głównych przyczyn choroby wymienia się uczulenie na leki, pokarmy i jady owadów. Lekiem ratującym życie jest adrenalina. Czytaj więcej
Co to jest anafilaksja? Ile osób jest zagrożonych?

Statystyki dla Polski w tym względzie jak zwykle kuleją, szacuje się jednak, że częstość reakcji anafilaktycznych w populacji ogólnej oscyluje w granicach kilku przypadków na 100 000/rok, co w skali naszego kraju przekłada się na nawet kilka tysięcy osób rocznie z zagrażającymi życiu powikłaniami. W około 2-3% przypadków wstrząs kończy się śmiertelnie. Wiadomo, że większym ryzykiem obciążone są osoby będące atopikami, którzy mają wrodzoną skłonność do produkcji przeciwciał IgE w odpowiedzi na kontakt z substancjami uczulającymi (alergenami).

Do niedawana określenie "reakcja anafilaktyczna" czy też inaczej "anafilaksja" ograniczało się do schorzeń z natury alergicznych. Jest to nagła, uogólniona, szybko postępująca, zagrażająca życiu reakcja, która pojawia się po narażeniu na czynnik lub substancję uczulającą. Według tej definicji reakcja anafilaktyczna jest pewnym bardzo nasilonym odczynem uczuleniowym. Wiadomo, że u osób uczulonych w momencie pierwszego kontaktu z alergenem (substancją uczulającą) wytwarzane są przeciwciała klasy IgE skierowane przeciwko danej substancji. Raz wytworzone przeciwciała przytwierdzają się za pomocą specjalnych receptorów na powierzchni komórek układu odpornościowego (bazofilów i mastocytów) krążących we krwi i zasiedlających różne tkanki organizmu. W przypadku ponownego kontaktu z alergenem jest on wychwytywany przez skierowane przeciwko niemu przeciwciała IgE. Połączenie alergenu z przeciwciałem zakotwiczonym na powierzchni bazofila lub mastocyta (komórki tucznej) powoduje aktywację komórki, która wyrzuca ze swojego wnętrza nagromadzone w nim różnego rodzaju substancje chemiczne (m.in. histaminę, tryptazę), które to zapoczątkowują całą kaskadę zdarzeń prowadzących do rozwoju reakcji alergicznej i wystąpienia objawów uczulenia. Objawy te mogą być bardzo różne, a ich nasilenie łagodne i tylko miejscowe lub
jak ma to miejsce w reakcji anafilaktycznej
objawy mogą dotyczyć całego organizmu i różnych życiowo ważnych narządów wewnętrznych (serca i
Poznaj ABC alergii!! Czytaj więcej w serwisie specjalnym>>
układu krążenia oraz płuc).
Poznaj ABC alergii!! Czytaj więcej w serwisie specjalnym>>

Ostatnio wskutek trwającej debaty naukowców definicja anafilaksji została także poszerzona o reakcje, w których nie biorą udziału przeciwciała IgE. Wiadomo bowiem, że istnieją także inne, dotychczas nie w pełni poznane, mechanizmy prowadzące do aktywacji komórek tucznych. Niektóre leki powodują bezpośrednie uwalnianie substancji chemicznych zawartych w komórkach tucznych (takie działanie mogą wykazać leki opioidowe, leki anestezjologiczne), inne (tak jak radiologiczne środki kontrastowe) działają na drodze złożonych mechanizmów, których dotąd nie udało się w pełni opisać. W kategorii "ciekawostki" wśród innych czynników, które bardzo rzadko są przyczyną reakcji anafilaktycznych, warto wymienić wysiłek fizyczny, alkohol, sierść konia czy też spermę partnera seksualnego.
Choć prawdą jest, że teoretycznie każda wprowadzona do organizmu substancja obca może spowodować uczulenie, to jednak lista czynników wywołujących najcięższe, zagrażające życiu reakcje anafilaktyczne wydaje się względnie krótka. Pierwszą ich grupą są leki, które wywołują reakcje zarówno na drodze alergicznej (immunologicznej), jak i nieimmunologicznej, zwłaszcza antybiotyki (głównie z grupy penicylin i cefalosporyn), a także znacznie rzadziej radiologiczne środki kontrastowe oraz stosowane w anestezjologii leki zwiotczające mięśnie. Należy także pamiętać o ryzyku wystąpienia reakcji anafilaktycznych u osób uczulonych, u których wykonuje się testy skórne oraz poddaje się immunoterapii ("odczulaniu"). Kolejna grupa substancji powodujących potencjalnie śmiertelne reakcje to pokarmy i tutaj prym wiodą białka mleka krowiego, kurzego, jak również owoce morza, ryby i orzechy ziemne (częstość występowania uczulenia na pokarmy wykazuje zmienność geograficzną i związana jest z ilością danego alergenu w diecie). Trzecią ważną grupę czynników potencjalnie niebezpiecznych stanowią jady owadów. Wiele publikacji naukowych zwraca także uwagę na niebezpieczeństwo wystąpienia anafilaksji u osób uczulonych na lateks. Należy także pamiętać, o istnieniu chorób towarzyszących pogarszających rokowanie w momencie wystąpienia ciężkiej reakcji anafilaktycznej. Reakcje tego typu są bardziej niebezpieczne u małych dzieci i osób w podeszłym wieku, u osób obciążonych przewlekłymi chorobami i układu sercowo-naczyniowego (z chorobą niedokrwienną serca, przewlekłą niewydolnością serca) oraz układu oddechowego (źle kontrolowaną astmą czy przewlekłą obturacyjną chorobą płuc). Wiadomo także, że u osób zażywających przewlekle stosowane w leczeniu nadciśnienia leki z grupy beta- i alfablokerów receptora dla adrenaliny, gorzej odpowiadają na leczenie.

Reakcja systemowa, czyli nieskończona liczba objawów

Czym różni się jednak reakcja anafilaktyczna od objawów tzw. zwykłego uczulenia? Różnica dotyczy stopnia nasilenia objawów, które pojawiają się nagle i ulegają dramatycznemu nasileniu w ciągu kilku minut (bardzo rzadko godzin
w przypadku substancji niedostających się wprost do krwi, a wymagających wchłonięcia się np. w przewodzie pokarmowym) od kontaktu z substancją wywołującą. Objawy nie dotyczą jednego, a kilku różnych narządów. Najczęstszą grupą objawów, występującą nawet w 90% reakcji anafilaktycznych są objawy skórne w postaci uogólnionej pokrzywki, świądu, zaczerwienienia skóry, obrzęku w tym także obrzęków lokalizujących się na twarzy oraz obrzęku i zaczerwienienia spojówek. Należy pamiętać, że część reakcji anafilaktycznych może przebiegać bez zmian skórnych. Z drugiej strony wiadomo także, że zarówno pokrzywka, jak i obrzęk naczynioruchowy (lokalizujący się na twarzy lub kończynach) mogą stanowić oddzielny problem i nie zawsze oznaczają wystąpienie groźnej anafilaksji.
Drugą pod względem częstości występowania grupą objawów są dolegliwości ze strony układu oddechowego w postaci duszności, napadu kaszlu i świszczącego oddechu wynikające ze skurczu oskrzeli i/lub pojawiającego się obrzęku krtani. W tym drugim przypadku często występują dodatkowe dolegliwości w postaci chrypki, bezgłosu, trudności w połykaniu, ślinotoku. Objawy te stanowią bezpośrednie zagrożenie życia i są głównym - obok zaburzeń krążenia
mechanizmem, w jakim dochodzi do zgonu w przebiegu reakcji anafilaktycznych. Rzadziej
bo w około połowie przypadków reakcji anafilaktycznych - obserwuje się objawy ze strony układu krążenia. Najbardziej typowym, a zarazem niebezpiecznym sygnałem jest spadek ciśnienia tętniczego krwi, co objawiać się może jako uczucie nagłego osłabienia, zawrotów głowy, a w skrajnych przypadkach powoduje nagłą utratę świadomości (jeśli u chorego nie występują zmiany skórne, takie nagłe utraty świadomości w przebiegu anafilaksji bywają mylone z zawałami serca lub udarami mózgu). Akcja serca ulega przyspieszeniu. Ostatnia grupą najczęstszych objawów występujących z podobną częstością co objawy sercowo-naczyniowe to dolegliwości ze strony układu pokarmowego, takie jak nudności, wymioty, biegunki oraz kurczowe bóle brzucha. Dla rozpoznania reakcji anafilaktycznej konieczne jest wystąpienie objawów ze strony co najmniej dwóch układów (w tym najbardziej naglące są objawy ze strony układu oddechowego oraz spadek ciśnienia krwi). Najbardziej zaawansowane stadium reakcji anafilaktycznej, w którym dochodzi do całkowitej niewydolności krążeniowo-oddechowej określane jest jako wstrząs anafilaktyczny. Inne mniej groźne objawy to nagłe wystąpienie kataru, kichania, łzawienia, ból głowy, niepokój czy metaliczny posmak w ustach.

Działanie natychmiastowe, czyli bez adrenaliny ani rusz

W momencie podejrzenia wystąpienia reakcji anafilaktycznej konieczne jest natychmiastowe podjęcie leczenia. Brak odpowiedniego postępowania prowadzi do rozwoju wstrząsu anafilaktycznego, który jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. W momencie pojawiania się objawów ze strony układu oddechowego lub spadku ciśnienia konieczne jest niezwłoczne podanie adrenaliny. Osoby uczulone, u których w przeszłości występowały tego typu reakcje, powinny mieć zawsze ze sobą gotową do użycia ampułkostrzykawkę zawierającą ten lek. W przypadku osób, u których reakcja pojawia się po raz pierwszy, konieczne jest wezwanie pogotowia. Należy przerwać narażenie na substancję wywołującą reakcję (przerwać podawanie leku, usunąć żądło owada) i ułożyć chorego w pozycji z uniesionymi nogami lub w razie wymiotów w pozycji bezpiecznej i wezwać pomoc. Należy pamiętać, że leki przeciwhistaminowe, wziewne leki przeciwastmatyczne czy leki sterydowe (rozwijające swoje działanie dopiero po kilku godzinach od podania) nie są w stanie zatrzymać postępujących objawów reakcji anafilaktycznej i zastąpić podania adrenaliny. Stanowią one leczenie uzupełniające. Po podaniu adrenaliny chory musi trafić do szpitala w celu dalszej obserwacji i leczenia. W przypadku wystąpienia pełnoobjawowego wstrząsu konieczna jest intubacja i leczenie w warunkach oddziału intensywnej terapii. W lżejszych przypadkach, gdy występuje obniżone ciśnienie krwi i duszność podaje się dużą ilość dożylnych płynów oraz tlen. Przydatne bywają leki rozszerzające oskrzela. Okres obserwacji zależy od stanu chorego i szybkości ustępowania objawów. Rutynowo podaje się także leki sterydowe, które mają na celu zapobiegać nawrotowi objawów. Wiadomo bowiem, że w około 10-20% przypadków reakcji anafilaktycznej występuje tzw. faza późna reakcji, kiedy po kilku godzinach do maksymalnie trzech dni objawy nawracają, mimo braku ponownego narażenia na substancję pierwotnie wyzwalająca reakcję. Chorzy, u których wystąpiła reakcja anafilaktyczna, wymagają diagnostyki alergologicznej (jeśli dotąd nie stwierdzono u nich uczulenia) oraz powinni zostać wyposażeni w adrenalinę w automatycznych ampułkostrzykawkach. W Polsce dostępne są aplikatory zawierające adrenalinę w dawce 0,3 mg dla dorosłych i dzieci powyżej 25 kg oraz w dawce 0,15 mg dla dzieci o masie ciała powyżej 10 kg.

Tekst: lek. Paulina Jurek