Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
u osób dorosłych (algorytm postępowania)
Przygotowane przez rat. med.. Mateusz Wszół
Cele kształcenia:
" Utrwalenie i pogłębienie wiedzy z zakresu algorytmu postępowania
podczas zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u osób
dorosłych.
" Poznanie prawidłowego algorytmu postępowania według
obowiązujących wytycznych
" Utrwalenie wiedzy teoretycznej jak i praktycznej w zakresie
prawidłowego wykonania procedur medycznych wykonywanych
podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
" Zapoznanie ratowników medycznych z zasadami wyboru i
zastosowania odpowiednich leków podawanych podczas
prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
ZAAWANSOWANE ZABIEGI
RESUSCYTACYJNE U DOROSA
YCH
" Ocena ABC pacjenta
" Rytmy serca związane z zatrzymaniem krążenia dzieli się
na dwie grupy: rytmy do defibrylacji (migotanie komór
częstoskurcz komorowy bez tętna  VF/VT) i nie do
defibrylacji (asystolia i aktywność elektryczna bez tętna,
Pulseless Electrical Activity  PEA).
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
RYTMY DO DEFIBRYLACJI
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
RYTMY DO DEFIBRYLACJI
" Po potwierdzeniu zatrzymania krążenia należy rozpocząć RKO.
" Oceń rytm przyklejając elektrody samoprzylepne lub
nakładając łyżki na klatkę piersiową.
" Gdy potwierdzone zostanie VF/VT, naładuj defibrylator,
podczas gdy drugi ratownik wykonuje uciśnięcia klatki
piersiowej.
" Wykonaj jedno wyładowanie (360 J dla defibrylatorów
jednofazowych lub 150 200 J dla dwufazowych).
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
UCISKANIE KLATKI PIERSIOWEJ
Za każdym razem, kiedy podejmuje się uciskanie klatki
piersiowej, ratownik powinien niezwłocznie ułożyć ręce
 na środku klatki piersiowej .
Należy uciskać klatkę piersiową z częstotliwością co najmniej
100/min.
Trzeba zwracać uwagę, aby uciśnięcia osiągały pełną
głębokość, co najmniej 5 cm (u osób dorosłych) ale nie
przekraczała 6 cm
Należy minimalizować przerwy w uciśnięciach.
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
RYTMY DO DEFIBRYLACJI
" Przerwy podczas defibrylacji a kolejnym rozpoczęciem
ucisków klatki piersiowej nie więcej niż 5 sekund
" Bezpośrednio po wyładowaniu, bez ponownej oceny rytmu
czy badania tętna, podejmij zabiegi resuscytacyjne (CV 30 : 2),
" Po 2 minutach ponownie oceń rytm gdy nadal utrzymuje się
VF/VT wykonaj koleją defibrylację
" Kontynuuj RKO przez 2 minuty, potem przerwij na krótko
zabiegi resuscytacyjne, aby ocenić rytm. Gdy nadal utrzymuje
się VF/VT, wykonaj trzecie wyładowanie
" Jeśli udało się uzyskać dostęp dożylny lub doszpikowy, podaj 1
mg adrenaliny i 300 mg amiodaronu.
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
RYTMY DO DEFIBRYLACJI
" Niezależnie od rytmu towarzyszącemu zatrzymaniu krążenia
kolejne dawki 1 mg adrenaliny należy podawać co 3 5 minut
do momentu ROSC. W praktyce polega to na podawaniu 1 mg
adrenaliny co dwie pętle algorytmu.
" Jeżeli dojdzie do powrotu oznak życia w trakcie RKO (celowe
ruchy, prawidłowy oddech, kaszel), należy ocenić rytm.
" W przypadku stwierdzenia uporządkowanego rytmu serca
należy ocenić tętno.
" Po każdym 2-minutowym cyklu RKO, jeśli rytm zmienia się w
asystolię lub PEA, zastosuj postępowanie jak w rytmach nie do
defibrylacji
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
DEFIBRYLACJA
" Strategia trzech wyładowań może być zastosowana
jako wstępne postępowanie w zauważonym
zatrzymaniu krążenia w mechanizmie VT/VT, gdy
pacjent jest już podłączony do defibrylatora
manualnego.
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
DEFIBRYLACJA
Podczas defibrylacji zwiększono nacisk na unikanie
przerw pomiędzy uciśnięciami klatki piersiowej a
defibrylacją.
Podczas leczenia pozaszpitalnego zatrzymania
krążenia przez ZRM powinno się prowadzić dobrej
jakości RKO w trakcie oczekiwania na defibrylator
podłączania go oraz ładowania
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
DEFIBRYLACJA
Używanie elektrod samoprzylepnych do rutynowego
monitorowania oraz defibrylacji jest w praktyce
korzystniejsze w porównaniu z łyżkami klasycznymi
Dla defibrylatorów dwufazowych najlepiej żeby
pierwsza energia defibrylacji wynosiła 150 J
Defibrylacja przy użyciu defibrylatora jednofazowego
ma wynosić 360 J.
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
 DROGI ODDECHOWE I INTUBACJA
" Intubacja tchawicy jest najpewniejszym sposobem
udrożnienia dróg oddechowych, ale powinna być
wykonana tylko przez personel stosownie przeszkolony i
posiadający regularnie odnawiane doświadczenie w tym
zakresie.
" Przerwa pomiędzy uciskaniem klatki piersiowej jedynie
na wprowadzenie rurki między struny głosowe nie dłużej
niż 10 sekund
" Wentylacja 10 oddechów na minutę unikaj
hiperwentylacji
" Wykorzystaj alternatywny sprzęt do udrażniania dróg
oddechowych
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
DOST
P DOŻYLNY
" Zapewni dostęp dożylny
" Kaniulacja żyły obwodowej jest szybsza, prostsza do
wykonania i bezpieczniejsza.
" W ślad za lekiem podanym obwodowo musi być
wstrzyknięte co najmniej 20 ml płynu, a kończyna
uniesiona na 10 20 sekund tak, aby ułatwić dostarczenie
leku do krążenia centralnego.
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
DOST
P DOSZPIKOWY
" Jeżeli uzyskanie dostępu do żyły jest trudne albo
niemożliwe, rozważ drogę doszpikową (intraosseous 
io).
" Leki podane doszpikowo osiągają pożądane stężenie w
osoczu w czasie porównywalnym z lekami
wstrzykniętymi przez cewnik umieszczony w żyle
centralnej.
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
DOST
P DOTCHAWICZY
" Stężenie, jakie osiągnie w surowicy lek podany
dotchawiczo, jest nieprzewidywalne, a optymalna
dawka dotchawicza większości leków jest nieznana.
" Droga dotchawicza nie jest już zalecana
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
 RYTMY NIE DO DEFIBRYLACJI
" Aktywność elektryczna bez tętna (PEA) jest definiowana
jako zatrzymanie krążenia przebiegające z obecnością
elektrycznej aktywności, która normalne wiązałaby się z
obecnością wyczuwalnego tętna.
" Jeśli pierwszym monitorowanym rytmem jest PEA lub
asystolia, należy rozpocząć RKO 30 : 2 oraz podać 1 mg
adrenaliny tak szybko, jak tylko osiągnie się dostęp
dożylny.
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
 RYTMY NIE DO DEFIBRYLACJI
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
 RYTMY NIE DO DEFIBRYLACJI
" W momencie gdy zabezpieczy się drogi oddechowe
technikami zaawansowanymi, należy kontynuować
uciśnięcia klatki piersiowej bez przerw na wentylację.
" Po dwóch minutach oceń ponownie rytm na
monitorze jeżeli jest obecny i uporządkowany oceń
krążenie jeżeli brak ponownie należy kontynuować
RKO
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
 RYTMY NIE DO DEFIBRYLACJI
" Zawsze, gdy zostanie postawiona diagnoza asystolii,
należy dokładnie ocenić EKG pod kątem obecności
załamków P, ponieważ ten rytm może odpowiedzieć
na stymulację serca.
" Podczas leczenia asystolii lub PEA po 2-minutowej
pętli RKO, jeśli rytm zmieni się w VF, należy stosować
się do algorytmu dla rytmów do defibrylacji.
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
 RYTMY NIE DO DEFIBRYLACJI
" należy kontynuować RKO oraz podawać adrenalinę
co 3 5 minut każdorazowo po wykonaniu oceny i
stwierdzeniu braku tętna.
" Jeśli VF zostanie zauważone na monitorze podczas 2-
minutowej pętli RKO, należy ją dokończyć, zanim
dokona się formalnej oceny rytmu i defibrylacji
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
 LEKI STOSOWANE PODCZAS LECZENIA
ZATRZYMANIA KR
ŻENIA
q�
Adrenalina
" Pierwszy lek podawany w zatrzymaniu krążenia
niezależnie od przyczyny
" Podczas zatrzymania krążenia wstępna dawka iv/io
adrenaliny wynosi 1 mg.
" Adrenalina jest dostępna najczęściej w dwóch
rozcieńczeniach:
" 1 : 10 000 (10 ml tego roztworu zawiera 1 mg
adrenaliny),
" 1 : 1000 (1 ml tego roztworu zawiera 1 mg adrenaliny).
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
LEKI
q�
Amiodaron
" W opornym na defibrylację VF podawany po trzecim
wyładowaniu
" 300 mg dożylnie, rozcieńczonego 5% glukozą (lub innym
odpowiednim rozpuszczalnikiem) do objętości 20 ml
" Można powtórzyć 150 mg Amiodaronu w razie
utrzymującego się VT/VF
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
q�
Lidokaina
" Jest wskazana w opornym na leczenie VF/VT (gdy
amiodaron nie jest dostępny).
" Wstępna dawka 100 mg lidokainy (1 1,5 mg/kg).
" Można powtórzyć dodatkowo bolus 50 mg
" Całkowita dawka nie może przekroczyć 3mg/kg
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
q�
Siarczan magnezu
" Tachyarytmie komorowe lub nadkomorowe związane
hipomagnezemią, torsades de pointes, zatrucie
digoksyną.
" 2 g dożylnie w czasie 2  3 minut można powtarzać po
10 15 minutach
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
PODCZAS RKO
" Zapewnij wysokiej jakości uciśnięcia klatki piersiowej:
częstość, głębokość, właściwe odkształcenie
" Zaplanuj działanie, zanim przerwiesz RKO
" Podaj tlen
" Nie przerywaj uciskania klatki piersiowej po
zabezpieczeniu dróg oddechowych
" Dostęp donaczyniowy (dożylny, doszpikowy)
" Podaj adrenalinę co 3 5 min
" Lecz odwracalne przyczyny
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
POTENCJALNE ODWRACALNE PRZYCZYNY
ZATRZYMANIA KR
ŻENIA
" Podczas każdego zatrzymania krążenia muszą być
rozważone potencjalne przyczyny oraz czynniki
obciążające, dla których istnieje określone leczenie.
" Dla ułatwienia zapamiętania podzielono je na dwie
grupy po cztery, według ich początkowych liter
(w języku angielskim): H lub T.
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
ODWRACALNE PRZYCZYNY
" Hipoksja
" Hipowolemia
" Hipo-/hiperkaliemia/zaburzenia metaboliczne
" Hipotermia
" Zaburzenia zatorowo-zakrzepowe
" Tamponada osierdzia
" Zatrucia
" Odma prężna
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
HIPOKSJA
" Należy minimalizować ryzyko hipoksji poprzez
zapewnienie prawidłowej wentylacji płuc pacjenta 100-
procentowym tlenem podczas RKO. Należy upewnić się,
że klatka piersiowa unosi się prawidłowo oraz szmery
oddechowe słyszalne są obustronnie.
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
HIPOWOLEMIA
" W przypadku podejrzenia hipowolemii należy szybko
przetaczać płyny.
" Należy używać roztworu soli fizjologicznej
" Należy unikać stosowania roztworów glukozy, która szybko
przemieszcza się poza łożysko naczyniowe i powoduje
hiperglikemię,
" Rutynowa płynoterapia podczas zatrzymania krążenia jest
kontrowersyjna.
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
HIPOWOLEMIA
" RKO Należy zapewnić normowolemię, ale wobec braku
hipowolemii podaż nadmiernej ilości płynów może być
szkodliwa.
" Wskazane jest stosowanie płynów w celu przyspieszenia
dotarcia do krążenia centralnego leków podanych
obwodowo.
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
HIPERKALIEMIA
" Najczęściej spowodowana uwalnianiem jonów potasu
zawartych w komórkach, zaburzeniem wydalania potasu
przez nerki lub przypadkowym podaniem chlorku potasu
" wartości referencyjne 3,8  5,5 mmol/l
" O ciężkiej hiperkaliemii mówimy, kiedy stężenie jonów
potasu w surowicy wzrasta powyżej 6,5 mmol/l.
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
HIPERKALIEMIA
" Postępuj zgodnie z uniwersalnym algorytmem ALS
" Potwierdzenie tylko poprzez badanie gazometryczne.
" Jeżeli potwierdzona w pierwszej kolejności chroń serce
" Podaj 10 ml 10% CaCl2 dożylnie w bolusie.
" Przesuń jony potasu do komorek:
glukoza/insulina: 10 jednostek krotko działającej insuliny i 25
g glukozy dożylnie w bolusie,
wodorowęglan sodu: 50 mmol dożylnie, w bolusie (jeżeli
występuje ciężka kwasica lub niewydolność nerek).
" Usuń potas z organizmu - Dializa
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
HIPOKALIEMIA
" Pacjenci z uprzednio występującymi chorobami serca
oraz leczeni digoksyną
" Biegunka
" Leki ( diuretyki, leki przeczyszczające, sterydy )
" Chorzy leczeni na choroby nerek
" zaburzenia gruczołów wydzielania wewnętrznego
" zasadowica metaboliczna, niedobór magnezu,
nieprawidłowa dieta.
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
HIPOKALIEMIA
" Sposób leczenia zależy od stopnia nasilenia
hipokaliemii,
" Maksymalna zalecana dawka dożylna jonów potasu
wynosi 20 mmol/godz,
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
HIPOTERMIA
" Hipotermię przypadkową stwierdzamy, gdy
temperatura głęboka ciała w sposób niezamierzony
spada poniżej 35�C. Hipotermię dzielimy na łagodną
(35 32�C), umiarkowaną (32 28�C) oraz ciężką (poniżej
28�C)
" By potwierdzić hipotermię, konieczne jest zmierzenie
temperatury głębokiej ciała przy użyciu termometru z
odpowiednio niskim zakresem temperatur.
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
 HIPOTERMIA
" Należy unikać stwierdzania zgonu u pacjentów w
hipotermii. Niska temperatura może prowadzić do
wystąpienia bardzo wolnego, słabo napiętego,
niemiarowego tętna oraz nieoznaczalnego ciśnienia krwi.
" Metabolizm leków jest zwolniony, co prowadzi, przy
powtarzanych dawkach, do potencjalnie toksycznego ich
stężenia w osoczu.
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
HIPOTERMIA
" Należy wstrzymać podawanie adrenaliny i innych
leków stosowanych w reanimacji do czasu ogrzania
pacjenta powyżej 30�C.
" Gdy temperatura osiągnie 30�C, należy podwoić
przerwy pomiędzy dawkami leków w stosunku do
przerw stosowanych w normotermii.
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
Grupa 4 T
" Odma prężna może być przyczyną PEA. Rozpoznaje się na
podstawie objawów klinicznych.
" Tamponada serca jest trudna do rozpoznania, ponieważ jej typowe
objawy, takie jak:
" Poszerzenie żył szyjnych, hipotensja, najczęściej maskowane są
przez zatrzymanie krążenia.
" Zatrucia, rozpoznanie najczęściej przebiega z wywiadu od świadków
zdarzenia lub z oceny miejsca zdarzenia, jeżeli brak takiej
mozliwości może być jedynie potwierdzone za pomocą testów
labolatoryjnych. Jeśli sa dostępne, należy podawać specyficzne
odtrutki. Zazwyczaj leczenie jest objawowe i nie zmienia
standardowego postępowania w protokole zatrzymania krążenia.
" Przyczyny zatorowo zakrzepowe najczęściej, masywny zator tętnicy
płucnej jest wskazaniem do podaży leków trombolitycznych.
Przygotowane przez rat. med. Mateusz Wszół
Bibliografia
" F. Flake, B. Lutomsky- Leki w medycynie ratunkowej i
intensywnej terapii, Wyd. Elsevier Urban & Partner, Wrocław
2005 r.
" Praca zbiorowa, Pharmindex  kompendium leków 2012 r.,
Wyd. UBM Medica, Warszawa 2011 r.
" Nowe wytyczne American Heart Association 2012 r.
" Wytyczne resuscytacji 2010 Europejskiej Rady Resuscytacji
(www.erc.edu)