Lębork, dnia ................ Starosta POWIATU LBORK WNIOSEK O WYDANIE KARTY - WDKARSKIEJ / AOWIECTWA PODWODNEGO *) /Imię i nazwisko/ .................................. ................................................................. /data urodzenia/ /miejsce urodzenia/ ............................................................................................................................................................................................................ /kod pocztowy/ /miejscowość/ /adres: ulica, nr domu/ /Seria i nr dowodu osobistego/ *) niepotrzebne skreślić ..................................................... podpis wnioskodawcy Załączniki : 1. Zdjęcie 2. Zaświadczenie o zdanym egzaminie Uwaga: na podstawie ż 9.1 rozp. Ministra Finansów z dn. 05.12.2000r. w sprawie sposobu pobierania, zapłaty i zwrotu opłaty skarbowej oraz sposobu prowadzenia rejestru tej opłaty Dz.U.110 z 14.12.2000r. poz. 1176. 1. wniosek zwolniony z opłaty skarbowej na podstawie art.9 tabela cz.I kol.4 pkt.1 ustawy z dn. 09.09.2000r. o opłacie skarbowej Dz.U.00.86.960. 2. za wydanie karty - opłata 10 zł - na podstawie ż 5 rozp. Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 12 listopada 2001r. w sprawie połowu ryb oraz warunków chowu, hodowli i połowu innych organizmów żyjących w wodzie (Dz.U.138 poz1559) wpłata na konto Bank Millennium S.A. 50116022020000000061899387 Urząd Miejski w Gdańsku ul. Nowe Ogrody 8/12. ______________________________________________________________________ Lębork, dnia ...................... .............................................. .......... pieczęć , adres nr koła Zaświadczenie nr ................ /......... o zdanym egzaminie /Imię i nazwisko zdającego/ ......................... ............................................... /data urodzenia/ /miejsce urodzeni / ..................................................................................................................................................................................... /kod pocztowy/ /miejscowość/ /adres: ulica , nr domu/ /seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości/ zdał egzamin ze znajomości przepisów Regulaminu amatorskiego połowu ryb zatwierdzonego uchwałą ZG PZW nr 37 z dnia 29 marca 2003 r.. Komisja egzaminacyjna w składzie: ........................ .............................................. ............................ ........................ .............................................. ............................ ........................ .............................................. ............................ imię nazwisko podpis