& ........................................, dnia & ............................. /miejscowość/ & ............................................................ /imię i nazwisko/ & ............................................................ & ............................................................ /adres zamieszkania/ STAROSTA KAMIECSKI Starostwo Powiatowe ul. Wolińska 7B 72-400 Kamień Pomorski WNIOSEK O WYDANIE KARTY WDKARSKIEJ Zwracam się z prośbą o wydanie karty wędkarskiej. W załączeniu przekładam zaświadczenie o zdanym egzaminie oraz zdjęcie. & & & & & & & & & & .....& & . /podpis wnioskodawcy/