Wniosek o wydanie legitymacji
osoby niepełnosprawnej, która nie ukończyła 16 roku życia
....................................................
miejscowość i data
Imię i nazwisko dziecka .........................................................................................................
Data i miejsce urodzenia dziecka ........................................................................................................
PESEL..../..../...../..../..../..../..../..../..../...../......
Adres zamieszkania dziecka .........................................................................................................
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego ......................................................................................
Adres zamieszkania ..............................................................................................................................
Nr telefonu: ....................................
Do Powiatowego Zespołu ds. Orzekania
o Niepełnosprawności w Bydgoszczy
ul. Toruńska 272, 85-831 Bydgoszcz
Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej, która nie ukończyła 16 roku
życia, na podstawie orzeczenia o niepełnosprawności z dnia ..........................................,
wydanego na okres .................................. przez Powiatowy / Wojewódzki* Zespół do Spraw
Orzekania o Niepełnosprawności.
Do wniosku należy dołączyć:
1. kserokopię orzeczenia o niepełnosprawności.
Oświadczam, że:
Legitymacja poprzednio wydana straciła ważność* - uległa zniszczeniu* - została mi skradziona*
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie moich danych osobowych w celach złożonego
wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych. ( Dz. U. z 2002r.
nr 101, poz. 926 ze zm.).
........................................................................
podpis przedstawiciela ustawowego
* niepotrzebne skreślić
Wnioskuje o wpisanie symbolu przyczyny niepełnosprawności w legitymacji osoby
niepełnosprawnej, która nie ukończyła 16 roku życia.
..................................................................................
podpis przedstawiciela ustawowego
INFORMACJA
Istnieje możliwość pisemnego upoważnienia innej osoby do odbioru legitymacji. Osoba
upoważniona winna okazać swój dokument tożsamości oraz osoby niepełnosprawnej.
Istnieje możliwość wysłania legitymacji osoby niepełnosprawnej pocztą. W tym przypadku do
wniosku o wydanie legitymacji należy dołączyć również kserokopię dowodu osobistego (stron
zawierających zdjęcie, numer dowodu i adres zamieszkania osoby ubiegającej się o legitymację).