RGP.III.6220. .2014
Inowrocław, dnia ..........................................
........................................................
imiÄ™ i nazwisko/nazwa inwestora
........................................................
adres
........................................................
numer telefonu kontaktowego
........................................................
REGON
........................................................
NIP
WÓJT
GMINY INOWROCA
AW
WNIOSEK
O WYDANIE DECYZJI O ÅšRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH
Wnoszę o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięcia
polegajÄ…cego na: .............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................,
które zgodnie z ż ........... ust. 1 pkt .......... rozporządzenia Rady Ministrów z dnia
9 listopada 2010r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko
(Dz. U. Nr 213, poz. 1397) kwalifikuje się jako przedsięwzięcie mogące zawsze znacząco
oddziaływać na środowisko/mogące potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko*.
Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach będzie niezbędna do uzyskania decyzji
....................................................................... .
......................................................
podpis wnioskodawcy
Jednocześnie informuję, że będę/nie będę* ubiegać się o dofinansowanie wnioskowanego
przedsięwzięcia z funduszy Unii Europejskiej.
* niepotrzebne skreślić
......................................................
podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1. Karta informacyjna przedsięwzięcia zawierająca dane, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 3
paz
dziernika 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie
środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2008 r. Nr 199, poz. 1227 ze zm.) lub raport o
oddziaływaniu na środowisko w trzech egzemplarzach wraz z zapisem w formie elektronicznej na
informatycznych nośnikach danych
2. Poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej (lub mapa sytuacyjno-wysokościowa w przypadku
przedsięwzięć wymagających decyzji, o której mowa w art. 72 ust. 1 pkt 4 lub 5, prowadzonych w granicach
przestrzeni niestanowiącej części nieruchomości gruntowej) obejmująca przewidywany teren, na którym będzie
realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmująca obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie
3. Wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz
obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie
4. Opłata skarbowa za decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia  z chwilą
złożenia wniosku o dokonanie czynność urzędowej  205 zł