& & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & &
(imię i nazwisko) (Data wniosku)
& & & & & & & & & & & & & & & & & .
(adres)
& & & & & & & & & & & & & & & & & .
(NIP/PESEL)
& & & & & & & & & & & & & & & & & .
(Telefon kontaktowy)
Transportowy Dozór Techniczny Oddział Terenowy & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Zwracam sie z prośbą o wydanie duplikatu protokołu badania oraz decyzji dopuszczającej do
eksploatacji
CHARAKTERYSTYKA ZBIORNIKA
1. Producent zbiornika & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
2. Numer fabryczny & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
3. Rok i miesiąc budowy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
4. Pojemność & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
5. Znak i numer homologacji & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
(data i podpis użytkownika)
& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
(kwituję odbiór duplikatu protokołu i decyzji)
W załączeniu
- Kopia dowodu wpłaty