WYPEA
NIA ORGAN
Numer wniosku:
Data wpływu wniosku:
Wniosek o wydanie karty parkingowej
WYPEA
NIA WNIOSKODAWCA
1. Nazwa organu1:
I. CZ
ŚĆ A2
DANE WNIOSKODAWCY
2. Imię 3. Nazwisko
5. Numer orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność
4. Numer PESEL3
ADRES ZAMIESZKANIA
6. Miejscowość 7. Kod pocztowy 8. Poczta
9. Ulica 10. Nr domu/Nr lokalu
DANE OSOBY SKA
ADAJ
CEJ WNIOSEK4
11. Imię 12. Nazwisko
13. Numer PESEL3
ADRES ZAMIESZKANIA
14. Miejscowość 15. Kod pocztowy 16. Poczta
17. Ulica 18. Nr domu/Nr lokalu
DOKUMENTY DOA

CZONE DO WNIOSKU5
19. Fotografia o wymiarach 35 mm x 45 mm
20. Dowód uiszczenia opłaty za wydanie karty parkingowej i opłaty ewidencyjnej6
OŚWIADCZENIA7
21. Oświadczam, że:
1) sprawuję władzę rodzicielską nad osobą niepełnosprawną, która jest uprawniona do uzyskania karty parkingowej
2) sprawuję opiekę nad osobą niepełnosprawną, która jest uprawniona do uzyskania karty parkingowej
3) sprawuję kuratelę nad osobą niepełnosprawną, która jest uprawniona do uzyskania karty parkingowej
II. CZ
ŚĆ B8
DANE PLACÓWKI ZAJMUJ
CEJ SI
OPIEK
, REHABILITACJ
LUB EDUKACJ
OSÓB NIEPEA
NOSPRAWNYCH
MAJ
CYCH ZNACZNIE OGRANICZONE MOŻLIWOŚCI SAMODZIELNEGO PORUSZANIA SI

22. Nazwa
23. Numer KRS 24. Numer REGON
25. Numer rejestracyjny pojazdu placówki 26. Marka i model pojazdu placówki
ADRES SIEDZIBY
27. Miejscowość 28. Kod pocztowy 29. Poczta
30. Ulica 31. Nr domu/Nr lokalu
DANE OSOBY SKA
ADAJ
CEJ WNIOSEK
32. Imię 33. Nazwisko
34. Numer PESEL3
ADRES ZAMIESZKANIA
35. Miejscowość 36. Kod pocztowy 37. Poczta
38. Ulica 39. Nr domu/Nr lokalu
DOKUMENT DOA

CZONY DO WNIOSKU5
40. Dowód uiszczenia opłaty za wydanie karty parkingowej i opłaty ewidencyjnej6
OŚWIADCZENIA5
41. Oświadczam, że:
1) posiadam upoważnienie do reprezentowania placówki uprawnionej do uzyskania karty parkingowej
2) placówka prowadzi działalność w zakresie opieki, rehabilitacji lub edukacji osób niepełnosprawnych mających znacznie
ograniczone możliwości samodzielnego poruszania się i jest uprawniona do uzyskania karty parkingowej
42.
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
(data i podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej do jego
reprezentowania albo adnotacja o braku możliwości złożenia
podpisu)
III. CZ
ŚĆ C - ODBIÓR KARTY
Potwierdzenie odbioru karty parkingowej
43. Kartę parkingową numer:
otrzymałem(-am)9
45.
44. Oświadczam, że5:
1) posiadam upoważnienie do reprezentowania placówki uprawnionej
do uzyskania karty parkingowej
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
2) sprawuję władzę rodzicielską, opiekę lub kuratelę nad osobą (data i podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej do jego
niepełnosprawną uprawnioną do uzyskania karty parkingowej reprezentowania albo adnotacja o braku możliwości złożenia
podpisu)
IV. CZ
ŚĆ D - WZÓR PODPISU I ZDJ
CIE
46. 47.
miejsce na fotografię
35 mm x 45 mm
WZÓR PODPISU10
1
Przewodniczący powiatowego zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby niepełnosprawnej lub
siedzibę placówki.
2
Część A wypełnia się w przypadku, gdy wniosek dotyczy osoby niepełnosprawnej.
3
W przypadku nieposiadania numeru PESEL  seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
4
Wypełnia się w przypadku, gdy wniosek składany jest przez rodzica, opiekuna lub kuratora osoby niepełnosprawnej.
5
Właściwe zaznaczyć wstawiając znak  X .
6
Dowód uiszczenia opłaty ewidencyjnej dołączany jest do wniosku od dnia 4 stycznia 2016 r.
7
Właściwe zaznaczyć wstawiając znak  X ; oświadczenia wskazane w pkt 1 3 są składane w przypadku, gdy wniosek o wydanie karty parkingowej jest
składany przez rodzica, opiekuna lub kuratora osoby niepełnosprawnej.
8
Część B wypełnia się w przypadku, gdy wniosek dotyczy placówki.
9
Niewłaściwe skreślić.
10
W przypadku, gdy wniosek dotyczy osoby, która nie ukończyła 18. roku życia, osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie lub częściowo lub osoby, która nie ma
możliwości złożenia podpisu albo placówki  pole pozostawia się niewypełnione.