Wniosek o wydanie karty kierowcy
KK
Wypełnia przyjmujący wniosek:
Przyjmujący:
Miejsce na zdjęcie
kierowcy
(na białym tle,
półprofil lub
twarz)
Data przyjęcia wniosku:
(dd  mm  rrrr)
- -
45 mm
Nr wniosku:
35 mm
zdjęcie przykleja przyjmujący wniosek
Podpis kierowcy do umieszczenia na karcie
(należy złożyć w czarnym kolorze, bez wykraczania poza ramkę)
A. DANE PERSONALNE
Nazwisko
I K S I C
S K I
Imię (imiona)
J A N S T A N I S A
A W
Data urodzenia (dd - mm - rrrr)
2 0 - 0 2 - 1 9 7 5
Miejsce urodzenia
Z I E L O N A G Ó R A
Numer PESEL
7 5 0 2 2 0 4 8 9 7 8
(cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego
nr PESEL, wpisują tylko datę urodzenia)
9 4 9 4 5 2 4 8 1 3
Numer NIP
KK WNIOSEK O WYDANIE KARTY KIEROWCY STRONA 1 / 4
Adres zamieszkania
Miejscowość
Z I E L O N A G Ó R A
Ulica
P O W S T C
C Ó W Ś L 
S K I C H
Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Poczta
1 2 4 1 4 4 8 - 5 1 6 Z I E L O N A G Ó R A
Kraj
P O L S K A
Nr telefonu* Nr telefonu komórkowego*
0 3 5 4 8 7 4 9 3 1 0 6 0 8 4 7 3 6 2 9
Adres e-mail*
[e-mail]
Adres dla korespondencji i przesłania karty (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
Firma (podać tylko w przypadku żądania przesłania karty kierowcy i korespondencji do firmy)*
P R Z E D S I 
B I O R S T W O T R A N S P
O R T O W E  T R A N S - P O L 
Miejscowość
Z I E L O N A G Ó R A
Ulica
K O S Z A A
K A O P A A
K A
Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Poczta
5 9 8 0 0 - 9 5 0 Z I E L O N A G Ó R A
Kraj
P O L S K A
Nr telefonu* Nr telefonu komórkowego*
0 3 5 4 8 4 4 9 9 9 0 6 0 8 4 7 3 6 2 9
KK WNIOSEK O WYDANIE KARTY KIEROWCY STRONA 2 / 4
Adres e-mail*
[e-mail]
B. PRAWO JAZDY
Kategorie
B C1 CE DE
(patrz: prawo jazdy, pole nr 9)
Numer
8 6 5 6 3 9 3 5 7 0 9
(patrz: prawo jazdy, pole nr 5)
Data wydania 0 8 - 0 5 - 1 9 9 5
(dd  mm  rrrr)
Data ważności
- -
(dd - mm - rrrr)
ważne bezterminowo**
Organ wydający P R E Z Y D E N T M I A S T A
Z I E L O N A G Ó R A
P O L S K A
Kraj wydania
C. WNOSZ
O:**
1. pierwsze wydanie karty
2. wznowienie karty (nr posiadanej karty & & & & & & & & & ..& ....& & & & & & )
z powodu:
zbliżającego się terminu upływu ważności
zmiany danych osobowych lub administracyjnych
3. wymianę karty (nr posiadanej karty & & & & & & & & & & & ..& ....& & & & & )
z powodu:
utraty karty
kradzieży karty
uszkodzenia lub wadliwego działania karty
KK WNIOSEK O WYDANIE KARTY KIEROWCY STRONA 3 / 4
4. zamianę karty z powodu zmiany kraju zamieszkania & & & & & & & .& & & & &
(podać dotychczasowy kraj zamieszkania)
5. w razie zwrotu opłaty za wydanie karty - jej przekazanie do:
nr
2 3 6 8 9 0 4 6 7 8 9 0 0 6 4 4 4 9 8 0 2 4 5 6 2 3
rachunku
bankowego
przekazem pocztowym pod adresem Wnioskodawcy dla korespondencji
W przypadku braku zaznaczenia dyspozycji i niepodania nr rachunku bankowego opłata zostanie zwrócona
pod adresem dla korespondencji.
02.05.2006
.................................................................... ............................................................................................
Data Podpis Wnioskodawcy
WYPEA
NIĆ FORMULARZ WNIOSKU DRUKOWANYMI LITERAMI
* DANE NIEOBOWI
ZKOWE
** WA
AŚCIWE ZAKREŚLIĆ ZNAKIEM  X
KK WNIOSEK O WYDANIE KARTY KIEROWCY STRONA 4 / 4