MAP OIIB/KK/& & & & & & .
WNIOSEK O NADANIE UPRAWNIEC
BUDOWLANYCH:
do projektowania lub/i do kierowania robotami budowlanymi
w specjalności:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
bez ograniczeń/w ograniczonym zakresie
o określenie w uprawnieniach budowlanych specjalizacji techniczno-
budowlanej:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & ..
imię i nazwisko
& & & & & & & & & & & & & & & & & .
adres zamieszkania
& & & & & & & & & & & & & & & & & .
kod pocztowy, miejscowość