WZÓR NR 41 DO INSTRUKCJI G-5
Województwo ......................................................
Powiat ..................................................................
Jednostka ewidencyjna ........................................
Obręb: - nazwa ....................................................
- numer ....................................................
PROTOKÓA

UTRWALENIA NA GRUNCIE NOWO WYZNACZONYCH
PUNKTÓW GRANICZNYCH
W dniu ........................ geodeta ................................................................, legitymujący się
uprawnieniami zawodowymi nr.............................................., w wykonaniu postanowień ż 10
rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 17 lutego 1998 r. w sprawie trybu dokonywania
podziałów nieruchomości oraz sposobu sporządzania i rodzajów dokumentów wymaganych
w tym postępowaniu (Dz. U. Nr 25, poz. 130) na podstawie ostatecznej decyzji Wójta Gminy
............................... Nr. ........................... z dnia ...................... w sprawie zatwierdzenia projektu
podziału nieruchomości, położonej w obrębie ewidencyjnym ..............................................
w gminie/mieści ............................................................, oznaczonej w operacie ewidencyjnym
jako działka (i) nr ............, dokonał utrwalenia na gruncie nowo wyznaczonych punktów
granicznych.
Do utrwalenia punktów granicznych użyto ............., jako znaku podziemnego, oraz
................., jako znaku naziemnego.
Wyniki pomiaru kontrolnego utrwalonych punktów granicznych przedstawia szkic
polowy stanowiący załącznik do niniejszego protokołu.
W czynnościach utrwalenia brali udział:
1) ...................................................................,
2) ....................................................................,
3) ......................................................................
Na tym protokół zakończono i po przeczytaniu podpisano:
Osoby zainteresowane
1. ..........................................................................................
2. ..............................................................................................
........................................................................................................
3. ....................................................................................................
geodeta uprawniony