WZÓR NR 38 DO INSTRUKCJI G-5
Województwo ......................................................
Powiat ..................................................................
Jednostka ewidencyjna ........................................
Obręb: - nazwa ....................................................
- numer ....................................................
PROTOKÓA

przyjęcia granic nieruchomości
W dniu ........................ w obecności geodety ................................................................ nr
uprawnień zawodowych .............................................. działającego na podstawie ż 6 ust. 3
rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 17 lutego 1998 r. w sprawie trybu dokonywania
podziałów nieruchomości oraz sposobu sporządzania i rodzajów dokumentów wymaganych
w tym postępowaniu (Dz. U. Nr 25, poz. 130) i zgłoszenia roboty w .............................
.................................................................................................................................., dokonano
przyjęcia granic nieruchomości położonej w obrębie .......................................................
............................................................................................................................. gminy /
miasta ............................................................ AM ................. nr działki .......................
z działkami sąsiednimi, wykazanymi w kolumnach 2 i 3 niżej zamieszczonej tabeli.
Przyjęcie granic wyżej oznaczonej nieruchomości nastąpiło według stanu
......................................................................................................................................................................................................
prawnego lub uwidocznionego w katastrze nieruchomości
Przebieg granic oraz położenie punktów granicznych przedstawiono na szkicach polowych
nr .........................................., stanowiących integralną część operatu technicznego.
Protokół odczytano i podpisano:
Nr Nr działek Wyszczególnienie dokumentów
Nazwisko i imię
wg ewidencji stanowiących podstawę Podpisy
właściciela (władającego)
Lp. gruntów przyjęcia granic wg stanu właścicieli
imiona rodziców
i budynków prawnego lub uwidocznionego (władających)
miejsce zamieszkania
AM Nr działki w katastrze nieruchomości
1 2 3 4 5 6
Mimo zawiadomienia nie stawili się .............................................................................................
......................................................................................................................................................
(dowody zawiadomień z załączeniu)
..............................................................
pieczęć i podpis geodety uprawnionego