WZÓR NR 23 DO INSTRUKCJI G-5
Województwo .............................................................................
Powiat ..................................................................................................
Gmina ..................................................................................................
Jednostka ewidencyjna .................................................................
Obręb ewidencyjny:  nazwa .......................................................
 numer ...........................................................
.  ulica .......................................................
ARKUSZ DANYCH EWIDENCYJNYCH LOKALI
Lokale stanowiące odrębne nieruchomości = LN
Lokale inne = LI
Nr
Identyfikator Powierz-
Identyfi-
porządkowy Powierzchnia
chnia Uwagi
Wyróżn. Funkcja Liczba Rodzaj
budynku Nr Liczba kator
( m2 )
użytkowa K W
budynku 1
lokalu izb w lokalu jedn. rej.
LN/LI lokalu
lokalu
lokali
pomieszczeń przynależnych
( m2 )
12 4 6 7 9 10 11 12 13
3 5 8
Sporządził (a) : ....................................................................., .............................
Data sporządzenia: 200....-......-...... (imię i nazwisko ) ( podpis )
1
Według wzrastającej numeracji