WZÓR NR 31 DO INSTRUKCJI G-5
................................. dn. ...................200.... r.
( Nazwa organu wydającego dokument )
Nr kancelaryjny: ......................................
ZAWIADOMIENIE
o zmianach w danych ewidencji gruntów i budynków
Zgodnie z ż 49 rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego i Budownictwa
z 29.03. 2001 roku w sprawie ewidencji gruntów (Dz. U. nr 38 poz.454)
zawiadamiam
że w ewidencji gruntów i budynków obrębu ................................, w jednostce ewidencyjnej
............................. w dniu ................. wprowadzone zostały zmiany dotyczące:
1) danych ewidencyjnych podmiotów ewidencyjnych*, osób*, jednostek
organizacyjnych*, organów*,
2) danych ewidencyjnych działek*,
3) danych ewidencyjnych budynków*,
4) danych ewidencyjnych lokali*
przedstawione w załączniku nr 1 do niniejszego zawiadomienia.
Podstawę dokonanych zmian stanowiły dokumenty:
Lp. Nazwa dokumentu Sygnatura i data dokumentu Nazwa sądu (w przypadku
orzeczeń sadowych)
Oznaczenia jednostek rejestrowych oraz pozycji kartotek, w których nastąpiły zmiany:
Nr jednostki rejestrowej: gruntów ................, budynków ...................., lokali.......................
Otrzymują:
1) ...
2) ...
(Imię i nazwisko osoby reprezentującej organ)
Data i podpis
* niepotrzebne skreślić
WZÓR NR 31 DO INSTRUKCJI G-5
ZAA

CZNIK NR 1 DO ZAWIADOMIENIA O ZMIANACH DANYCH EWIDENCJI GRUNTÓW I BUDYNKÓW
Województwo: dolnośląskie
Powiat: trzebnicki
Gmina: Trzebnica
Jednostka ewidencyjna: miasto Trzebnica
Obręb: Stare Miasto, Nr 0001
WYKAZ ZMIAN DANYCH EWIDENCYJNYCH
DOTYCZ
CYCH LOKALI
Nr jednostki rejestrowej L. 100
Wykreślono:
Współwłaściciel KOWALSKI JAN (JAN,E MILIA) udział 1/1 M
ZAM. WROCA
AW UL. KOLEJOWA 12 M. 3
Współwłaściciel KOWALSKA ZOFIA (ROMAN, WANDA), udział M
Zam. Wrocław ul. KOLEJOWA 12 m. 3
Dopisano:
Współwłaściciel FISZER ROMAN (ADAM, KRYSTYNA) , udział : 1/1 M
Zam. WROCA
AW, ul. KOLEJOWA 12 m. 3: ul.
Współwłaściciel . FISZER JADWIGA (TADEUSZ, MARIA), udział. M
Zam. Wrocław, ul. KOLEJOWA 12 m. 3
Pole pow.
użytkowej w m
Numery Oznaczenie Liczba
kw
i rodzaj
pomie-
ewiden- funkcji
Adres lokalu
pomie- Wartość
Liczba izb
szczeń
Nr KW
cyjne użytkowej szczeń lokalu
(ulica, nr domu, lokalu)
przy-
przyna- izb
lokali lokalu nale-
leżnych
żnych
BEZ ZMIIAN
3 KOLEJOWA 12 m.3 mieszkalny 4 1, K 78.0 3.7 156.000 KW467
91
Razem: 4 78.0 7.8 156000
Sporządzono według stanu na dzień.........
G  garaże, K - komórki
(Imię i nazwisko osoby reprezentującej organ)
Data i podpis