WZÓR NR 30 DO INSTRUKCJI G-5
............................... dn. ...................200... r.
( Nazwa organu wydającego dokument )
Nr kancelaryjny: ......................................
ZAWIADOMIENIE
o zmianach w danych ewidencji gruntów i budynków
Zgodnie z ż 49 rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego i Budownictwa
z 29.03. 2001 roku w sprawie ewidencji gruntów (Dz. U. nr 38 poz.454)
zawiadamiam
że w ewidencji gruntów i budynków obrębu ................................, w jednostce ewidencyjnej
............................. w dniu ................. wprowadzone zostały zmiany dotyczące:
1) danych ewidencyjnych podmiotów ewidencyjnych*, osób*, jednostek
organizacyjnych*, organów*,
2) danych ewidencyjnych działek*,
3) danych ewidencyjnych budynków*,
4) danych ewidencyjnych lokali*
przedstawione w załączniku nr 1 do niniejszego zawiadomienia.
Podstawę dokonanych zmian stanowiły dokumenty:
Lp. Nazwa dokumentu Sygnatura i data dokumentu Nazwa sądu (w przypadku
orzeczeń sadowych)
Oznaczenia jednostek rejestrowych oraz pozycji kartotek, w których nastąpiły zmiany:
Nr jednostki rejestrowej: gruntów ................, budynków B 12 lokali.......................
Nr pozycji kartoteki budynków .................., Nr pozycji kartoteki lokali ...................
Otrzymują:
1) ...
2) ...
(Imię i nazwisko osoby reprezentującej organ)
Data i podpis
* niepotrzebne skreślić
WZÓR NR 30 DO INSTRUKCJI G-5
Załącznik nr 1 do zawiadomienia o zmianach danych ewidencji gruntów i budynków
Województwo: DOLNOŚL
SKIE
Powiat: MIASTO WROCA
AW
Gmina-dzielnica: MIASTO WROCA
AW
Miejscowość: WROCA
AW
Jednostka ewidencyjna: WROCA
AW
Obręb: STARE MIASTO, Nr 0001
WYKAZ ZMIAN W REJESTRZE BUDYNKÓW
Nr jednostki rejestrowej B. 12
Stan władających przed zmianą
Współwłaściciel KOWALSKI JAN (JAN, EMILIA) udział 1/56 M10
Zam. WROCA
AW ul. KOLEJOWA 12 m. 3
Współwłaściciel KOWALSKA ZOFIA (ROMAN, WANDA), udział M10
Zam. Wrocław ul. KOLEJOWA 12 m.3
Stan władających po zmianie
Współwłaściciel FISZER ROMAN (ADAM, KRYSTYNA) , udział : 1/56 M56
Zam. WROCA
AW, ul. KOLEJOWA 12 m. 3: ul.
Współwłaściciel FISZER JADWIGA (TADEUSZ, MARIA), udział. M56
Zam. Wrocław, ul. KOLEJOWA 12 m. 3
KW. Nr 15162
Liczba Pow.
Powier
Liczba lokali użytkowa
zchnia
Numery kondygn w m kw.
Id budynku Adres budynku Funkcja budynku zabud
działek nad/pod pom
w m lokal
ziemią odr in. .przy
kw i
n
WYKREŚLONO:
026405_1.0 324 Oławska 14 budynek mieszkalny 8/2 300 0 5 350 120
001.2.2_BU
D
Wartość: 300000 zł (1999.12.30). Rok zakoń. bud.  1821, Rejestr zabytków: RZ 24/1985. Materiał: mur,
Lok. odrębne:
Lok. inne:
DOPISANO:
026405_1.0 324 Oławska 14 budynek mieszkalny 12/2 725 0 5 650 12
001.2.2_BU 0
D
Wartość: 600000 zł (1999.12.30). Rok zakoń. bud.  1821, Rejestr zabytków: RZ 24/1985. Materiał: mur,
Lok. odrębne:
Lok. inne:
026405_1.0 27 Oławska 15 inne budynki niemieszk. 1/0 25 0 0 0 0
001.2.3_BU 48/7
D
Wartość: 45000 zł (1999.12.30). Rok zakoń. bud.  1830, Rejestr zabytków: RZ 24/1985. Materiał: mur,
WZÓR NR 30 DO INSTRUKCJI G-5
BEZ ZMIAN:
026405_1. 324 Oławska 13 budynek mieszkalny 7/2 100 0 5 5 5
0001.2.4_B
UD
Wartość: 100000 zł (1999.12.30). Rok zakoń. bud.  1821, Rejestr zabytków: RZ 24/1985. Materiał: mur,
Lok. odrębne:
Lok. inne:
R a z e m: 850 0 10 655 12
5
Wartość łączna budynków : 745000 zł.
(Imię i nazwisko osoby reprezentującej organ)
Data i podpis