Kraków, dnia..................20& .. r.
Protokół Nr................../.................
okresowej kontroli stanu technicznej sprawności instalacji gazowej
/od kurka głównego do urządzeń gazowych/
I. Adres przeprowadzonej kontroli: .......................................................................................................................
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
II. Właściciel budynku : Uniwersytet Jagielloński ul. Gołębia 24, 31-007 Kraków
III. Przeprowadzający kontrolę  firma: .................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Kontrolę przeprowadzono urządzeniem: & & & & & & & & & & & & & & .. nr & & & & & & & & & & & & .
Data legalizacji ......................................................... wa\
na do ..................................................
IV.
1. Kurek główny Ą%szczelny Ą%nieszczelny
2. Szafka na kurek główny -stan Ą%dobry Ą%remont Ą%wymiana
3. Przejścia przyłącza gazu przez ścianę zewnętrzną budynku Ą%szczelne Ą%nieszczelne
4. Złącze izolujące Ą%brak Ą%sprawne Ą%niesprawne
Na podstawie pomiarów przeprowadzonych przez przeprowadzającego kontrolę Ą%
Na podstawie protokołu & & & & & & & & & sporządzonego przez & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
5. Szczelność gazomierza/y/ Ą%szczelny Ą%nieszczelny
6. Obecność paliwa gazowego w piwnicach i szybach wentylacyjnych Ą%brak Ą%jest*
*podać stę\
enie gazu oraz lokalizację nieszczelności& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
7. Przewody instalacji gazowej /ścianki, powłoki/  stan Ą%dobry Ą%zły*
*podać lokalizację i opis nieprawidłowości& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
8. Szczelność przewodów i połączeń Ą%szczelne Ą%nieszczelne*
*podać lokalizacje nieszczelności & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
9. Szczelność armatury Ą%szczelna Ą%nieszczelna*
*podać lokalizację nieszczelności & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
10. Urządzenia gazowe Ą%szczelne Ą%nieszczelne*
*podać lokalizację nieszczelności & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Wszystkie wykryte nieszczelności zgłoszono do Działu Eksploatacji UJ-Kraków ul. Kopernika 31 dnia & & & & &
V. WYNIKI OKRESOWEJ KONTROLI
Stan techniczny sprawności instalacji gazowej Ą%dobry Ą%zły*
*Instalacja gazowa wymaga usunięcia nieszczelności i usterek wykazywanych powy\
ej
została zamknięta: Ą%w całości Ą%w części  lokalizacja& & & & & & & & & & & & & & &
Inne uwagi: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & &
Przeprowadzający kontrolę, Data i podpis przyjęcia protokołu
podpis pieczątka, nr uprawnień D
Wykonany przegląd spełnia wymagania Prawa Budowlanego (Dz. U. 06.156.1118) oraz rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych
i Administracji w sprawie warunków technicznych u\
ytkowania budynków mieszkalnych (Dz..U. 99.74.836) i został przeprowadzony zgodnie
z wytycznymi PN-M-34507:2002 Instalacja gazowa.Kontrola okresowa.