Folia Cardiologica 1999, tom 1, Suplement I
Wskazania do badania elektrofizjologicznego
Wprowadzenie Weryfikacja objawów, które mogą być
skutkiem zaburzeń rytmu serca
Badanie elektrofizjologiczne serca (EPS) jest
jednym z istotnych badań pomocniczych u chorych Omdlenia
z zaburzeniami rytmu serca. Polega ono na we-
Omdlenia (utraty przytomności) lub stany
wnÄ…trzsercowej rejestracji EKG i stymulacji serca
przedomdleniowe (zasłabnięcia, zawroty głowy itp.)
w wybranych obszarach. Zazwyczaj wymagane jest
są dość częstym problemem medycznym. Schema-
wprowadzenie do serca kilku elektrod, umiejscawia-
ty postępowania diagnostycznego przywiązują dużą
nych w następujących punktach: górnej części pra-
wagę do dokładnie przeprowadzonego badania
wego przedsionka, okolicy pęczka Hisa i wierzchoł-
wstępnego, obejmującego wywiad, badanie fizykal-
ka prawej komory, a czasem także w zatoce wień-
ne oraz EKG. Wybór dalszych metod zależy m.in.
cowej. Indywidualny problem kliniczny poszczegól-
od obecności choroby organicznej serca, dramatur-
nych chorych może decydować o potrzebie użycia
gii przebiegu omdlenia (uraz), wykonywanej pracy
mniej standardowych lokalizacji elektrod [1, 2].
zawodowej oraz wyników badań nieinwazyjnych.
Równolegle z 30-letnim rozwojem inwazyjnej tech-
Wskazania do wykonania TES istniejÄ…, gdy:
niki EPS została wprowadzona mniej inwazyjna
 ocena wstępna nie wyjaśniła przyczyny omdle-
metoda przezprzełykowa (TES), w której poza re-
nia, sugerując powód arytmiczny,
jestracjÄ… elektrokardiogramu z powierzchni klatki
 objawy nawracają lub był to epizod pojedynczy,
piersiowej wykorzystuje siÄ™ zapis EKG i stymula-
lecz towarzyszył mu uraz, wypadek komunika-
cję z przełyku. Twórcami tej metody są m.in. znani
cyjny, lub chory wykonuje szczególny zawód
polscy kardiolodzy (Sadowski, Stopczyk) [3].
(kierowca zawodowy, pilot, pracownik obsługi
Wykonanie inwazyjnego EPS wymaga udziału
stacji wysokiego napięcia, osoba publiczna).
przeszkolonego personelu i zastosowania wysoko-
Najczęściej na tym etapie badań wykonuje się
specjalistycznego sprzętu. Wówczas badanie to,
też rejestrację EKG metodą Holtera, która za-
mimo inwazyjnego charakteru, jest bezpieczne,
zwyczaj wyprzedza TES.
a śmiertelność nie przekracza 0 0,6% [1, 2]. Niż-
Badanie TES nie jest w stanie zastąpić inwazyjnej
sze wymogi aparaturowe i niższe koszty badania
EPS, ze względu na brak możliwości oceny arytmii
przełykowego zadecydowały o dość powszechnym
komorowych oraz niepełną ocenę przewodzenia
zastosowaniu tej metody w Polsce. W niniejszym
przedsionkowo-komorowego.
opracowaniu wskazań do badania elektrofizjologicz-
Wskazania do wykonania inwazyjnego EPS
nego ujęto więc w sposób systematyczny zalecenia
u chorych z omdleniami istniejÄ…, gdy:
dotyczÄ…ce stosowania obu metod.
Wskazania do badania elektrofizjologicznego
przedstawia tabela 1.
EPS wykonuje się najczęściej:
Tabela 1
 u chorych z objawami sugerujÄ…cymi istotne
Wskazania do badania elektrofizjologicznego
zaburzenia rytmu serca,
serca
 u chorych z rozpoznanÄ… arytmiÄ…,
 gdy istnieje potrzeba uzyskania bliższych infor-
Weryfikacja objawów, które mogą być skutkiem
zaburzeń rytmu serca (omdlenia, kołatania serca)
macji na jej temat.
Poszerzenie diagnostyki u osób z rozpoznaną arytmią
EPS służy również:
Ocena ryzyka nagłego zgonu i złośliwej arytmii
 ocenie rokowania,
komorowej w różnych chorobach serca
 doborowi leczenia antyarytmicznego,
Ocena skutków stosowania leków antyarytmicznych
 jest nieodłącznym elementem przezskórnej
Kwalifikacja oraz ocena wyników zastosowania
ablacji substratu arytmii i implantacji kardio-
niefarmakologicznych metod leczenia arytmii
wertera-defibrylatora serca [4].
46
Wskazania do badania elektrofizjologicznego
 obecna jest choroba organiczna serca (lub istot- nia elektrofizjologiczne umożliwiły lepsze zrozu-
ne jej podejrzenie), mienie zaburzeń automatyzmu i przewodzenia
 wcześniej przeprowadzona diagnostyka niein- w sercu oraz właściwą interpretację EKG.
wazyjna nie wyjaśniła przyczyny objawów [4, TES jest badaniem pozwalającym na równie
5]. Dotyczy to w szczególności chorych po za- precyzyjną ocenę czynności węzła zatokowego, jak
wale serca z rejestrowanymi póz
nymi potencja- inwazyjne EPS [6]. Ze względu na brak możliwości
łami komorowymi lub z kardiomiopatią przero- rejestracji elektrogramu pęczka Hisa, TES pozwa-
stową i obecnymi w badaniu holterowskim epi- la jedynie na szacunkowe określenie sprawności
zodami nieutrwalonego częstoskurczu komoro- przewodzenia przedsionkowo-komorowego poprzez
wego (nsVT). pomiar tzw. punktu Wenckebacha.
Wskazania względne mogą istnieć także u osoby, Wskazania do TES u chorych z rozpoznaną dys-
u której nie stwierdzono choroby organicznej ser- funkcją węzła zatokowego istnieją, gdy trzeba różni-
ca, gdy inne badania, a szczególnie test pochylenio- cować pomiędzy organicznymi i czynnościowymi
wy, są nierozstrzygające. W takim wypadku decy- zaburzeniami funkcji węzła zatokowego, wykonując
zje powinny być podejmowane indywidualnie dla da- powtórne badanie po farmakologicznym odnerwie-
nego chorego. niu serca atropiną i propranololem. TES należy tak-
że uznać za badanie uzasadnione i w wystarczającym
Kołatania serca
stopniu zastępujące inwazyjne EPS, gdy potrzebna
jest niepełna ocena przewodzenia przedsionkowo-
PodstawÄ… diagnostyki chorych z napadowymi
-komorowego (np. decyzja, czy wszczepić stymula-
kołataniami serca są różne systemy rejestracji EKG
tor AAI lub DDD) lub zachodzi konieczność wyka-
(rejestracja ciągła lub rejestracja zdarzeń, gdy ob-
zania współistnienia tachyarytmii nadkomorowych.
jawy występują rzadko). Gdy metody te zawodzą,
Wskazania do wykonania EPS u chorych z za-
istnieją wskazania do wykonania TES. Należy jed-
burzeniami przewodzenia przedsionkowo-komoro-
nak pamiętać, że ta forma badania elektrofizjologicz-
wego i/lub śródkomorowego istnieją rzadko. Inwa-
nego pozwala na odtworzenie w pracowni jedynie
zyjne EPS może być wyjątkowo uzasadnione (wska-
tachyarytmii nadkomorowych. Zgodnie z wytyczny-
zania względne), gdy:
mi ACC/AHA inwazyjne EPS jest uzasadnione tyl-
 potwierdzenie poziomu bloku przedsionkowo-
ko u chorych z udokumentowanym przez personel
-komorowego IIo lub IIIo jest nieodzowne dla
medyczny szybkim rytmem serca (>150/min), je-
dalszych decyzji terapeutycznych,
śli rejestracje EKG są nierozstrzygające oraz u cho-
 u chorego z blokiem śródkomorowym, u któ-
rych z kołataniami serca poprzedzającymi omdlenie
rego nie występują objawy, stosowane jest le-
[4]. Należy pamiętać, że czułość badania elektrofi-
czenie farmakologiczne mogące nasilać wyj-
zjologicznego u osób z niewyjaśnionymi kołatania-
ściowe zaburzenia przewodzenia [4].
mi serca jest niska oraz że niektóre arytmie wyzwa-
lane w trakcie badania (migotanie i trzepotanie
Częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS
przedsionków lub komór) są dość niespecyficzne,
a ich indukcja w czasie EPS zależy od stopnia agre-
Badania elektrofizjologiczne prowadzone
sywności użytego protokołu stymulacyjnego. Tym-
w ostatnich latach pozwoliły określić mechanizmy
czasem częstoskurcz nawrotny węzłowy (AVNRT),
częstoskurczów z wąskimi zespołami QRS. Na pod-
częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVRT)
stawie badania EKG oraz oceny wpływu nerwu
oraz monomorficzny utrwalony częstoskurcz komo-
błędnego na przebieg częstoskurczu można dość
rowy (sVT) uważane są za trudne do wywołania, gdy
precyzyjne rozpoznać rodzaj częstoskurczu nadko-
nie sÄ… problemem klinicznym pacjenta.
morowego [1].
Wskazania do wykonania inwazyjnego EPS
zgodnie z wytycznymi ACC/AHA w tej grupie cho-
Poszerzona diagnostyka
rych istnieją, gdy występują częste lub z
le tolero-
u osób z rozpoznaną arytmią
wane epizody częstoskurczu nieodpowiadające
Zaburzenia automatyzmu i przewodzenia
w sposób zadowalający na stosowaną terapię, a EPS
U chorych z rozpoznaną dysfunkcją węzła za- ma określić miejsce powstania, mechanizm arytmii
tokowego, blokiem przedsionkowo-komorowym lub oraz właściwości elektrofizjologiczne dróg uczest-
zaburzeniami przewodzenia śródkomorowego pod- niczących w częstoskurczu, co będzie podstawą
stawowym badaniem pomocniczym jest EKG. Pro- decyzji wyboru najwłaściwszej terapii farmakolo-
wadzone w przeszłości w szerszym zakresie bada- gicznej lub niefarmakologicznej [4].
47
Folia Cardiologica 1999, tom 1, Suplement I
Wiele z tych informacji uzyskuje się dzięki jej lokalizacjach (lewostronna, tylnoprzegrodowa).
TES, stąd badanie to może pomóc przy kwalifikacji Przyjmuje się, że chory należy do grupy zagrożonych
pacjentów do inwazyjnego EPS i leczenia niefarma- nagłą śmiercią sercową, gdy refrakcja przewodzenia
kologicznego. U chorych, u których występują ob- zstępującego drogi dodatkowej lub minimalny odstęp
jawy, wymagających profilaktycznej terapii lekami pomiędzy kolejnymi zespołami QRS z cechami pre-
antyarytmicznymi, TES pozwala ocenić także wpływ ekscytacji podczas migotania przedsionków są krót-
leku na funkcję węzła zatokowego i przewodzenie sze od 250 ms [8]. TES bywa wykonywane ze wska-
przedsionkowo-komorowe. zań prognostycznych nawet u osób z zespołem WPW,
u których nie występują objawy, gdy:
Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS
 w rodzinie stwierdzono przypadki nagłej śmier-
ci sercowej,
Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS jest
 chory wykonuje szczególny zawód (pilot, kie-
najczęściej częstoskurczem komorowym, chociaż
rowca zawodowy, górnik, pracownik obsługi sta-
możliwe są inne mechanizmy, jak częstoskurcz nad-
cji wysokiego napięcia itp.) lub jego upodobania
komorowy z aberracją przewodzenia śródkomoro-
rekreacyjne związane są z wyższym ryzykiem.
wego lub zstępujące przewodzenie drogą dodatkową
Inwazyjne EPS wykonywane jest najczęściej u cho-
w przebiegu częstoskurczu przedsionkowo-komo-
rych z zespołem WPW z objawami w oczekiwaniu,
rowego antydromowego bÄ…dz
też trzepotania czy
że badanie pozwoli określić rokowanie i ułatwi wy-
migotania przedsionków. Istnieją liczne kryteria
bór leczenia [4].
pozwalające na różnicowanie tych postaci często-
skurczu z szerokimi zespołami QRS, które są wy-
Komorowe zaburzenia rytmu serca
korzystywane w analizie EKG.
Wskazania do wykonania EPS istniejÄ…, gdy kry- Wprowadzenie w latach 70. programowanej
teria elektrokardiograficzne zawodzą, a równocze- stymulacji komór spowodowało przejściowy nad-
śnie precyzyjne rozpoznanie mechanizmu i lokali- mierny entuzjazm dotyczący zastosowania tej me-
zacji arytmii jest nieodzowne do stosowania dalszej tody w stratyfikacji zagrożenia chorych z utrwalo-
prawidłowej opieki nad chorym [4, 7]. nym częstoskurczem komorowym (sVT) lub migo-
Niestety, TES ze względu na swoje ogranicze- taniem komór (VF). Obecnie wiadomo, że wartość
nia techniczne nie może być badaniem rozstrzyga- rokownicza tego badania zależy od obecności cho-
jÄ…cym. Inwazyjne EPS wykonywane w takich wy- roby organicznej serca i jej rodzaju, stopnia uszko-
padkach obejmuje rejestrację potencjału pęczka dzenia lewej komory serca, arytmii występującej
Hisa, ewentualnie drogi dodatkowej, oraz różne u chorego spontanicznie oraz występowania różnych
odmiany stymulacji przedsionków i komór. wskaz
ników zagrożenia, wyznaczanych najczęściej
nieinwazyjnie.
Ocena ryzyka nagłej śmierci sercowej
i złośliwej arytmii komorowej
w różnych chorobach serca
Tabela 2
Wskazania do wykonania badania elektrofizjo-
Wartość prognostyczna
logicznego w celu określenia rokowania zostały uję-
badania elektrofizjologicznego
te w tabeli 2.
Badanie uzasadnione
Zespół Wolffa-Parkinsona-White a (WPW)
Złośliwa arytmia komorowa (utrwalony
częstoskurcz komorowy lub migotanie komór)
EPS pozwala określić zdolność przewodzenia
 szczególnie u chorych po przebytym
i wartość refrakcji drogi dodatkowej oraz fizjologicz-
zatrzymaniu krążenia
nego układu przewodzącego, a także predyspozy-
Zespół WPW  często wystarczające jest TES
cje serca do występowania arytmii typowych dla
Wskazanie kontrowersyjne
zespołu WPW (częstoskurcz przedsionkowo-komo-
Arytmia komorowa potencjalnie złośliwa, gdy
rowy, migotanie przedsionków), co może być pod- obecne są inne wskaz
niki zagrożenia
nagłą śmiercią sercową lub złośliwą arytmią
stawą rokowania. Dla stratyfikacji zagrożenia oso-
komorowÄ…
by z zespołem WPW często wystarcza TES. Bada-
Brak wskazań
nie to stwarza możliwość stymulacji przedsionka
Wrodzone i nabyte wydłużenie QT
z sąsiedztwa drogi dodatkowej przy najczęstszych
48
Folia Cardiologica 1999, tom 1, Suplement I
skuteczności. W czasie długoterminowej terapii micznie, trudniejszej do przerwania, zmianę jej cha-
okazało się, że efektywność obu metod była podob- rakteru  np. z nieutrwalonej na utrwaloną, wywo-
na i niestety dość ograniczona. Do zalet metody łanie nowych, dotąd niedokumentowanych u chore-
elektrofizjologicznej należy zaliczyć fakt, że służy go tachyarytmii [14]. Wobec tych trudności inter-
również stratyfikacji chorych i arytmii, pozwala pretacyjnych bardzo rzadko izolowanym wskaza-
wykluczyć inne anomalie elektrofizjologiczne. Aryt- niem do inwazyjnego EPS jest próba wykrycia pro-
mie typu VT i VF są przeważnie odtwarzalne w cza- arytmii komorowej.
sie EPS, powtarzalność badania jest wysoka (80
 90%), daje lepsze niż badanie holterowskie wyni-
Kwalifikacja oraz ocena skutków
ki u osób z chorobą niedokrwienną serca, a u cho-
zastosowania niefarmakologicznych
rych przyjmujÄ…cych leki antyarytmiczne dobrane
metod terapii
metodą elektrofizjologiczną zauważalne jest niższe
ryzyko nagłego zgonu. Wykonanie EPS jest nie- Przezskórna ablacja substratu arytmii
odzowne, gdy planuje się w terminie póz
niejszym
Inwazyjne EPS pozwala określić, najczęściej
leczenie niefarmakologiczne. Lista wad przypisywa-
dość szczegółowo, mechanizm arytmii oraz ustalić
nych tej metodzie jest także dość długa: badanie jest
lokalizacjÄ™ jej substratu. Z tego powodu jest nie-
inwazyjne i droższe od holterowskiego, rzadziej przy-
odzownym wstępnym etapem przezskórnej ablacji
czynia siÄ™ do doboru leku przewidywanego jako sku-
ogniska odpowiedzialnego za arytmiÄ™ [4]. Metoda
teczny, ma ograniczoną zdolność oceny skuteczno-
ta stanowi również podstawę kontroli skuteczności
ści amiodaronu, wykazuje gorsze rezultaty u osób
ablacji. Bardziej szczegółowe dane znajdują się w pod-
z przebytym zatrzymaniem krążenia, bez choroby
rozdziale dotyczÄ…cym ablacji.
wieńcowej oraz u osób z dysfunkcją lewej komory.
Operacyjne leczenie zaburzeń rytmu serca
Ocena proarytmicznego działania
leków antyarytmicznych
Podobnie jak w wypadku przezskórnej ablacji
substratu arytmii, EPS stanowi nierozłączny ele-
Efekt proarytmiczny leków antyarytmicznych
ment terapii chirurgicznej arytmii w postaci:
objawia się: działaniem depresyjnym na węzeł za-
 przedoperacyjnego inwazyjnego EPS,
tokowy lub przewodzenie przedsionkowo-komoro-
 badania śródoperacyjnego,
we, nasileniem aktualnie leczonej arytmii lub po-
 kontroli odległej.
wstaniem nowej  szczególnie komorowej. Kon-
trolne EPS, także typu TES, wykonane w czasie
Implantowany kardiowerter-defibrylator
leczenia antyarytmicznego pozwala ujawnić nieko-
serca (ICD)
rzystny wpływ leku na automatyzm i przewodzenie.
Tymczasem ocenie proarytmii komorowej może słu- Badanie elektrofizjologiczne jest również po-
żyć programowana stymulacja komór. Niestety, kry- wszechnie wykonywane u chorych kwalifikowanych
teria rozpoznania tej proarytmii nie zostały jedno- do wszczepienia ICD:
znacznie ustalone, a uwzględniają one: wywołanie  wyjściowo przed implantacją,
arytmii przy użyciu mniej agresywnego protokołu  podczas zabiegu,
stymulacyjnego, prowokację arytmii o wyższej niż  przed wypisem chorego (sprawdzenie skutecz-
wyjściowo częstości, mniej stabilnej hemodyna- ności zaprogramowania ICD),
Tabela 3
Kryteria elektrofizjologiczne przewidywanej skuteczności leku antyarytmicznego
w leczeniu szybkich rytmów komorowych
Poprawa Kryteria
Całkowita Wyjściowo: wywołany utrwalony częstoskurcz komorowy
Lek: bez arytmii
Częściowa Wyjściowo: wywołany utrwalony częstoskurcz komorowy
Lek: nadal wywoływana utrwalona tachyarytmia komorowa, ale:
" częstoskurcz jest stabilny hemodynamicznie
" częstość rytmu wynosi < 150/min lub cykl częstoskurczu wydłużył się o e" 100 ms
50
Wskazania do badania elektrofizjologicznego
 podczas odległej obserwacji (gdy nastąpiła istot- ablacji ogniska arytmii). W dalszej kolejności bada-
na zmiana przebiegu choroby lub terapii) [4, 15]. nie to wykonuje się u osób diagnozowanych z powo-
Kardiowertery-defibrylatory nowej generacji umożli- du omdlenia (gdy obecna jest choroba organiczna
wiają wykonanie EPS w sposób mało inwazyjny za po- serca), jeszcze rzadziej, aby dobrać lek antyarytmicz-
mocą wszczepionego urządzenia oraz programatora. ny czy dokonać stratyfikacji zagrożenia chorego.
Należy podkreślić, że w wielu przypadkach
TES może zastąpić inwazyjne EPS. Dotyczy to:
Podsumowanie
 wstępnej diagnostyki chorych z omdleniami
Na przestrzeni ostatnich lat wskazania do wy- i kołataniami serca,
konania inwazyjnego badania elektrofizjologiczne-  poszerzonej diagnostyki chorych z dysfunkcjÄ…
go uległy przewartościowaniu i zmianie. Główne węzła zatokowego lub częstoskurczami nadko-
wskazania istnieją u chorych, u których przewiduje morowymi,
się niefarmakologiczne leczenie arytmii (najczęściej  oceny rokowania u osób z zespołem WPW.
Piśmiennictwo
1. Fogoros R.N. Electrophysiologic testing. Blackwell W: Nagła śmierć sercowa. Via Medica, Gdańsk 1996:
Science, Cambridge 1995. 145 157.
2. Anderson K.P., Mason J.M.: Clinical value of cardiac 9. Garrat C.J. Who needs ventricular stimulation stud-
electrophysiological studies. W: Cardiac electro- ies? Br. Heart J. 1994; 71: 307 310.
physiology. From cell to bedside. W.B. Saunders 10. Reddy R.K., Poole J.E: Selection of drugs versus
Company, Filadelfia 1995, 1133 1150. devices for ventricular tachycardia/ventricular fibril-
3. Sadowski Z. Wartość metody stymulacji przed- lation. ACC Curr. J. Rev. 1997; 6: 40 43.
sionków elektrodą przełykową w ocenie automatyz- 11. Poole J.E., Mathisen T.L., Kudenchuk P.J. Long-term
mu serca i przewodzenia w Å‚Ä…czu przedsionkowo- outcome in patients who survive out-of hospital ven-
-komorowym. Pol. Tyg. Lek. 1979; 34: 1391 1397. tricular fibrillation and undergo electrophysiologic
4. Zipes D.P., DiMarco J.P., Gillette P.C., Jackman W.M., studies: Evaluation by electrophysiologic subgroups.
Myerburg R.J., Rahimtoola S.H., Ritchie J.L., Cheit- J. Am. Coll. Cardiol. 1990; 16: 657 665.
lin M.D., Garson A., Gibbons R.J., Lewis R.P., 12. Moss A.J., Hall W.J., Cannom D.S., Daubert J.P., Hig-
O Rourke R.A., Ryan T.J., Schlant R.C. Guidelines gins S.L., Klein H., Levine J.H., Saksena S., Waldo
for clinical intracardiac electrophysiological and cath- A.L., Wilber D., Brown M.W., Heo M. Improved sur-
eter ablation procedures. J. Am. Coll. Cardiol. 1995; vival with an implanted defibrillator in patients with
26: 555 573. coronary disease at high risk for ventricular arrhyth-
5. DiMarco J.P. Value and limitations of electrophysio- mia. N. Engl. J. Med. 1996; 335: 1933 1940.
logical testing for syncope. Cardiol. Clin. 1997; 15: 13. Mason J.W. for the Electrophysiologic Study Versus
219 232. Electrocardiographic Monitoring Investigators:
6. Trusz-Gluza M. Właściwości elektrofizjologiczne A comparison of electrophysiologic testing with Hol-
serca w zespole chorego węzła zatokowego. Roz- ter monitoring to predict antiarrhythmic  drug ef-
prawa habilitacyjna. ÅšlÄ…ska Akademia Medyczna, ficacy for ventricular tachyarrhythmias. N. Engl. J.
Katowice 1986. Med. 1993; 329: 445 451.
7. Trusz-Gluza M., Bednarkiewicz Z., Krupienicz A., 14. Poser R.F., Podrid P.J., Lombardi F., Lown B. Aggra-
Kułakowski P., Lubiński A., Suwalski K., Wnuk-Woj- vation of arrhythmia induced by antiarrhythmic drugs
nar A.M. Częstoskurcz komorowy: podziały, mecha- during electrophysiologic testing. Am. Heart J. 1985;
nizmy, sposoby rozpoznawania i postępowania. ESS 110: 9 15.
1994; 1: 6 12. 15. Böcker D., Block M., Borggrefe H., Breithardt G. Are
8. Pytkowski M. Wartość metod nieinwazyjnych i in- electrophysiological studies needed before implant-
wazyjnych dla oceny ryzyka nagłego zgonu sercowe- able cardioverter-defibrillator surgery? Eur. Heart J.
go u chorych z zespołem Wolffa-Parkinsona-White a. 1997; 18: 548 551.
51