1 Puławska Drużyna Harcerska  Orły
Drużynowa : pwd. Martyna Wąsik
Nr telefonu: 607 507 508
Strona: www.harcerze.wordpress.com
DEKLARACJA
Ja niżej podpisany/na ......................................................................................... wyrażam zgodę na przynależność
syna/córki .........................................................................................................do Związku Harcerstwa Polskiego,
a zarazem jego jednostki organizacyjnej 1 Puławskiej Drużyny Harcerskiej  Orły . Zgadzam się na podany
termin i miejsce zbiórek. Syn/córka może opłacać składkę członkowską ZHP i składki zastępowe.
Imię i nazwisko dziecka: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Data urodzenia: & ....& & & & & & & & & & & & & & & & & &
Pesel: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Adres zamieszkania: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Rodzice (opiekunowie)
Imię i nazwisko matki(opiekunki): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Miejsce pracy, zawód & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Numer telefonu, e-mail & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Imię i nazwisko ojca(opiekuna): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Miejsce pracy, zawód & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Numer telefonu, e-mail: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Pytania dodatkowe:
Czy dziecko jest na coś chore/ zdarzają się u niego jakieś dolegliwości/bierze stałe leki?
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Czy dziecko jest uczulone?
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Uwagi (inne ważne informacje dotyczące, np. zdrowia, charakteru)
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Wyrażam zgodę na otrzymywanie wiadomości na podany adres / e-mail / telefon z informacjami o działalności
Drużyny i Związku Harcerstwa Polskiego. O zmianach w powyższych danych będę na bieżąco informować
drużynową.
...............................................................
data, czytelny podpis rodzica/opiekuna
Drużyna gwarantuje, zgodnie z treścią Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych , iż zgromadzone dane
nie będą rozpowszechniane, przekazywane osobom trzecim i zostaną wykorzystane jedynie do celów zgodnych ze Statutem ZHP.