Nieinwazyjna wentylacja - wskazania
COPD Obrzęk ALI / Odzwycz Hipowent Cardiog.
Pneumonia
excarb. płuc ARDS ajanie otyłych shock
NIV-
(x)
CPAP
NIV-
PS/PC/
x (x) (x) x
BiLevel
Intubate
(x) x
Nieinwazyjna wentylacja
NIV - non invasive ventilation - wentylacja
nieinwazyjna
każdy typ mechanicznego wsparcia niewydolnego
oddechowo pacjenta, który jest stosowany bez
konieczności intubacji tchawicy
Nieinwazyjna wentylacja
NV
NPPV NPV np. żelazne płuco
Wentylacja objętościowa
Wentylacja ciśnieniowa np
objętościowo zmienna CPAP, BiPAP, PAV
IPPV
" NPPV - noninvasive positive pressure ventilation
" NPV - negative pressure ventilation
" CPAP - continuous positive airway pressure
" IPPV - intermittent positive pressure ventilation
" BiPAP = CPAP + IPPV
" PAV - proportional assist ventilation (wentylacja
proporcjonalna)
Nieinwazyjna wentylacja
Historia
" 1838 - pierwsze koncepcje wentylacji nieinwazyjnej Dalziel
(Szkocja)
" 1928 - pierwsze  żelazne płuco - Philip Drinker (Boston
children s Hospital, USA)
" 1931 - Emerson (Cambridge) lżejszy, bardziej funkcjonalny
model
" 1940 - 1950(60) - Epidemia polio - popularność wentylacji
nieinwazyjnej
Nieinwazyjna wentylacja
Historia
" 1952 - Dania - IPPV (lepsze efekty)
" 1955 - pierwsze zastosowanie IPPV (Massachusetts General
Hospital
" lat 90 wzrost popularności NIV
Nieinwazyjna wentylacja
NPV - negative pressure ventilation
obniżenie ciśnienia wokół klatki piersiowej - wdech,
zwiększenie ciśnienia o atmosferycznego - wydech
regulacja objętości - wzrost ujemnego ciśnienia
Nieinwazyjna wentylacja
NPPV - non invasive positive pressure ventilation
prowadzona przez respirator
PCV - pressure controlled ventilation
BiPAP - bi level positive airvay pressure
CPCP - continuous positive airway pressure
Nieinwazyjna wentylacja
Nieinwazyjna wentylacja z użyciem dodatniego ciśnienia
polega na podawaniu do dróg oddechowych
powietrza pod dodatnim ciśnieniem, do czego służą
szczelnie przylegajÄ…ce do twarzy maski.
Ciśnienie to może być generowane w sposób ciągły (CPAP),
przerywany (IPPV) lub Å‚Ä…czÄ…cy obie te metody
Nieinwazyjna wentylacja
Nieinwazyjna wentylacja
" umożliwia wentylację bez konieczności  inwazyjnego
udrażniania dróg oddechowych /intubacja,
tracheostomia
" umożliwia połykanie, kaszel, mówienie
Nieinwazyjna wentylacja
Mechanizm działania
" Zmniejszenie pracy oddechowej potrzebnej do
rozpoczęcia przepływu w drogach oddechowych poprzez
otwarcie dróg oddechowych pozwala odpocząć
zmęczonym mięśniom oddechowym
" Poprawa wydolności oddechowej poprzez zwiększenie
objętości oddechowej i wentylacji minutowej oraz
zmniejszenie przestrzeni martwej i ognisk niedodmy
Nieinwazyjna wentylacja
Mechanizm działania
" Wspomaganie niewydolnego serca poprzez
zmniejszenie obciążenia wstępnego co przyczynia się
do ograniczenia obrzęku płuc i poprawy podatności
" Zapobiega hipowentylacji nocnej oraz zapadaniu siÄ™
górnych dróg oddechowych
Nieinwazyjna wentylacja
Wskazania
" Ostra niewydolność oddechowa
zmiany infekcyjne
astma
" Ostra niewydolność krążeniowo oddechowa
obrzęk pluc
Nieinwazyjna wentylacja
Wskazania
" Przewlekła niewydolność oddychania w przebiegu
deformacji klatki piersiowej
mukowiscydozy
COPD
chorób śródmiąższowych płuc
chorób nerwowo-mięśniowych
myastenia gravis
dystrofie mięśniowe
Nieinwazyjna wentylacja
Wskazania
" Brak zgody na intubację przy konieczności zastosowania
respiratora
" Odzwyczajanie od respiratora
Nieinwazyjna wentylacja
Wskazania
" Zmiany niedodmowe, zapalne w płucach u chorych z
osłabieniem siły mięśniowej
" Ciężkie zmiany zapalne, stłuczenie płuc, itp.,
przebiegające ze znacznym wysiłkiem oddechowym i
zmęczeniem chorego
" Zaburzenia oddychania w czasie snu
Nieinwazyjna wentylacja
Wskazania
Bezwzględne Względne Ograniczone
Zaostrzenie POChP Astma Cystic fibrosis
Kardiogenny obrzęk płuc Szpitalne zapalenie płuc Szpitalne zap.płuc nie
w POChP zwiÄ…zane z POChP
Niewydolność Pooperacyjna Stany spastyczne
oddechowa u chorych z niewydolność oddech. górnych dróg odd.
zaburzeniami odporności
Trudności w zakończeniu Zespół hipowentylacji
went w POChP otyłych
Zapobieganie Pourazowa N.O.
nieskutecznej ekstub
Niemożliwa intubacja Nocne zaburzenia
oddychania
Nieinwazyjna wentylacja
Kiedy zastosować NIV w ostrej niewydolności
oddychania?
" wystąpienie przynajmniej 2 objawów:
" duszność spoczynkowa
" znaczna aktywność dodatkowych mięśni wdechowych
" oddech paradoksalny
" oddech powyżej 25 oddechów/min
" kwasica oddechowa: pH<7.35,
" PaCO2 > 45 i PaO2 <45mmHg
Nieinwazyjna wentylacja
Kiedy zastosować NIV w zaostrzeniu przewlekłej
niewydolności oddychania spowodowanej POChP
" hipoksemia pomimo tlenoterapii
PaO2 <50mmHg
" narastajÄ…ca hiperkapnia
PaCO2 > 70mmHg
" kwasica oddechowa
pH<7.3
Nieinwazyjna wentylacja
Kiedy stosować przewlekle
w domu
" Hiperkapnia > 55 mmHg lub 50 - 54 mmHg z SaO 2
<88% przez ponad 10% czasu pomimo stosowania
tlenoterapii (pacjent powinien stosować przynajmniej 4
godz. dziennie).
Nieinwazyjna wentylacja
Sprzęt
" Respirator
" Maski twarzowe, nosowe itp
" Systemy nawilżania gazów
" Podaż tlenu
" Monitorowanie
Nieinwazyjna wentylacja
Sprzęt
" Respirator
" konwencjonalne respiratory OIT z opcjÄ… NIV
" przenośne respiratory dedykowane do prowadzenia NIV
Nieinwazyjna wentylacja
Sprzęt
" Respirator - problemy
" konieczność kompensacji objętości oddechowej wynikającej z
przecieków powietrza
Nieinwazyjna wentylacja
Obwód respiratora
jednoramienny bez / z zastawkÄ… wydechowÄ…
dwuramienny
Nieinwazyjna wentylacja
PrzyrzÄ…dy do ponadkrtaniowego zabezpieczenie
drożności dróg oddechowych (maski krtaniowe, rurki
krtaniowe)
" możliwy znaczny przeciek zależny od ciśnień
wentylacji i synchronizacji respiratora
" z
le tolerowane przez pacjentów
Nieinwazyjna wentylacja
Maski
wykonane w materiałów  biokompatybilnych (silikon)
minimalna przestrzeń martwa
mankiet ułatwiający przyleganie maski do twarzy (wypełniony
silikonem lub powietrzem)
Nieinwazyjna wentylacja
Maski
Maski nosowe
Nieinwazyjna wentylacja
Maski
Maski nosowe - pillow masks
Nieinwazyjna wentylacja
Maski
Maski twarzowe
Nieinwazyjna wentylacja
Maski
Maski twarzowe vs. nosowe
" lepsza tolerancja masek twarzowych
" mniejszy przeciek
" większa skuteczność leczenia
" podobna skuteczność wymiany gazowej, unikania intubacji
Maski twarzowe - ostra niewydolność oddechowa
Maski nosowe - przewlekła niewydolność oddechowa
Nieinwazyjna wentylacja
Maski
Maski twarzowe - full masks
Nieinwazyjna wentylacja
Hełmy wentylacyjne
Nieinwazyjna wentylacja
Hełmy wentylacyjne
Wymagają ciągłego przepływu gazów
Sprzyjają zaleganiu CO2 i oddechowi zwrotnemu (większa
przestrzeń martwa)
Wymagają dwuramiennego układu respiratora
Umożliwiają wentylację w różnych trybach PSV, PCV,
BIPAP/BiLevel
A
atwiejsze sterowanie przepływem
Korzystny u pacjentów z hipoksemią bez hiperkapni
Zwykle stosowane w drugim etapie prowadzenia wentylacji
(po masce)
Nasal Pillows FFM Total Face Helmet
Ventilation + + +++ +++ ++
Claustrophobia + + +++ +++ +?
Ability to speak ++ ++ + ++ ++++
Ability to cough +++ +++ + ++ ++++
Aspiration risk + + +++ +++ +
Secretion clearance +++ +++ + + ++
Air Leak +++ +++ ++ + +
Mouth dryness +++ +++ + + +
Pressure sores ++ + +++ ++ +
Dead Space + + ++ +++ ++++
Pt-Vent Synchrony + + +++ +++ ++
Noise ++ + + + ++++
Nieinwazyjna wentylacja
Nawilżanie dróg oddechowych
bez nawilżaczy - wysuszenie śluzówki jamy nosowej
filtry HME - mniej efektywne
nawilżacze pasywne t. pass - over
Nieinwazyjna wentylacja
Nebulizacja
Nieinwazyjna wentylacja
Kapsuła piersiowa
Nieinwazyjna wentylacja
Monitorowanie wentylacji
pulsoksymetria
objętość wydechowa
gazometria ( co 1h nast. co 2 - 6 godzin w miarÄ™ potrzeb)
częstość oddechów
CTK
tętno
objawy kliniczne: komfort pacjenta, duszność, udział
dodatkowych mięśni oddechowych
Nieinwazyjna wentylacja
Rodzaje wentylacji w NIPPV
" wentylacja objętościowo zmienna
" rzadziej w NIPV
" jako opcja w respiratorach klinicznych OIT
" wymaga kompensacji objętości oddechowej wynikającej z
przecieków i zmian podatności
" stosowana w poczÄ…tkowym okresie prowadzenia NIPV w celu
uzyskania synchronizacji z pacjentem
" stosowana w niewydolności oddechowej w następstwie
niewydolności krążenia
Nieinwazyjna wentylacja
Rodzaje wentylacji w NIPPV
" wentylacja ciśnieniowo zmienna
" częściej stosowana
" także w respiratorach domowych
Nieinwazyjna wentylacja
Tryby wentylacji w NIPPV
" CPAP
" ciągłe nadciśnienie w drogach oddechowych
" nie jest aktywnym trybem wentylacji
" wskazana u pacjentów z nocną hipoksemia i epizodami nocnej
niedrożności dróg oddechowych
" utrzymuje otwarte pęcherzyki płucne
" zwiększa czynnościową pojemność zalegającą (FRC)
" ciśnienie 5 - 12 cm H2O
Nieinwazyjna wentylacja
Tryby wentylacji w NIPPV
" Bi-level (biphasic) Positive Airway Pressure (BIPAP)
" wentylacja na dwu cyklicznie zmiennych poziomach ciśnień
" ciśnienie Inspiratory Positive Airway Pressure (IPAP)
" i niższe Expiratory Positive Airway Pressure (EPAP), zależne od
wysiłku oddechowego pacjenta
" Intermittent positive pressure ventilation (IPPV)
" Pressure Support Ventilation (PSV)
Nieinwazyjna wentylacja
Tryby wentylacji w NIPPV
" Proportional Assist Ventilation (PAV)
" zmienność wspomagania wysiłku oddechowego z oddechu na
oddech
" udział wspomagania jest programowany
" niezależne wspomaganie w zaburzeniach podatności płuc i
zaburzeniach oporów w drogach oddechowych
Nieinwazyjna wentylacja
Wentylacja NIV (non invasive ventilation)
" respiratory zewnętrzne (body ventilators, respiratory
muszlowe, pancerzowe) + kapsuła piersiowa
" okresowe obniżanie ciśnienia wokół klatki piersiowej
" wspomaga wysiłek mięśni oddechowych
" dobrze tolerowana przez pacjentów
" powoduje otarcia skóry klatki piersiowej i pleców
" stosowane także w trybach wysokiej częstotliwości (250 -
300min) - External High frequency Ventilation
Nieinwazyjna wentylacja
Inne urzÄ…dzenie wentylacji nieinwazyjnej
" stymulatory nerwu przeponowego
" systemy wspomagajÄ…ce kaszel (asystor kaszlu, koflator)
" generowanie wysokiego ciśnienia w drogach oddechowych z jego
gwałtownym obniżaniem a nawet generowaniem ciśnienia
ujemnego
" dają przepływ wydechowy rzędu 150l/min (granica efektywnego
odruchu kaszlowego)
Nieinwazyjna wentylacja
Inne urzÄ…dzenie wentylacji nieinwazyjnej
" oscylator Hayek a - urzÄ…dzenie t. respiratora
pancerzowego generujące bardzo wysokie częstości
oscylacji 10 - 15 Hz
" drgania klatki piersiowej przeniesione na drogi oddechowe
ułatwiają mobilizację i ewakuację wydzieliny
Nieinwazyjna wentylacja
Ustawienia
- respirator objętościowy
" VT - objętość oddechowa: 10 -15 ml/kg/mc (większe, aby
kompensować przecieki powietrza)
" Alarmy
FiO2
Częstość oddechów
stosunek I/E optymalnie 1: 2
Nieinwazyjna wentylacja
Ustawienia
-respirator ciśnieniowy
" IPAP(PSV) 8 - 11 cmHO
" EPAP 3 - 5 cmHO
" Alarmy
FiO2 , nie zawsze mają czasami trzeba podłączyć do
maski, pomimo hiperkapnii można zwiększyć przepływ
tlenu do 5 l
Częstość oddechów - jeżeli z powodu hiperkapnii
dochodzi do spadku częstości oddechów
Nieinwazyjna wentylacja
Zastosowanie (1)
" Wyjaśnić choremu zasadę leczenia
" Dobrać właściwy rozmiar maski
" Ułożyć chorego w odpowiedniej pozycji,
najlepiej półsiedząca, podparta poduszką,
gÅ‚owa pod kÄ…tem 45°
" Ustawić początkowe parametry pracy, ciśnienia, przepływ
tlenu
" Przyłożyć maskę do twarzy chorego, przytrzymując do
czasu gdy oddech zsynchronizuje siÄ™ z respiratorem,
pod kontrolą SaO2 w niewydolności oddychania
Nieinwazyjna wentylacja
Zastosowanie (2)
" Jeżeli toleruje ustawienia aparatu zapiąć uprząż maski,
sprawdzić szczelność
" Zmodyfikować ustawienia respiratora na optymalne,
pytajÄ…c chorego jak toleruje
" Kontrolować potrzeby chorego (intensywnie w ciągu
pierwszych 30-60 min), zapewnić komfort,
kontrolować powikłania, ocenić odpowiedz
na
zastosowane leczenia
Nieinwazyjna wentylacja
Przyczyny niepowodzenia
" Ciężki stan, śpiączka, dezorientacja
" Konieczność odsysania
" ZÅ‚e ustawienia
" Zniekształcenie twarzy
" Niedrożny nos
Jeżeli po 2 godz. brak poprawy -
przerwać
Nieinwazyjna wentylacja
Przeciwwskazania - bezwzględne
" zatrzymanie krążenia
" ostra niedrożność górnych dróg oddechowych
" niestabilność krążenia: niskie ciśnienie tętnicze,
zagrażające życiu zaburzenia rytmu, świeży zawał serca
" niedawno przebyty zabieg operacyjny twarzy,
przełyku lub żołądka
Nieinwazyjna wentylacja
Przeciwwskazania - bezwzględne
" urazy lub oparzenia twarzoczaszki
" deformacje anatomiczne jamy nosowo- gardłowej
" duże ryzyko zachłyśnięcia się np. zaburzenia połykania
" brak współpracy ze strony pacjenta
" odma opłucnowa nie zdrenowana
" uczulenie na materiał z którego wykonane są maski
" krwawienia z nosa zagrażające aspiracją
Nieinwazyjna wentylacja
Przeciwwskazania - względne
" nadmierny niepokój chorego
" obfite odkrztuszanie
" ostry zespół niewydolności oddychania ARDS
" konieczność stosowania wysokich stężeń tlenu FiO 2 >
40%
" nieudane w przeszłości próby stosowania NPPV
" stan po zabiegach na tkance płucnej (ryzyko barotraumy)
Nieinwazyjna wentylacja
Powikłania
" Przeciek mieszaniny oddechowej (80 - 100%)
" Dyskomfort chorego (30 - 50%)
" Otarcia skóry twarzy (30 - 35%)
" Klaustrofobia (5 - 10%)
" Rumień twarzy
" Niedrożność nosa
" Ból zatok, uszu, głowy
" Suchość jamy ustnej , nosa
" Aerofagia
" Odma opłucnowa
Nieinwazyjna wentylacja
Powikłania
" Wolniejsza korekcja nieprawidłowości wymiany gazowej
" Trudności z odkrztuszaniem
" Trudności w odsysaniu wydzieliny z dróg oddechowych
" Ryzyko aspiracji treści żołądkowej
" KÅ‚opoty z oddychaniem
" Wzdęcie brzucha
" Nudności i wymioty
Nieinwazyjna wentylacja
Powikłania
" Podrażnienie spojówek, łzawienie
" Ciężkie uszkodzenia skóry
" Podrażnienie śluzówek - obrzęk, suchość lub nadmierna
wydzielina
" Przejściowa hipoksja z powodu rozłączeń
Nieinwazyjna wentylacja
Korzyści
" Zmniejszenie śmiertelności
" zmniejszenie infekcji wewnÄ…trzszpitalnych
" zmniejszenie powikłań wentylacji
" zmniejszenie powikłań sedacji
" Skrócenie czasu leczenia
Nieinwazyjna wentylacja
Korzyści
" Zmniejsza liczbę pacjentów wymagających intubacji przez
" ZÅ‚agodzenie hipoksemii,
" Zmniejszenie retencji CO2
" Wzrost efektywności pracy mięśni oddechowych
" W porównaniu do intubacji łatwiejsza do założenie,
łatwiejsza do usunięcia
" Poprawa komfortu pacjenta
" możliwość mówienia, kaszlu, kichania
" A
atwiejsze żywienie
" zmniejszenie konieczności zakładania sond żywieniowych
" Zmniejszenie konieczności sedacji
Nieinwazyjna wentylacja
Korzyści
" Mniej powikłań niż w inwazyjnej wentylacji
" powikłania intubacji
" powikłania wentylacji
" Tańsza niż inwazyjna wentylacja
" Może być stosowana w domu
" 50 - 80% skuteczność
Nieinwazyjna wentylacja
Korzyści
Wentylacja inwazyjna Wentylacja
nieinwazyjna
Skuteczność utlenowania +++ +
krwi tętniczej
Ryzyko infekcji +++ +/-
Wygoda dla chorego -- +/-
Potrzeba sedacji + +/-
Kontakt z otoczeniem -- +
Nieinwazyjna wentylacja
Przerwanie NIV
" Nietolerancja maski (ból, dyskomfort)
" Nieprawidłowa wymiana gazowa
" Duszność
" Konieczność intubacji (odsysanie wydzieliny, drożność
dróg oddechowych)
" Niestabilność hemodynamiczna
" Zmiany w ekg (niedokrwienie, arytmia)
" Zaleganie CO2 - narkoza dwutlenkowęglowa
Nieinwazyjna wentylacja
Przerwanie NIV
" RR > 25 - 30
" ZÅ‚a synchronizacja
" Duszność
" PaO2 < 60 mHg, O2sat < 90% przy FiO2 >0,6
Nieinwazyjna wentylacja
Przerwanie NIV
" WÅ‚Ä…czenie wentylacji inwazyjnej
Wentylacja oscylacyjna
" Zapobieganie VILI, m.in:
" zmniejszenie objętości oddechowych, zmniejszenie
ciśnień
" wentylacja wysokimi częstotliwościami
" HFPPV - high frequency positive pressure ventilation
" VT 3 - 5 ml/kg f = 1 - 2 Hz
" HFJV - high frequency jet ventilation (went.strumieniowa)
" VT 2 - 3 ml/kg f = 2 - 10 Hz
" HFO - high frequency oscilation
" VT 1 - 2 ml/kg f = 10 - 50 Hz
1 Hz - 60/min
Wentylacja oscylacyjna
" HFO
Wentylacja Wentylacja
konwencjonalna oscylacyjna
f 1 - 50 / min 180 - 1200 / min
TV 4 - 20 ml / kg 1 - 3 ml / kg
Kształt fali ciśnienia sinusoidalny
I : E zmienny na ogół 1 : 1
Wydech bierny aktywny
Wahania ciśnień w 5 - 50 cm H2) 0,1 - 5 cm H2O
pęcherzykach
końcowo wydechowa niska wysoka
objętość płuc
Przepływ gazu niski wysoki
Wentylacja oscylacyjna
" HFO
" wymiana gazowa - mechanizm nie do końca znany
" przepływ osiowy / fala gazów porusza się środkiem
dróg oddechowych, przyściennie warstwa gazów jest
nieruchoma/ redukcja przestrzeni martwej
anatomicznej
" dyspersja /dyfuzja poprzeczna fali gazowej która w
miarę wzrostu prędkości ma kształt wrzecionowaty/
Wentylacja oscylacyjna
" HFO
" wymiana gazowa
" efekt wahadłowy/ wewnątrzpłucna redystrybucja
gazów pomiędzy kompartmentami tj obszarami płuc o
różnych warunkach oporu i podatności
" prąd konwekcyjny /powstawanie prądów
konwekcyjnych mieszajÄ…cych gazy w drogach
oddechowych i zwiększających powierzchnię dyfuzji
Wentylacja oscylacyjna
" HFO
" wymiana gazowa
" bezpośrednia wymiana gazowa /niewielki odsetek
proksymalnych pęcherzyków wentylowany tradycyjnie/
" kardiogenny ruch gazów /zaburzenie podłużnego
przepływu gazów spowodowane drganiem oskrzeli
przeniesionym od bijÄ…cego serca
Wentylacja oscylacyjna
" HFO
" wymiana gazowa
" natlenianie - dzięki utrzymaniu w drogach
oddechowych ciśnienia przewyższającego ciśnienie
otwarcia i uruchamianie zapadniętych pęcherzyków
płucnych
" eliminacja CO2 - dzięki przemieszczaniu się
mieszaniny gazowej w drogach oddechowych
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - teoria działania - oksygenacja
" rozprężenie płuc - otwarcie pęcherzyków płucnych -
wzrost powierzchni wymiany gazowej bez ujemnego
wpływu na układ krążenia
" stopniowe podwyższanie średniego ciśnienia w
drogach oddechowych do osiągnięcia ciśnienia
przekraczającego ciśnienie otwarcia pęcherzyków
" utrzymanie ciśnienia w drogach oddechowych (MAP)
powyżej ciśnienia otwarcia
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - teoria działania - oksygenacja
" rozprężenie płuc - otwarcie pęcherzyków płucnych -
wzrost powierzchni wymiany gazowej bez ujemnego
wpływu na układ krążenia
" okresowe skokowe podwyższanie ciśnienia (tzw
westchnienia - SI - sustained inflation) co 20 min przez
5 - 30 sek ciśnienie > 5 - 8 cmH2O powyżej ciśnienia
średniego
" ułatwia szybsze upowietrznienie pęcherzyków
" pozwala na utrzymanie MAP na niższym poziomie
ciśnienia otwarcia
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - teoria działania - oksygenacja
" HFO zwiększa czas wymiany gazowej
" utrzymuje pęcherzyki płucne otwarte
" zwiększa powierzchnię wymiany gazowej
" poprawia stosunek wentylacja - przepływ
" minimalizuje opory w krążeniu płucnym
" rozszerza naczynia w łożysku płucnym
" wzrost prężności tlenu można uzyskać zwiększając
FiO2 (przepływ podstawowy tlenu) lub podnosząc
MAP (zwiększenie liczby otwartych pęcherzyków)
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - teoria działania - wentylacja
" eliminacja CO2 głównie uzależniona od VT
" objętość zależna od tzw. amplitudy oscylacji (określanej
przez ciśnienie P) - PP
" ciśnienie największe w proksymalnej części rurki spada
bliżej pęcherzyków tym bardziej im większa częstotliwość
wentylacji
" objętość zależy od amplitudy ciśnień, oporów w drogach
oddechowych, podatności płuc, średnicy rurki intubacyjnej,
kondensacji pary wodnej w rurach itp znacznie bardziej niż
w wentylacji konwencjonalnej
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - teoria działania - wentylacja
" objętość oddechowa w praktyce trudna do pomiaru
" eliminację CO2 można zmienić wpływając na ciśnienie
PP, zmianę częstotliwości, zmianę I:E, zmniejszenie
oporów w drogach oddechowych
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - rodzaje respiratorów (oscylatory)
" aktywne w fazie wydechowej - zapobiegajÄ… zatrzymywaniu
powietrza w drogach oddechowych i powstawaniu pułapki
powietrznej
" nieaktywne w fazie wydechowej (tzw.  nieprawdziwe )
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - rodzaje respiratorów (oscylatory)
" aktywne w fazie wydechowej
" tłokowe (pompa tłokowa generuje przepływ powietrza
w fazie wdechowej i wydechowej - sinusoidalna fala
przepływu przesuwa się w kierunku pęcherzyków
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - rodzaje respiratorów (oscylatory)
" aktywne w fazie wydechowej
" membranowe (membrana głośnikowa drgająca
generuje falÄ™ oddechowÄ… o niskiej amplitudzie
przekazywaną bezpośrednio do powietrza w rurce
intubacyjnej)
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - nastawy respiratora
" na respiratorze nastawia się przepływ podstawowy tzw.
bias flow (0-60l/min) częstotliwość (3 - 15Hz, MAP (3 - 55
cm H2O) ciśnienie PP ( P) (0 - 100 cm H2O) I;E (1;2 -
1:1)
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - nastawy respiratora /Respirator Sensormedics 3100B)
Hertz = BPM
Power (Amplituda, P, PP)
Paw (MAP)
FiO2
Bias Flow
Inspiratory time %
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - nastawy respiratora - usuwanie CO2
Frequenzy - Hz
Power (Amplitude P)
% I time
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - nastawy respiratora - regulacja objętości oddechowej
Objętość oddechowa wzrasta
wzrost amplitudy (wzrost P)
obniżenie częstotliwości (dłuższy czas cyklu)
wzrost czasu wdechu (% IT)
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - nastawy respiratora - usuwanie CO2
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - nastawy respiratora - O2
bias flow
MAP
FiO2
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - ciśnienia w drogach oddechowych
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - wskazania u noworodków
" zespół zaburzeń oddychania (RDS) u noworodków
" zapalenie płuc
" zespół aspiracji smółki
" zespoły hipoplazji płuc
" przetrwałe nadciśnienie płucne
" zespoły przecieku powietrza (rozedma śródmiąższowa,
odma opłucnowa, przetoki oskrzelowo opłucnowe)
" dysplazje płucno oskrzelowe
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - zalety
" redukcja uszkodzeń płuc
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - zalety
" zmniejszenie ryzyka infekcji płucnych przez poprzez
poprawę transportu rzęskowego śluzówki
" poprawa wentylacji i utlenowania u pacjentów ze
spadkiem podatności płuc
" skrócenie czasu leczenia
" zmniejszenie kosztów leczenia
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - rozpoczęcie
" ustalenie wskazań
" wstępne nastawy respiratora
" MAP - 4 - 8 cm H2O powyżej MAP wentylacji
konwencjonalnej
" f 5 - 6 Hz
" bias flow powyżej 18 l/min (30)
" ciśnienie PP ( P) zmienne
" Inspiratory time - 33%
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - prowadzenie
" ocena stopnia rozprężenia płuc (rtg klatki piersiowej)
" badanie gazometryczne
" przy zmianie parametrów wentylacji ocena po 15 minutach
" korekta hipoksji
" podniesienie FiO2
" podwyższenie MAP ( pod kontrolą hemodynamiki)
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - prowadzenie
" korekta hiperkapni
" obniżenie częstotliwości
" podwyższenie P
" wzrost I Time
" ocena ew. oporów w rurce intubacyjnej
" częściowe opróżnienie mankietu rurki intubacyjnej
pozwala na kontrolowany przeciek gazów oddechowych
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - prowadzenie
" korekta hipokapnii
" wzrost częstotliwości
" obniżenie P
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - prowadzenie
" nawilżanie dróg oddechowych
" bardzo ważne - wysuszenie śluzówki stwarza ryzyko jej
uszkodzenia , gęsta lepka wydzielina zwiększa opory w
drogach oddechowych
" skraplanie wilgoci zwiększa opory w drogach
oddechowych
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - prowadzenie
" sedacja i zwiotczenia
" zwykle pacjenci nie wymagają zwiotczenia i głębokiej
sedacji
" respiratory membranowe bardzo hałasują!!!
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - monitorowanie
" parametry życiowe
" parametry hemodynamiczne
" pulsoksymetria
" gazometria
" parametry wentylacji i stan układu oddechowego
" TV, MAP
" ocena kliniczna pacjenta - ocena wibracji klatki piersiowej,
amplitudy i symetrii drgań
" badania obrazowe
" rtg klatki piersiowej
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - odzwyczajanie pacjenta
" zwykle łatwiejsze niż w wentylacji konwencjonalnej
" zależne od choroby podstawowej
" zwykle kończące się przejściem na IMV a następnie CPAP
" problemy przy odzwyczajaniu
" niepokój, zaciąganie klatki piersiowej, wahania MAP,
desaturacja
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - powikłania
" działanie depresyjne na układ krążenia (mniej wyrażone niż w
wentylacji konwencjonalnej)
" tworzenie gęstej wydzieliny w drogach oddechowych przy
nieprawidłowym nawilżaniu
" powstawanie pułapki powietrznej w chorobach obturacyjnych
Wentylacja oscylacyjna
" HFO - przeciwwskazania
" ciężkie schorzenia z towarzyszącym zwężeniem dróg
oddechowych predysponujące do powstawania pułapki
powietrznej
" niestabilność hemodynamiczna
" powstawanie pułapki powietrznej w chorobach obturacyjnych
Bronchoskopia fiberoskopowa
Wskazania kliniczne
" Uporczywy lub napadowy kaszel
" Wykrztuszanie
" Krwioplucie
" Duszność
" Objawy fizykalne wskazujące na zwężenie oskrzela
" NawracajÄ…ce infekcje
" Kontrola kikuta po resekcji
" Podejrzenie złamania oskrzela
" Podejrzenie guza w nosogardzieli
Bronchoskopia fiberoskopowa
Wskazania radiologiczne
" Niedodma lub rozedma obturacyjna
" Rozsiane zmiany płucne
" Zniekształcenie zarysu/przebiegu oskrzela
" Ruch wahadłowy śródpiersia
" Powiększenie węzłów śródpiersia i wnęk
" Cień guzowaty lub okrągły
" Przewlekające się zapalenie opłucnej
Bronchoskopia fiberoskopowa
Wskazania lecznicze
" Toaleta drzewa oskrzelowego
" Niedodma pooperacyjna
" Usunięcie ciała obcego
" Udrożnienie zwężonych oskrzeli przez zmiany
wewnÄ…trzoskrzelowe
" Tamowanie krwawienia
" Płukanie płuc w proteinozie
" Trudności intubacyjne
Bronchoskopia fiberoskopowa
Przeciwwskazania
" Ciężka niewydolność oddechowa PaO2<50 mmHg
" Ciężka niewydolność krążenia
" Świeży zawał serca (6 tygodni)
" Zaburzenia rytmu
" Zaostrzenie astmy, ciężka obturacja FEV1<1 L
Bronchoskopia fiberoskopowa
Powikłania
" Krwawienie
" Skurcz oskrzeli
" Uszkodzenie krtani, tchawicy, oskrzeli
" Uszkodzenie i pozostawienie części bronchoskopu w
drogach oddechowych
" Desaturacja
" GorÄ…czka
" Zaburzenia rytmu
" Ryzyko zgonu <0.01%
Bronchoskopia fiberoskopowa
Bezpieczeństwo
" Jeżeli nie ma przeciwwskazań należy proponować
pacjentom sedacjÄ™
" Najczęściej stosowane leki: midanium, fentanyl
" Rutynowe stosowanie atropiny nie jest uzasadnione
Bronchoskopia fiberoskopowa
Monitorowanie
" Saturacja (PaO2 e" 90%)
" Tętno
" EKG u chorych z grupy ryzyka
Bronchoskopia fiberoskopowa
Ocena dróg oddechowych
" Nos, gardło  krwawienie, nieprawidłowości anatomiczne,
guzy, nacieki...
" Krtań  symetria i ruchomość fałdów głosowych,
szerokość szpary głośni, okolica podgłośniowa
" Tchawica  drożność, ustawienie, przebieg w stosunku do
osi długiej, cechy kompresji...
" Ostroga główna - ustawienie, budowa, ruchomość...
" Drzewo oskrzelowe  konieczna ocena wszystkich
oskrzeli segmentowych
Bronchoskopia fiberoskopowa
Oczyszczanie dróg oddechowych
" Odsysanie
" PÅ‚ukanie
Bronchoskopia fiberoskopowa
Bronchoskopowa diagnostyka guza
wewnÄ…trzoskrzelowego
" Wycinki (co najmniej 5)
" Biopsja szczoteczkowa - cytologia
" Popłuczyny/bronchoaspirat - cytologia
Bronchoskopia fiberoskopowa
Bronchoskopowa diagnostyka guza
niewidocznego w endoskopii
" Guzy obwodowe:
" BAL  cytologia
" Biopsja szczoteczkowa - cytologia
" Biopsja przezoskrzelowa guza o lokalizacji
obwodowej
" Guzy centralne o lokalizacji pozaoskrzelowej:
" biopsja igłowa przezoskrzelowa (EBUS,
bronchoskopia wirtualna)
Bronchoskopia fiberoskopowa
Przezoskrzelowa obwodowa biopsja płuca
transbronchial lung biopsy - TBLB
Wskazania:
" Zmiany rozsiane (badanie histopatologiczne)
" Guzy obwodowe
" Infekcje (TBC, Pneumocystis carini)
" Chory po przeszczepie (bronchiolitis obliterans jako
objaw odrzucenia)
Bronchoskopia fiberoskopowa
Bronchoalveolar lavage - BAL
" Diagnostyka cytologiczna
" Diagnostyka mikrobiologiczna
Bronchoskopia fiberoskopowa
Udrażnianie dróg oddechowych
" Terapia fotodynamiczna
" Laseroterapia Nd:YAG, laser argonowy
" Krioterapia
" Elektrokoagulacja
" Poszerzanie balonem
" Protezowanie
Bronchoskopia fiberoskopowa
Grupy ryzyka:
Ciało obce w oskrzelach
" dzieci do 3 roku życia
" osoby upośledzone umysłowo
" utrata przytomności
" padaczka
" stan upojenia alkoholowego
Większość ciał obcych
aspirowana jest
do prawego oskrzela
Bronchoskopia fiberoskopowa
Trudna intubacja
" Intubacja  na bronchoskopie
Fizjoterapia
Wspomaganie lub zastąpienie niewydolnych mechanizmów
samooczyszczania dróg oddechowych
Fizjoterapia
" Metody zachowawcze
" drenaż ułożeniowy
" opukiwanie
" masaż wibracyjny ( ręczny lub mechaniczny)
" ćwiczenia kaszlu
" drenaż samoczynny
" uruchamianie
Fizjoterapia
" Metody mechaniczne
" HFJV - high frequency jet ventilation (Clini-Jet)
" f - 10 Hz VT ok 10 ml - podaż gazu do dróg oddechowych
" drgania gazu w drogach oddechowych powodują upłynnienie
wydzieliny ułatwiając jej ewakuację
" podaż przez maskę twarzową
" do rurki intubacyjnej
Fizjoterapia
" Metody mechaniczne
" HFJV - w połączeniu z wentylacją mechaniczną
Fizjoterapia
" Metody mechaniczne
" SMI - Sustained meximal inspiration - wydłużony wdech
maksymalny ( spirometria treningowa)
" wykonywanie maksymalnych głębokich wdechów poprzez
urządzenie treningowe pokazujące wysiłek oddechowy
" otwiera zapadnięte pęcherzyki płucne
" zapobiega powstawaniu niedodmy
" trening mięśni oddechowych
" pobudzenie do kaszlu
" poprawa wentylacji i oksygenacji
Fizjoterapia
" Metody mechaniczne
" SMI - Sustained meximal inspiration - wydłuzony wdech
maksymalny ( spirometria treningowa)
" urządzenie Triflow II (rejestracja przepływu)
" urządzenie Voldyne (rejestracja objętości)
Fizjoterapia
" Metody mechaniczne
" Flutter EPAP - Expirator y positive airvay pressure - UrzÄ…dzenie VRP1
Destin)
" Rozprężenie tkanki płucnej dzięki PEP (possitive air preassure )
" Upłynnienie i oderwanie wydzieliny dzięki silnym drganiom
" Przemieszczenie wydzieliny w górne partie układu oddechowego
" dzięki przyspieszonemu pasażowi
Problemy wentylacji mechanicznej
" Hipoksemia
Problemy wentylacji mechanicznej
" Hipo - hiperkapnia
Problemy wentylacji mechanicznej
"  Kłócenie się z respiratorem - desynchronizacja pomiędzy
respiratorem a pacjentem
Pełna synchronizacja:
" poczÄ…tek wdechu z respiratora zbiega siÄ™ idealnie z poczÄ…tkiem wdechu
pacjenta,
" siła wspomagania wdechowego dostosowana jest do wysiłku oddechowego
pacjenta i jego zapotrzebowania na wielkość objętości oddechowej
" wdech trwa tak długo, jak chce tego pacjent.
Idealna synchronizacja raczej nie jest możliwa
Problemy wentylacji mechanicznej
"  Kłócenie się z respiratorem - Opóz
nienie reakcji pacjent - respirator
Idealna technologia
Układ nerwowy
Nerw przeponowy
Nowa technologia
Respirator
Skurcz przepony
Rozszerzenie klatki piersiowej i płuc
Zmiany ciśnienia , Obecna technologia
przepływu w drogach oddechowych
Problemy wentylacji mechanicznej
Synchronizacja pacjenta z respiratorem - System NAVA(Neurally
Adjusted Ventilatory Assist)
Sonda do żołądka
Czujniki rejestrujÄ…ce impulsy nerwowe powstajÄ…ce przy stymulacji
przepony przez ner przeponowy
Sterowanie pracÄ… respiratora
Problemy wentylacji mechanicznej
"  Kłócenie się z respiratorem - desynchronizacja pomiędzy
respiratorem a pacjentem
" Hipoksemia
" Powstawanie pułapki powietrznej (wewnętrzny PEEP)
" Nieprawidłowe nastawy respiratora (zbyt niskie FiO2, niska wentylacja
minutowa, nieprawidłowy tryb pracy respiratora, zbyt niska  czułość ,
zbyt niski przepływ, nieprawidłowy stosunek wdechu do wydechu)
" Dyskomfort, dolegliwości bólowe, stres
" Choroby podstawowe - nieprawidłowa sedacja, brak zwiotczenia
Problemy wentylacji mechanicznej
" Niewłaściwy przepływ gazów, niewłaściwy tryb oddychania