Dokumentacja medyczna
dr Aleksandra Klich
1 grudnia 2015 r.
y
ródła:
1. K. Flaga-Gieruszyńska, A. Klich, M. Kubala, Dowód z dokumentacji
medycznej w sprawach o unieważnienie małżeństwa i stwierdzenie nieważności
małżeństwa na tle prawa cywilnego i kanonicznego, [w:] Współczesne problemy
prawa rodzinnego i spadkowego, red. K. A. Dadańska, M. Andrzejewski,
Szczecin 2014;
2. A. Kordylewska, L. Dubiński, Prowadzenie i udostępnianie dokumentacji
medycznej,  Edukacja Pranwicza 2012, Nr 1.
Prawo do dokumentacji medycznej
Prawo to, jako jedno z podstawowych praw pacjenta, zagwarantowanych
zarówno na poziomie konstytucyjnym, jak i ustawowym pozostaje w ścisłej
korelacji z prawem pacjenta do informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu,
metodach leczenia, czy rokowaniu, a także o pielęgnacji, i zabiegach
pielęgniarskich.
Art. 23 u.p.p. [Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej]
1. Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego
stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.
2. Dane zawarte w dokumentacji medycznej podlegają ochronie określonej w
niniejszej ustawie oraz w przepisach odrębnych.
Podmioty udzielające świadczeń opieki zdrowotnej zobowiązane są do
udostępniania dokumentacji medycznej pacjentom, ich przedstawicielom
ustawowym bądz
osobom upoważnionym.
Prawo do dokumentacji medycznej
" Ustawodawca w art. 23 ust. 2 u.p.p. wprowadza pojęcie danych zawartych w
dokumentacji medycznej, które podlegają ochronie na gruncie obowiązujących
przepisów prawa, wychodząc poza zakres ustawy o prawach pacjenta.
" Dane te, określane jako  dane medyczne na gruncie unormowań prawa
europejskiego odnoszą się do wszystkich danych związanych ze zdrowiem
jednostki, jak i danych w sposób oczywisty i bliski związanych ze zdrowiem
oraz danych genetycznych.
" Wg D. Karkowskiej zakres przedmiotowy pojęcia  dane medyczne odnosi się
zarówno do przeszłego, obecnego jak i przyszłego stanu zdrowia podmiotu
danych.
" Dokumentacja medyczna spełnia doniosłą rolę w procesie kontroli
dokonywanych czynności lekarskich, pielęgniarskich oraz położniczych, a sama
w swojej istocie jest formą kontroli procesu leczniczego.
Prawo do dokumentacji medycznej
Informacje zawarte w dokumentacji medycznej pacjenta w sposób kompleksowy
powinny odnosić się do procesu diagnostyczno-terapeutycznego pacjenta.
Na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ustawodawca nałożył obowiązek
prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej wraz z
zapewnieniem ochrony danych, które w niej się znajdują.
Art. 24 u.p.p. [Obowiązek przechowywania i udostępniania dok. medycznej]
1. W celu realizacji prawa, o którym mowa w art. 23 ust. 1, podmiot udzielający
świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i
udostępniać dokumentację medyczną w sposób określony w niniejszym rozdziale
oraz zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji.
2. Lekarze, pielęgniarki i położne są uprawnieni do uzyskiwania i przetwarzania
danych zawartych w dokumentacji medycznej, o których mowa w art. 25.
Prawo do dokumentacji medycznej
Dokumentacja medyczna powinna zawierać co najmniej: oznaczenie pacjenta, podmiotu
udzielającego świadczeń, opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń oraz datę
sporządzenia.
Art. 25 [Zawartość dokumentacji medycznej]
Dokumentacja medyczna zawiera co najmniej:
1) oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości:
a) nazwisko i imię (imiona),
b) datę urodzenia,
c) oznaczenie płci,
d) adres miejsca zamieszkania,
e) numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w
przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość,
f) w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna
do świadomego wyrażenia zgody - nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres
jego miejsca zamieszkania;
2) oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki
organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych;
3) opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;
4) datę sporządzenia.
Art. 26 [Udostępnienie dokumentacji]
1. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego
przedstawicielowi ustawowemu, bądz
osobie upoważnionej przez pacjenta.
2. Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za
życia.
3. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną również:
1) podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia
ciągłości świadczeń zdrowotnych;
2) organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów
medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez
te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru;
2a) podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej,
w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia;
3) ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom,
lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym
postępowaniem;
4) uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na
ich wniosek;
5) organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym
przez nie postępowaniem;
6) podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
7) zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;
7a) 5) komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych,
wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa
Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji;
8) lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej
podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w
ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia;
9) wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której
mowa w art. 67e ust. 1, w zakresie prowadzonego postępowania;
10) spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją
do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1;
11) osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28
kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz.U. Nr 113, poz. 657 i Nr 174,
poz. 1039), w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia.
4. Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub instytutowi
badawczemu do wykorzystania w celach naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych
danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.
Prawo do dokumentacji medycznej
" W świetle art. 26 u.p.p. podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych
zobowiązany jest do udostępnienia dokumentacji medycznej zarówno
pacjentom, ich przedstawicielom, a także osobie upoważnionej.
" Ustawodawca nie odnosi się do wymaganej formy, w jakiej powinno być
udzielone upoważnienie aby jego udzielenie było skuteczne prawnie.
" Nie jest wprost wymagana forma pisemna, w związku z czym pacjent może
upoważnić osobę trzecią zarówno w formie ustnej, jak i pisemnej. Jednak aby
uniknąć wszelkich nieporozumień, właściwe jest wskazanie formy pisemnej.
Prawo do dokumentacji medycznej
Art. 27 [Sposób udostępniania dokumentacji medycznej] Dokumentacja
medyczna jest udostępniana:
1) do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie
podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
2) poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii;
3) poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu
po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia
oryginałów tej dokumentacji.
Prawo do dokumentacji medycznej
" Ustawodawca dopuszcza możliwość odpłatnego udostępniania dokumentacji
medycznej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Określone
zostały stawki maksymalne, jakie mogą być w takiej sytuacji pobierane od
pacjenta.
" Jednocześnie nie został wskazany zakres udzielanego przez pacjenta
upoważnienia dostępu do dokumentacji medycznej, w związku z czym pacjent
ma prawo do dobrowolnego kształtowania zakresu przedmiotowego tego
prawa. Może on bowiem ograniczyć upoważnienie osoby trzeciej do odbioru np.
wyników badań laboratoryjnych. Świadczeniodawca nie ma prawa żądania od
pacjenta uzasadnienia potrzeby dostępu do dokumentacji medycznej.
Prawo do dokumentacji medycznej
Art. 28 [Opłata za udostępnienie dokumentacji medycznej]
1. Za udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób określony w art. 27 pkt 2 podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może
pobierać opłatę.
2. Przepis ust. 1 nie narusza uprawnień organów rentowych określonych w art. 77 ust. 5 ustawy z dnia 13 paz
dziernika 1998 r. o
systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585, z póz
n. zm.6)) i art. 121 ust. 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o
emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227, z póz
n. zm.7)).
2a. Opłaty, o której mowa w ust. 1, nie pobiera się w przypadku udostępniania dokumentacji medycznej w związku z
postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1.
3. Opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób określony w art. 27 pkt 2 ustala podmiot udzielający świadczeń
zdrowotnych.
4. Maksymalna wysokość opłaty za:
1) jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w
poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu
Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej  Monitor Polski na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17
grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych;
2) jedną stronę kopii dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1;
3) sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli podmiot wykonujący
działalność leczniczą prowadzi dokumentację medyczną w postaci elektronicznej - nie może przekraczać 0,002 przeciętnego
wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1.
Dostęp do dokumentacji po śmierci pacjenta
" Zgodnie z art. 26 ust. 2 u.p.p. w sytuacji takiej prawo wglądu
w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia.
Takie upoważnienie powinno się znalez
ć w dokumentacji indywidualnej
wewnętrznej. Jest to upoważnienie do uzyskiwania dokumentacji za życia,
mające skutek także po śmierci.
Dokumentacja medyczna
" Polski ustawodawca dokonuje rozszerzenia ochrony praw człowieka (w
szczególności prawa do prywatności, prawa do ochrony danych osobowych),
poprzez objęcie ochroną danych medycznych. Milowym krokiem w tej
dziedzinie są postanowienia ustawy o ochronie danych osobowych.
" Wyraz
nie określone są sytuacje dopuszczające udostępnianie, przetwarzanie, a
także zasady zabezpieczania danych medycznych.
" Dane dotyczące stanu zdrowia stanowią szczególną kategorię danych
osobowych.
Dokumentacja medyczna
" W sytuacji, gdy pacjent nie upoważnił nikogo do dokumentacji zawierającej
informacje o jego stanie zdrowia, na podstawie art. 27 ust. 1 pkt 5 u.o.d.o.
możliwe jest ich przetwarzanie (w tym także udostępnianie), o ile są one
niezbędne do dochodzenia praw przed sądem.
" Zgodnie z art. 248 Kodeksu postępowania cywilnego , każdy ma obowiązek
przedstawienia na zarządzenie sądu w oznaczonym terminie i miejscu
dokument znajdujący się w jego posiadaniu i stanowiący dowód faktu istotnego
dla rozstrzygnięcia sprawy, chyba że zawiera on informacje niejawne.
Prawo do dokumentacji medycznej
" W art. 29 u.p.p. szczegółowo określono czas przechowywania dokumentacji
medycznej przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych.
" Generalną zasadą jest przechowywanie dokumentacji medycznej przez okres 20
lat.
" Przewidziane są wyjątki od tej zasady.
" w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia dokumentacja
przechowywana jest przez 30 lat.
" przez okres 10 lat przechowywane są zdjęcia rentgenowskie,
" przez 5 lat  skierowania na badania lub zlecenia lekarza.
" w odniesieniu do dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia,
przechowywana jest ona przez okres 22 lat.
Po upływie wskazanych okresów podmiot przechowujący dokumentację
medyczną obowiązany jest do jej zniszczenia w sposób uniemożliwiający
identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.
Prawo do dokumentacji medycznej
" Doprecyzowaniem postanowień ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw
Pacjenta w zakresie prawa do dokumentacji medycznej są m.in.:
" 1) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu
dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania;
" 2) Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie rodzajów i
zakresu dokumentacji medycznej prowadzonej w zakładach opieki zdrowotnej dla osób
pozbawionych wolności oraz sposobu jej przetwarzania;
" 3) Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 18 maja 2011 r. w
sprawie rodzaju i zakresu oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w
zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra właściwego do spraw
wewnętrznych.
Dokumentacja medyczna
" Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 2010 r. zawiera ogólne informacje dotyczące
zasad sporządzania dokumentacji medycznej.
" Zgodnie z jego treścią, dokumentacja ta prowadzona jest w postaci
elektronicznej lub papierowej.
" Wyróżnić należy dokumentację indywidualną (dotyczącą poszczególnych
pacjentów, korzystających ze świadczeń zdrowotnych) oraz dokumentację
zbiorową (odnoszącą się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów
korzystających ze świadczeń zdrowotnych).
" Rozporządzenie szczegółowo reguluje zasady prowadzenia dokumentacji
medycznej przez poszczególne podmioty (m.in. szpitale, ale i indywidualnych
pracowników wykonujących zawód medyczny) oraz zakres informacji mających
znalez
ć się w prowadzonej dokumentacji.
Dokumentacja medyczna
" Dokumentacja indywidualna wewnętrzna przeznaczona jest na potrzeby
podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, natomiast dokumentacja
indywidualna zewnętrzna przeznaczona jest na potrzeby korzystającego ze
świadczeń.
" Dokumentacja indywidualna wewnętrzna pozostaje własnością podmiotu,
który ją sporządził, i jest przechowywana przez
niego. Dokumentację indywidualną zewnętrzną wydaje się pacjentowi.
Wydanie dokumentacji zewnętrznej niesie za sobą obowiązek odnotowania
tego faktu w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w formie wpisu bądz

kopii wydanego dokumentu.
" W świetle ż13 rozporządzenia historia choroby wina być założona niezwłocznie
po przyjęciu pacjenta do szpitala. Zgodnie z treścią omawianego aktu
prawnego, dokumentacja medyczna przechowywana jest przez podmiot, który
ją sporządził.
Dokumentacja medyczna
" Zgodnie z ż 2 ust. 2 tego Rozporządzenia dokumentacja indywidualna
obejmuje:
" dokumentację wewnętrzną (przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń
zdrowotnych)
" dokumentację zewnętrzną (przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze
świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot).
" Ustawodawca wskazuje przykładowy zakres przedmiotowy obu
dokumentacji, wedle którego:
" dokumentacja wewnętrzna obejmuje przede wszystkim historię zdrowia i choroby, kartę
indywidualnej opieki (pielęgniarskiej, prowadzone przez położną), czy kartę wywiadu
środowiskowo-rodzinnego
" dokumentacja zewnętrzna winna  zdaniem ustawodawcy  zawierać w szczególności skierowania
do szpitala lub innego podmiotu, skierowania na badania diagnostyczne, a także konsultacje oraz
zaświadczenia lekarskie, opinie, orzeczenia, czy kartę informacyjną leczenia szpitalnego.
Ogólne zasady rządzące prowadzeniem dokumentacji
" Zasada zgodności dokumentacji z rzeczywistym stanem
faktycznym. Daje się ona wyprowadzić wprost z art. 24 u.p.p. Prawo
dostępu do dokumentacji medycznej oraz prawo do informacji o
stanie zdrowia ma każdy. Dlatego wymagane jest, by każdy
dokument wytworzony z uwagi na udzielone świadczenie dawał
rękojmię wiarygodności.
" Dokumentację medyczną sporządza się w języku polskim.
" Do przestrzegania tych zasad zobowiązani są wszyscy dokonujący w
niej wpisów.
Ogólne zasady rządzące prowadzeniem dokumentacji
" Zasada optymalnej szczegółowości wpisów dokonywanych
w dokumentacji, tj. wpisów dających z zakresu medycyny
poszczególnych czynność możliwość odtworzenia przez biegłego i
wykonywanych w ramach udzielania świadczenia zdrowotnego oraz
ich skutków.
" By możliwe stało się odtworzenie procesu diagnostyczno-
leczniczego, konieczne jest, aby poszczególne wpisy w
dokumentacji dokonywane były w porządku chronologicznym,
czytelnie, niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego.
" Adnotacja w dokumentacji powinna także zawierać dane
umożliwiające identyfikację dokonującego wpisu.
Ogólne zasady rządzące prowadzeniem dokumentacji
" Zasada nieusuwalności wpisów w dokumentacji  to, co zostało
w dokumentacji stwierdzone, nie może zostać z niej usunięte.
Dopuszczalne natomiast jest poprawianie błędów.
" W przypadku ich wystąpienia dokonuje się adnotacji o przyczynie ich
wystąpienia wraz z datą oraz danymi identyfikacyjnymi
identycznymi jak w przypadku innego rodzaju wpisów.
" Dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci
elektronicznej oraz papierowej. Celem zapewnienia porządku
każda strona powinna być oznaczona przynajmniej imieniem i
nazwiskiem pacjenta oraz ponumerowana.
Ogólne zasady rządzące prowadzeniem dokumentacji
" Zasada ta odnosi się zarówno do formy papierowej, jak i wydruków z
elektronicznej bazy danych. Dokumentacja medyczna musi być
zabezpieczona przed uszkodzeniem lub utratą, a także przed
dostępem do niej osób nieuprawnionych.
" Dokumentację indywidualną wewnętrzną zakłada się niezwłocznie
po przyjęciu do szpitala lub przy udzielaniu świadczenia po raz
pierwszy. Do zasad należy wreszcie zamieszczanie w tejże lub
dołączanie do niej upoważnienia osoby bliskiej do uzyskiwania
informacji oraz dokumentacji o stanie zdrowia pacjenta i
udzielonych świadczeniach zdrowotnych (w tym upoważnienie na
wypadek śmierci pacjenta) lub braku takiego upoważnienia.
Ustawa z 28.4.2011 r. o systemie informacji w ochronie
zdrowia a dokumentacja medyczna
" Ustawa wprowadza definicję elektronicznej dokumentacji
medycznej:
" a) dokument elektroniczny umożliwiający usługobiorcy uzyskanie świadczenia opieki
zdrowotnej określonego rodzaju, w przypadku usługodawcy będącego świadczeniodawcą,
o którym mowa w art. 5 pkt 41 lit. d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2015 r. poz. 581), apteką
ogólnodostępną lub punktem aptecznym,
" b) dokumentację medyczną, o której mowa w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach
pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2012 r. poz. 159, z póz
n. zm.2)), wytworzoną w
postaci elektronicznej, zawierającą dane o udzielonych, udzielanych i planowanych
świadczeniach opieki zdrowotnej, w tym dokument elektroniczny umożliwiający
usługobiorcy uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej określonego rodzaju, w przypadku
usługodawcy innego niż wymieniony w lit. a;
Zgodnie z założeniem, dokumentację medyczną wytworzoną po 31.7.2014 r.
będzie się prowadzić wyłącznie w postaci elektronicznej.
Ustawa z 28.4.2011 r. o systemie informacji w ochronie
zdrowia a dokumentacja medyczna
Zgodnie z pierwotnym założeniem, dokumentację medyczną wytworzoną po
31.7.2014 r. będzie się prowadzić wyłącznie w postaci elektronicznej.
ALE! Ustawą z 26.06.2014 r. wprowadzono przepis, zgodnie z którym do dnia 31
lipca 2017 r. dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci papierowej
lub elektronicznej.
Ustawa z 28.4.2011 r. o systemie informacji w ochronie
zdrowia a dokumentacja medyczna
" Zgodnie z art. 12 ust. 2 u.s.i.m. usługodawcy oraz apteki ogólnodostępne i
punkty apteczne będą mogły od 1.8.2014 r. za pośrednictwem Systemu
Informacji Medycznej (SIM) uzyskać dostęp do danych, w tym danych
osobowych i jednostkowych danych medycznych, zawartych w
elektronicznej dokumentacji medycznej usługobiorcy, zgromadzonych w
systemie teleinformatycznym innego usługodawcy  jeżeli jest to niezbędne do
zapewnienia ciągłości leczenia lub prowadzonego postępowania
diagnostycznego.
" Od 1.8.2014 r. usługodawca będzie w tym celu zamieszczał w SIM dane
umożliwiające pobranie danych zawartych w
elektronicznej dokumentacji medycznej przez innego usługodawcę lub
pobranie dokumentów elektronicznych niezbędnych do prowadzenia
diagnostyki, zapewnienia ciągłości leczenia oraz zaopatrzenia usługobiorców w
produkty lecznicze i wyroby medyczne, a także prowadzenia list oczekujących
na udzielenie świadczenia, o których mowa w art. 20 i art. 22 ustawy z 27.8.2004
r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Ustawa z 28.4.2011 r. o systemie informacji w ochronie
zdrowia a dokumentacja medyczna
" Udostępnianie danych z systemu teleinformatycznego nie pozostanie bez
kontroli pacjentów.
" To usługobiorca będzie w przypadku udostępniania danych decydował o
zakresie udostępnianych jednostkowych danych medycznych. Artykuł 35 ust. 3
u.s.i.m. daje usługobiorcy możliwość odmowy wyrażenia zgody na dostęp do
tych danych.
" Duży niepokój wynikający z brzmienia tych przepisów! Tworzone są duże bazy
danych wrażliwych, którym nie gwarantuje się dostatecznej ochrony, ustawa
nie wprowadza jasnych kryteriów dostępu do tych baz, widać brak
synchronizacji terminologicznej. Wobec takich wad już na etapie prac
projektowych zarzucono ustawie niezgodność z Konstytucją RP.
Dokumentacja medyczna jako dowód przed sądem
" Dwa aspekty wykorzystywania dokumentacji medycznej jako dowodu na
gruncie prawa cywilnego procesowego.
" może być ona postrzegana w kategorii z
ródła dowodowego, gdy przedstawiona zostanie
jako dokument w rozumieniu prawa procesowego,
" będzie ona środkiem dowodowym (rozumianym jako forma przekazu informacji istotnych
dla rozstrzygnięcia w sprawie) wykorzystywanym przez biegłego w ramach opiniowania
sądowo-lekarskiego.
Dokumentacja medyczna jako dowód z dokumentu
" Aktualnie dokument sprowadza się do utrwalonego wyłącznie w formie
pisemnej (niezależnie od materiału, na którym został sporządzony),
uzewnętrznienia wszelkiego rodzaju spostrzeżeń, myśli, oświadczeń ludzkich.
" Ustawodawca w art. 244 i 245 k.p.c. dokonuje klasyfikacji dokumentów na
dokumenty prywatne i urzędowe, przy jednoczesnym braku wyraz
nego i
przejrzystego określenia wymogów formalnych, jakie dokumenty te powinny
spełniać.
" Odnosi się to także do nośnika informacji, stanowiącego wyraz
ne
uzewnętrznienie wszelkich spostrzeżeń, czy oświadczeń.
Dokumentacja medyczna jako dowód z dokumentu
" Dokumenty urzędowe stanowią dowód tego, co zostało w nich urzędowo
zaświadczone.
" Zakwalifikować do nich należy dokumenty sporządzone w przepisanej formie
przez powołane do tego organy władzy publicznej i inne organy państwowe
w zakresie ich działania, a także dokumenty urzędowe sporządzone przez
organizacje zawodowe, samorządowe, spółdzielcze i inne organizacje
pozarządowe w zakresie zleconych im przez ustawę spraw z dziedziny
administracji publicznej.
" Korzystają z domniemania autentyczności odnoszącego się do pochodzenia od
organów władzy publicznej, od innych organów państwowych i wskazanych
przez ustawodawcę innych organizacji, a także z domniemania prawdziwości,
czy zgodności z prawem oświadczeń urzędowo potwierdzonych.
Dokumentacja medyczna jako dowód z dokumentu
" Dokumenty prywatne - są to wszystkie dokumenty, pochodzące od
konkretnego wystawcy.
" Dokument prywatny jest jednym z dowodów wymienionych w Kodeksie
postępowania cywilnego i podlega ocenie tak, jak wszystkie inne dowody.
" Może stanowić podstawę ustaleń faktycznych i wyrokowania. Materialna moc
dowodowa dokumentu prywatnego zależy od jego treści merytorycznej, i o tej
materialnej mocy dowodowej rozstrzyga sąd według ogólnych zasad oceny
dowodów.
" Korzystają jedynie z domniemania autentyczności co do wystawcy tego
dokumentu, tj. osoby, która go podpisała. Nie korzystają one z domniemania
prawdziwości oświadczeń w nich zawartych.
" Dokument prywatny wyposażono jedynie w domniemanie wyłączające
potrzebę dowodu, że osoba, która dokument podpisała złożyła zawarte w nim
oświadczenie.
Dokumentacja medyczna jako dowód z dokumentu
" Dokumentacji medycznej, sporządzanej w tradycyjnej  pisemnej formie, która
wykorzystywana jest jako dowód w toku postępowania cywilnego przypisywać
należy charakter dokumentu, ponieważ ma ona cechy zbliżone do dokumentu
w rozumieniu przepisów prawa cywilnego procesowego.
" Dokumentacja medyczna traktowana być powinna jako dokument prywatny.
" Kompleksowe pojmowanie dokumentacji medycznej odnieść należy zarówno
do licznych dokumentów o charakterze indywidualnym (jak np. skierowanie do
szpitala, oświadczenia, historie choroby, karty leczenia szpitalnego czy
zaświadczenia lekarskie), a także dokumenty zawierające informacje
wykraczające poza stan zdrowia indywidualnego pacjenta (np. księga przyjęć i
wypisów, księga raportów lekarskich).
Dokumentacja medyczna jako dowód z dokumentu
" Zgodnie z art. 4 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej, podmiotem leczniczym
udzielającym świadczeń zdrowotnych są m.in: przedsiębiorcy, samodzielne
publiczne zakłady opieki zdrowotnej, jednostki budżetowe, instytuty badawcze,
fundacje i stowarzyszenia, których celem statutowym jest wykonywanie zadań
w zakresie ochrony zdrowia i których statut dopuszcza prowadzenie działalności
leczniczej.
" Działalność lecznicza rozumiana jako szeroko pojmowane udzielanie świadczeń
zdrowotnych nie jest czynnością własną lub zleconą z zakresu administracji
rządowej lub samorządowej, co wyklucza możliwość traktowania dokumentacji
medycznej sporządzanej przez wskazane podmioty w kategoriach dokumentów
urzędowych.
Dokumentacja medyczna jako dowód z dokumentu
" Możliwa jest sytuacja, gdy w ogólnie pojmowanej dokumentacji medycznej
znajdują się dokumenty o charakterze urzędowym, np. decyzja o przyznaniu
ubezpieczonemu małżonkowi grupy inwalidzkiej.
" Są to jednak pojedyncze dokumenty, które przedstawiane w toku postępowania
sądowego odrębnie od dokumentacji medycznej, stanowić mogą podstawę do
oceny ich mocy dowodowej zgodnie z przepisami o dokumentach urzędowych.
W pozostałych przypadkach, dokumentacja medyczna podlegać będzie
przepisom o dokumentach prywatnych.
" W szczególnych przypadkach (np. w razie prowadzenia dokumentacji w formie
elektronicznej), uzasadnione jest także odpowiednie stosowanie art. 308 k.p.c.,
odnoszącego się do tzw. dowodów audiowizualnych. Podobnie dokumentacja
medyczna, która nie została wydana w oryginale, a jedynie w formie fotokopii,
nie stanowi dowodu z dokumentu, ale z innych środków dowodowych, w
rozumieniu art. 308 k.p.c. W takich sytuacjach jest ona obrazem
odzwierciedlającym treść dokumentu, ale nim nie jest.
Dokumentacja medyczna a prawo do prywatności
" Dokumentacja medyczna zawiera informacje o charakterze  wrażliwym ,
odnoszące się do sfery intymnej, w szczególności oczywiście do stanu zdrowia
(w tym chorób zakaz
nych, wenerologicznych), ale również innych danych, które
mogą się znalez
ć w tych dokumentach (np. orientacji seksualnej, rodzaju i
częstotliwości tego rodzaju kontaktów, kwestii zmiany płci).