Astma i alergiczny
nieżyt nosa u dzieci
Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii
Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Kierownik: prof. dr hab. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska
Astma u dzieci  aktualne wytyczne
i konsensusy międzynarodowe
" GINA 2009 i 2011  Global Initiative For Asthma
(Åšwiatowa Inicjatywa Zwalczania Astmy)
" Diagnosis and treatment of asthma in childhood -
PRACTALL consensus report 2008 (eksperci
z Europy i USA)
" British Thoracic Society BTS Asthma Guidelines
2011
" National Asthma Education and Prevention
Program - NAEPP Guidelines 2010
Astma u dzieci  aktualne
wytyczne i konsensusy polskie
" Wytyczne PTA - Polskiego Towarzystwa
Alergologicznego i Polskiego Towarzystwa
Chorób Płuc dotyczące postępowania w astmie
oskrzelowej wydanie II 2008
Astma oskrzelowa  definicja
wg GINA
Przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych,
w której uczestniczy wiele komórek i substancji
przez nie uwalnianych. Przewlekłemu zapaleniu
towarzyszy nadreaktywność oskrzeli prowadząca
do nawracających epizodów świszczącego
oddechu, duszności, uczucia ściskania w klatce
piersiowej i kaszlu, występujących szczególnie
w nocy lub nad ranem. Epizodom tym towarzyszy
zwykle rozlane, zmienne ograniczenie przepływu
powietrza w płucach ustępujące samoistnie lub
pod wpływem leczenia
Klasyfikacja etiologiczna astmy
u dzieci
" Alergiczna  potwierdzone podłoże alergiczne
atopowe  60-80% przypadków
" Niealergiczna  nie udaje się potwierdzić podłoża
alergicznego
" wg PRACTALL > 12 r.ż. : atopowa i nieatopowa
" wg PRACTALL 3-12 r.ż. : fenotypy
w zależności od czynnika wywołującego
zaostrzenie  astma wywołana zakażeniem
wirusowym, wysiłkiem, alergenem, astma
o nieustalonej etiologii
Klasyfikacja astmy u dzieci 
fenotypy wg PRACTALL
Kryteria : wiek dziecka, czynniki wyzwalajÄ…ce,
przebieg kliniczny astmy
" Niemowlęta i dzieci do 2 r.ż.  obturacja
przewlekła (przez większość dni w tygodniu) lub
okresowa  ocena co 3 miesiÄ…ce
" Dzieci przedszkolne  3-5 lat  astma indukowana
zakażeniami wirusowymi, wysiłkiem fizycznym,
ekspozycjÄ… na alergeny, o innej etiologii
PRACTALL consensus report Allergy 2008
Klasyfikacja astmy u dzieci 
fenotypy wg PRACTALL
Kryteria : wiek dziecka, czynniki
wyzwalajÄ…ce, przebieg kliniczny astmy
" Dzieci szkolne - 6-12 lat  fenotypy jak w
wieku przedszkolnym, ale większy związek
z atopią i sezonowość objawów
" Nastolatki  astma atopowa i nieatopowa
PRACTALL consensus report Allergy 2008
Klasyfikacja astmy w oparciu
o ciężkość przebiegu klinicznego
" Astma sporadyczna
" Astma przewlekła lekka
" Astma przewlekła umiarkowana
" Astma przewlekła ciężka
w/w podział nie uwzględnia odpowiedzi na leczenie,
stosowany jest do celów naukowych,
ewentualnie przed rozpoczęciem leczenia
astma sporadyczna
objawy rzadziej niż raz w tygodniu, zaostrzenia krótkotrwałe
objawy nocne nie częściej niż 2 razy w miesiącu
FEV1 lub PEF >=80% wartości należnej
zmienność PEF lub FEV1 <20%
astma przewlekła lekka
objawy częściej niż 1 raz w tygodniu, ale rzadziej niż 1 raz dziennie
zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną aktywność
objawy nocne częściej niż 2 razy w miesiącu
FEV1 lub PEF >=80% wartości należnej
zmienność PEF lub FEV1 <20-30%
astma przewlekła umiarkowana
objawy występują codziennie  konieczność stosowania SABA
zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną aktywność
objawy nocne częściej niż raz w tygodniu
FEV1 lub PEF 60-80% wartości należnej
zmienność PEF lub FEV1 >30%
astma przewlekła ciężka
objawy występują codziennie, częste zaostrzenia
częste objawy nocne, ograniczenie aktywności fizycznej
FEV1 lub PEF =<60% wartości należnej
zmienność PEF lub FEV1 >30%
Klasyfikacja astmy w oparciu
o stopień kontroli
" Astma kontrolowana
" Astma częściowo kontrolowana
" Astma niekontrolowana
kontrola = opanowanie objawów
w/w podział uwzględnia zarówno
ciężkość przebiegu klinicznego astmy
jak i odpowiedz
na leczenie
Kryteria dobrej kontroli astmy-
wg GINA 2010 i PRACTALL 2008
" objawy dzienne max 2 x w tygodniu
(PRACTALL: i nie częściej niż raz dziennie)
" brak ograniczeń aktywności fizycznej
" brak objawów nocnych (PRACTALL  max 2
razy w miesiÄ…cu)
" użycie leku interwencyjnego max 2 x w tygodniu
" prawidłowa spirometria
" brak zaostrzeń (PRACTALL  max 1 zaostrzenie
w roku)
Kryteria kontroli astmy GINA 2010
Astma częściowo Astma
Astma kontrolowana
kontrolowana niekontrolowana
A.
Kryteria
musi być spełnione >1 kryterium,
oceny muszą być spełnione wszystkie
nie więcej niż
kryteria
bieżącej
2 równoczasowo
kontroli
klinicznej
Objawy dzienne występują nie częściej niż 2 razy w tygodniu występują częściej niż 2 razy w tygodniu
Ograniczenie aktywności życiowej nie ma jakiekolwiek
e" 3 kryteria astmy częściowo
Objawy nocne, przebudzenia nie występują jakiekolwiek
kontrolowanej spełnione w
którymkolwiek tygodniu
Potrzeba leczenia doraz
nego nie częściej niż 2 razy w tygodniu częściej niż 2 razy w tygodniu
Czynność płuc
<80% wartości należnej lub wartości
prawidłowa
maksymalnej chorego (jeśli znana)
(PEF lub FEV1)
B. Ocena przyszłego
ryzyka (ryzyko
zaostrzeń,
Zła kontrola kliniczna, częste zaostrzenia, zaostrzenia wymagające leczenia na
niestabilności,upośledze
OIT, niskie FEV, czynne i bierne palenie tytoniu, wysokie dawki leków
nia funkcji
płuc,objawów
ubocznych)
Test kontroli astmy
27
Astma kontrolowana (spełnione wszystkie warunki)
" objawy (świszczący oddech, kaszel, duszność) w ciągu dnia występują rzadziej niż 2 2
razy w tyg., trwają krótko (kilka min.) i szybko ustępują po podaniu SABA
" choroba nie ogranicza aktywności - dziecko bawi się i biega bez ograniczeń i bez
objawów
" nie występują objawy nocne i budzenie się
" konieczność doraz
nego stosowania leków =<2 razy w tygodniu
Astma częściowo kontrolowana (dowolny z poniższych w dowolnym tygodniu)
" objawy (jw.) w ciągu dnia częściej niż 2 razy w tyg., trwają krótko (kilka min.)
i szybko ustępują po podaniu SABA
" jakiekolwiek ograniczenie aktywności - może wystąpić kaszel, świszczący oddech lub
duszność w trakcie wysiłku, intensywnej zabawy lub śmiechu
" jakiekolwiek objawy nocne i budzenie się z powodu objawów - kaszel w czasie snu
lub przebudzenie z kaszlem, świszczącym oddechem i/lub dusznością
" konieczność doraz
nego stosowania leków >2 razy w tygodniu
Astma niekontrolowana (co najmniej 3 objawy astmy częściowo kontrolowanej w
dowolnym tygodniu)
" objawy (jw.) w ciągu dnia częściej niż 2 razy w tyg., trwają kilka minut lub godzin,
lub nawracają, częściowo bądz
całkowicie ustępują po podaniu SABA
" jakiekolwiek ograniczenie aktywności - jak w astmie częściowo kontrolowanej
" jakiekolwiek objawy nocne i budzenie się z powodu objawów  j.w.
" konieczność doraz
nego stosowania leków >2 razy w tygodniu
Etiopatogeneza astmy  czynniki
genetyczne
" zwiÄ…zek astmy z wieloma regionami
chromosomalnymi i genami np. 1p, 4q, 13q,
21q, ADAM 33, DPP10, PHF 11, GPRA,
SPINK 15
" ryzyko zachorowania 80%, gdy chorujÄ…
oboje rodzice, 40% gdy jedno z rodziców
lub rodzeństwo
Etiopatogeneza astmy  czynniki
środowiskowe
" Alergeny  roztocza kurzu domowego, sierść i
naskórek zwierząt, zarodniki grzybów
pleśniowych, pyłki roślin, alergeny pokarmowe???
" Zakażenia wirusowe  RSV, Rhinowirusy
" Dym tytoniowy  wzrost nadreaktywności
oskrzeli
" Zanieczyszczenia  ozon, dwutlenek azotu,
dwutlenek siarki, pyły
Epidemiologia astmy w Polsce
2006-2008
ASTMA
Dzieci 6-7 lat
" Deklarowana 4,4% rozpoznana 11,4%
Dzieci 13-14 lat
" Deklarowana 6,2% rozpoznana 11,4%
Dorośli
" Deklarowana 4% rozpoznana 9,5%
Astma oskrzelowa 
postępowanie diagnostyczne
" wywiad - osobniczy, rodzinny,
środowiskowy
" badanie przedmiotowe
" badania laboratoryjne
" badania alergologiczne
" badania czynnościowe układu oddechowego
Rozpoznanie astmy - wywiad
" Wywiad osobniczy - typowe objawy : świszczący
oddech, kaszel, uczucie ściskania w klatce
piersiowej, duszność, związek objawów
z ekspozycjÄ… na alergeny, inne objawy alergii (np.
wyprysk) - obecnie i w przeszłości, czas
pojawienia się objawów, odpowiedz
na leki
p/astmatyczne, hospitalizacje, ograniczenie
aktywności dziecka (wychowanie fizyczne, sport)
" Wywiad rodzinny  astma u rodziców dziecka lub
u rodzeństwa, inne choroby występujące rodzinnie
" Wywiad środowiskowy - narażenie na alergeny i
czynniki nieswoiste, dym tytoniowy
Kaszel jako objaw astmy u dzieci
" nawrotowy
" długotrwały, nieproduktywny
" z towarzyszącym świszczącym oddechem
(obturacjÄ… oskrzeli)
" nocny
" prowokowany wysiłkiem, śmiechem,
płaczem
" kaszel bez innych objawów zakażenia
Kiedy świszczący oddech u małego
dziecka może być astmą ?
" nawracające, co najmniej 1 x w m-cu, świsty
niezależnie od infekcji (konieczne leczenie krótko
dziaÅ‚ajÄ…cymi ß2 mimetykami częściej niż co 6-8
tygodni)
" kaszel i świsty po wysiłku, śmiechu, płaczu, po
ekspozycji na alergeny i czynniki drażniące
" nocny kaszel bez infekcji i innych przyczyn
" zmienność objawów
Kiedy świszczący oddech u małego
dziecka może być astmą ?
" ,, przeziębienia schodzące na oskrzela  lub
trwające dłużej niż 10 dni
" dodatnie testy punktowe, sIgE
" nieprawidłowe wyniki badań czynnościowych
(dostępne jedynie w specjalistycznych ośrodkach)
" pozytywny rezultat tzw. próby terapeutycznej 
wziewne glikokortykosteroidy przez 8-12 tyg. 
poprawa - pogorszenie po odstawieniu leków
Kiedy świszczący oddech przed 3 r.ż.
może zapowiadać astmę ?
MAPI (Modified Asthma Predictive Index)
co najmniej 4 epizody świstów w ciągu ostatniego roku,
które trwały minimum 1 dzień i zaburzały sen
oraz 1 kryterium duże lub 2 małe
Kryteria duże
Kryteria małe
1. Astma u rodziców
1. Uczulenie na alergeny
mleka, jaja, orzecha
2. Wyprysk atopowy
ziemnego
zdiagnozowany
2. Åšwisty bez infekcji
3. Uczulenie na co
najmniej 1 alergen
3. Eozynofilia > 4%
powietrznopochodny
Guilbert 2004
Kiedy świszczący oddech przed 3 r.ż.
może zapowiadać astmę ?
MAPI (Modified Asthma Predictive Index)
co najmniej 4 epizody świstów w ciągu ostatniego roku, które
trwały minimum 1 dzień i zaburzały sen
MAPI dodatni=86% astma
oraz 1 kryterium duże lub 2 małe
MAPI ujemny=95% zdrowi
Kryteria duże
Kryteria małe
1. Astma u rodziców
1. Uczulenie na alergeny
mleka, jaja, orzecha
2. Wyprysk atopowy
ziemnego
zdiagnozowany
2. Åšwisty bez infekcji
3. Uczulenie na co
najmniej 1 alergen
3. Eozynofilia > 4%
powietrznopochodny
Guilbert 2004
Rozpoznanie astmy 
badanie przedmiotowe
" objawy alergii atopowej (wyprysk, alergiczny nieżyt
nosa, salut alergiczny nosa, wydzielina śluzowa i
grudki chłonne na tylnej ścianie gardła)
" nieprawidłowości w zakresie układu oddechowego
 kaszel, duszność wydechowa, osłabiony szmer
pęcherzykowy, świsty, trudności w karmieniu
(niemowlÄ™), ograniczenie swobodnej mowy
" pomiędzy zaostrzeniami astmy  okresy
bezobjawowe (remisja nie oznacza wyleczenia!)
Rozpoznanie astmy 
badania oceniajÄ…ce zapalenie
" eozynofilia krwi obwodowej (>4%,
>400 komórek/ml)
" eozynofile w plwocinie indukowanej (>2,5%)
" tlenek azotu (NO) w powietrzu wydychanym 
raczej w monitorowaniu choroby
Rozpoznanie astmy 
badania alergologiczne
" punktowe testy skórne  zaleca się wykonać
w okresie wolnym od objawów, można
wykonywać u niemowląt, konieczne
wcześniejsze odstawienie niektórych leków
np. p/histaminowych
" sIgE  dodatni wynik > 0,35 kU/l, wg innych
autorów > 0,1 IU/ml (1 klasa)
Rozpoznanie astmy
badania czynnościowe oskrzeli -
spirometria
" możliwa do wykonania zwykle > 6 roku życia
" konieczne uzyskanie co najmniej 2 poprawnych pętli
(krzywych) przepływ-objętość i czasu natężonego
wydechu 6 sek.( 3 sek. u dzieci < 10 r.ż.)
" w okresie bezobjawowym wynik spirometrii może
być prawidłowy, nawet w astmie ciężkiej
Rozpoznanie astmy 
próba rozkurczowa
próba dodatnia = wykazanie odwracalnej obturacji
oskrzeli
po podaniu krótko dziaÅ‚ajÄ…cego ß2-mimetyku wzrost
FEV1 i/lub (F)VC wynosi co najmniej 200 ml i
przekracza 12% wartości należnej
Rozpoznanie astmy 
ocena PEF
spirometryczną próbę rozkurczową można zastąpić
oceną zmienności szczytowego przepływu
wydechowego (maksymalny przepływ powietrza
podczas nasilonego wydechu - PEF w l/min) 
wzrost PEF o 60 l/min lub o 20% po podaniu leku
rozkurczowego lub zmienność dobowa PEF > 20%
sugerujÄ… astmÄ™
Rozpoznanie astmy 
test prowokacji
wykazanie nadreaktywności oskrzeli na bodz
ce
farmakologiczne (histamina, metacholina) lub
wysiłek fizyczny - spadek FEV 1 o 20%
w teście prowokacji metacholiną lub o 10%
po prowokacji wysiłkiem fizycznym
próba czuła, ale nieswoista
Astma  diagnostyka różnicowa
u dzieci
" wrodzone malformacje dróg oddechowych i układu
sercowo-naczyniowego
" niedobory immunologiczne
" mukowiscydoza
" zespół dyskinezji rzęsek
" choroba refluksowa przełyku
" dysplazja oskrzelowo-płucna
" aspiracja ciała obcego
Program leczenia astmy
wg GINA - od 2008r.
1. Partnerska relacja pacjent-lekarz (wspólne
wyznaczenie celów leczenia, edukacja dziecka i
rodziców, zalecenia na piśmie!)
2. Identyfikacja i zmniejszenie ekspozycji na
czynniki ryzyka (dym tytoniowy, szczepienia
ochronne)
3. Ocena kontroli astmy (u dzieci < 5 r.ż. co najmniej
2 x w roku) i dążenie do uzyskania pełnej kontroli
4. Leczenie zaostrzeń  plan na piśmie
5. Sytuacje szczególne  sterydy-operacja, ANN,
zapalenie zatok przynosowych, GER
Zasady leczenia astmy u dzieci
1. Prawidłowe określenie fenotypu klinicznego
astmy i optymalny dobór leczenia zgodnie
z aktualnymi standardami
2. Osiągnięcie i utrzymanie pełnej kontroli
choroby oraz minimalizacja ryzyka zaostrzeń i
hospitalizacji
Zasady leczenia astmy u dzieci
3. Ocena skuteczności wdrożonego leczenia
przewlekłego po 3 miesiącach, w przypadku braku
kontroli astmy intensyfikacja leczenia (przedtem
ocena realizacji zaleceń i techniki inhalacji !)
4. W przypadku pełnej kontroli astmy próba redukcji
leczenia, aż do odstawienia leczenia przewlekłego
(zwłaszcza w przypadku objawów sezonowych)
 Astma oskrzelowa 
leczenie inhalacyjne
MDI (metered dose inhalers)
inhalatory ciśnieniowe z dozownikiem
DPI (dry powder inhalers)
inhalatory proszkowe
turbuhaler aerolizer
dysk rotahaler
Nebulizatory
 Astma oskrzelowa
 leczenie inhalacyjne
MDI
DPI
·ð wysoka depozycja leku
·ð nie jest konieczna
w gardle, a zbyt niska
synchronizacja
w oskrzelach (spejser)
uruchomienia dawki
·ð trudność synchronizacji
leku z wdechem
wdechu z wyzwoleniem
·ð konieczny manewr
dawki leku
wydechu przed
·ð zwykle konieczne
rozpoczęciem inhalacji
wymieszanie pojemnika
z lekiem przed
uwolnieniem dawki leku
Nebulizacje
Leki stosowane w astmie dziecięcej
Krótko dziaÅ‚ajÄ…ce ²2-mimetyki wziewne
(short-acting beta agonists SABA)
" najskuteczniejsze leki rozszerzajÄ…ce
oskrzela niezależnie od wieku dziecka
" dawkowanie należy dostosować do
indywidualnej reakcji chorego
Glikokortykosteroidy wziewne
" skuteczne zmniejszenie objawów astmy
" zmniejszenie nadreaktywności oskrzeli
" kontrola zapalenia w drogach oddechowych
" poprawa czynności płuc
" zmniejszenie częstości i ciężkości zaostrzeń
" poprawa jakości życia
Glikokortykosteroidy wziewne
" najskuteczniejsze leki p/zapalne kontrolujÄ…ce przebieg
astmy
" leki pierwszego rzutu w przewlekłym leczeniu astmy
(w małej dawce) u dzieci w każdym wieku  poprawa
kliniczna i czynności płuc już po 1-2 tyg.
" u dzieci < 5 r.ż. słabiej przebadana zależność dawka-
odpowiedz
kliniczna - istotna technika inhalacji
" u dzieci < 5 r.ż. preferowany MDI + spejser,
alternatywnie nebulizacja
Glikokortykosteroidy wziewne
a wzrastanie dzieci
" nie wykazano istotnego niekorzystnego
wpływu glikokortykosteroidów wziewnych
w dawce dobowej 100-200 ug
" opóz
nienie wzrastania obserwuje siÄ™ podczas
stosowania wszystkich glikokortykosteroidów
wziewnych w dużych dawkach, zwłaszcza
u dzieci 4-10-letnich
" dzieci chore na astmÄ™ leczone
glikokortykosteroidami wziewnymi osiÄ…gajÄ…
prawidłowy, przewidywany wzrost, ale póz
niej
" z
le leczona astma upośledza wzrastanie !
Glikokortykosteroidy wziewne 
wybór inhalatora wg GINA 2010
Grupa wiekowa Preferowany typ inhalatora UrzÄ…dzenia alternatywne
<4 lat inhalator ciśnieniowy z dozownikiem i odpowiednim spejserem oraz maską twarzową nebulizator z maską twarzową
4-6 lat inhalator ciśnieniowy z dozownikiem i odpowiednim spejserem z ustnikiem nebulizator z ustnikiem
>6 lat inhalator proszkowy, inhalator ciśnieniowy z dozownikiem nebulizator z ustnikiem
aktywowany wdechem lub inhalator ciśnieniowy z dozownikiem i spejserem z ustnikiem
Leki antyleukotrienowe
(LTRA - leucotriene receptor antagonists)
" zmniejszają częstość zaostrzeń astmy u dzieci
wywołanych zakażeniami wirusowymi
" zapobiegają powysiłkowemu skurczowi oskrzeli
" brak działań niepożądanych
" mniejsza skuteczność p/zapalna w porównaniu
z glikokortykosteroidami wziewnymi
" zalecane w kombinacji z wziewnymi
glikokortykosteroidami lub w monoterapii
Leki antyleukotrienowe
(LTRA - leucotriene receptor antagonists)
LTRA w monoterapii jeśli:
" astma lekka, a rodzice boją się sterydów
" po wcześniejszym stosowaniu
glikokortykosteroidów wziewnych wystąpiły
objawy uboczne
" współistnieje alergiczny nieżyt nosa
" u dzieci z zaostrzeniami w przebiegu
infekcji wirusowych
DÅ‚ugo dziaÅ‚ajÄ…ce ²2-mimetyki wziewne
(long-acting ² agonists LABA)
" słabo zbadane w grupie dzieci poniżej 5 r.ż.
" zawsze Å‚Ä…cznie z wziewnym
glikokortykosteroidem
" leczenie skojarzone w jednym inhalatorze 
wygodne, poprawia compliance i kontrolÄ™
astmy, gwarantuje Å‚Ä…czne stosowanie LABA z
glikokortykosteroidami, możliwość użycia w
zaostrzeniu astmy
Metyloksantyny o wolnym uwalnianiu
" niewielka rola w leczeniu przewlekłym
astmy
" w astmie niekontrolowanej mogą stanowić
alternatywę dla zwiększenia dawki
sterydów wziewnych lub innych
dodawanych leków
" stosowane w dawce 5-10mg/kg/dobÄ™
Metyloksantyny o krótkim działaniu
" stosuje się w zaostrzeniu astmy, jeśli nie ma
poprawy po zastosowaniu innych leków (SABA,
sterydy, leki p/cholinergiczne) zwykle w dawce
10mg/kg/dobÄ™
" mała rozpiętość między dawką terapeutyczną i
dawką toksyczną oraz osobnicza zmienność
metabolizmu  zalecane monitorowanie stężenia
leku we krwi
" objawy uboczne (nudności, wymioty, ból głowy,
zaburzenia rytmu serca)
Leki antycholinergiczne- bromek
ipratropium
" w zaostrzeniu astmy mniej skuteczny niż
SABA
" zastosowany Å‚Ä…cznie z SABA w pierwszej
godzinie leczenia zaostrzenia astmy
powoduje istotnÄ… statystycznie, ale
niewielką poprawę czynności płuc i
zmniejsza ryzyko hospitalizacji
Kromoglikany
" znaczenie marginalne
" efekt zbliżony do placebo
Przeciwciała anty-IgE (omalizumab)
" w przypadku braku kontroli w leczeniu ciężkiej astmy atopowej
Glikokortykosteroidy systemowe
" przewlekle rzadko - w ciężkiej niekontrolowanej
astmie
" w ciężkim zaostrzeniu astmy  preferowana
droga doustna ze względu na mniejszy efekt
mineralokortykotropowy, relatywnie szybkie
wchłanianie i większą elastyczność
w dawkowaniu
 Leczenie astmy u dzieci poniżej 5 r.ż.
wg GINA
PRACTALL
2008
PRACTALL
2008
 Leczenie w zależności od stopnia
kontroli u dzieci > 5 r.ż. wg GINA
 PRACTALL
2008
Brak kontroli astmy
 dlaczego?
" niestosowanie się pacjenta do zaleceń  np. brak
realizacji recept !
" nieprawidłowe korzystanie z inhalatora
" nieprawidłowa ocena kontroli astmy i złe leczenie
" ekspozycja na alergeny i inne substancje drażniące,
zanieczyszczenie środowiska, wirusy
" palenie tytoniu (także bierne!)
" nieprawidłowe leczenie chorób współistniejących
" brak dostępu do opieki medycznej
Zaostrzenia astmy u dzieci
" zaostrzenie (napad) astmy  epizod narastajÄ…cej
duszności, kaszlu, świszczącego oddechu lub
uczucia ucisku w klatce piersiowej, z zaburzeniem
codziennej aktywności i spożywania pokarmów -
z ograniczeniem przepływu powietrza w drogach
oddechowych (spadek PEF i FEV 1)
" przyczyna  zakażenia wirusowe, atypowe,
ekspozycja na alergeny (najczęściej roztocza,
sierść kota, karaluchy), zanieczyszczenia
środowiska, wysiłek fizyczny, stres
" ciężkie zaostrzenie może stanowić zagrożenie
życia
Zaostrzenia astmy u dzieci
wczesne rozpoznanie zaostrzenia u niemowlÄ…t
bywa trudne, należy zwrócić uwagę na
następujące objawy:
" nasilenie świstów, płytszy oddech
" nasilenie kaszlu, zwłaszcza w nocy
" mniejsza tolerancja wysiłku
" gorsza codzienna aktywność, gorsze łaknienie
Zaostrzenia astmy
u dzieci
" podstawÄ… leczenia sÄ… powtarzane inhalacje SABA,
wczesne zastosowanie glikokortkosteroidów
systemowych i suplementacja tlenu
" celem leczenia jest szybkie zniesienie
ograniczenia przepływu powietrza przez drogi
oddechowe i hipoksemii oraz zapobieganie
nawrotom zaostrzeń
" konieczne jest opracowanie planu postępowania
dla rodziców ,,na piśmie  !
Plan postępowania
w domu
" SABA (np.salbutamol MDI)  2-4 dawki po
100 ug przez spejser co 10-20 minut w ciÄ…gu
pierwszej godziny, potem w zależności od
potrzeby np. 2-4 dawki co 3-4 godziny lub
" salbutamol w nebulizacji 2,5-5,0 mg
co 20-30min + ew. atrovent 250ug na dawkÄ™
PEF
" gdy PEF < 80 % - prednisolon doustnie
> 80%
0,5-1 mg/kg/dobÄ™ przez 3-5 dni
 Plan postępowania w domu
u dziecka < 5 r. ż.
" SABA (np.salbutamol MDI)  2 dawki po 100 ug przez
spejser i obserwacja dziecka przez godzinÄ™, potem
w zależności od potrzeby (jeśli SABA częściej niż co
3 godziny  konieczne badanie lekarskie!) lub
" salbutamol w nebulizacji  (w Polsce zarejestrowany > 2
r.ż.) - 2,5 mg co 1- 4 godzin
" gdy brak poprawy po SABA lub obturacja > 1 doby -
prednisolon doustnie 1-2 mg/kg/dobę, max 20 mg do 2 r.ż.,
30 mg w wieku 2-5 lat przez 3-5 dni
" teofilina (wg PRACTALL, gdy brak poprawy, wg GINA
rola marginalna-objawy niepożądane)
" kontynuacja leczenia kontrolujÄ…cego
PRACTALL
2008
 Kiedy skierować dziecko do szpitala?
" brak poprawy po 3 dawkach SABA
podanych w ciÄ…gu 1-2 godzin
" nawrót objawów po wstępnej poprawie
" narastająca duszność, tachypnoe, trudności w
karmieniu, sinica, SaO2 < 92% przy
oddychaniu powietrzem atmosferycznym
" złe warunki socjalne, niedostateczna opieka
" dzieci < 2 r.ż. (ryzyko zmęczenia mięsni
oddechowych)
"
Postępowanie w szpitalu
Leczenie zaostrzenia astmy
w szpitalu
" Tlen przez kaniule donosowe lub maskÄ™ 
przepływ 4-6 l/min, cel  SaO2 > 95%
" SABA MDI od 2-10 dawek po 100ug co 20
minut, potem w zależności od potrzeby lub
SABA w nebulizacji ciągłej 0,5 mg/kg lub
w nebulizacji przerywanej 0,1-0,15 mg/kg
co 20 minut, następnie co 1-4 godziny w
zależności od potrzeby
Leczenie zaostrzenia astmy
w szpitalu
" Leki przeciwcholinergiczne  w razie braku
poprawy po SABA lub Å‚Ä…cznie z SABA  bromek
ipratropium 0,25 mg co 20 minut w pierwszej
godzinie, następnie co 4 godziny
" Sterydy systemowe doustnie prednisolon 1-2
mg/kg/dobÄ™ przez 3-5 dni (poprawa zwykle po 4
godzinach od pierwszej dawki), dożylnie
hydrocortison 4mg/kg lub metylprednisolon
0,5-1,0mg/kg co 4-6 godzin w pierwszej dobie
leczenia
Leczenie zaostrzenia astmy
w szpitalu
" Metyloksantyny w razie braku poprawy po
SABA i sterydach systemowych w ciężkim
zaostrzeniu dożylnie 6-10mg/kg, a
następnie we wlewie ciągłym 0,9
mg/kg/godz (niemowlęta 0,1-0,8
mg/kg/godz)
" Odpowiednie nawodnienie dobowa podaż
płynów 1500 ml/m2 powierzchni ciała
Leczenie zaostrzenia astmy
w szpitalu
" Siarczan magnezu w ciężkim zaostrzeniu u
dzieci > 5 roku życia, gdy FEV 1 < 60%
mimo wdrożonego leczenia  MgSO4 we
wlewie dożylnym
20 minutowym max 2g (do 40 mg/kg/dobÄ™)
" Wentylacja mechaniczna gdy zatrzymanie
oddychania i krążenia, głębokie zaburzenia
świadomości, ciężka hipoksja
Alergiczny nieżyt nosa
Definicja
" Alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest
zespołem objawów klinicznych
wywołanych przez IgE-zależną reakcję
zapalną błony śluzowej nosa.
Epidemiologia
" dotyczy 10 25% populacji
" badanie ECAP (Epidemiology of allergy and
asthma in Poland) w Polsce objawy ANN
prezentuje 25% dzieci w wieku 6 7 lat, 29%  w
wieku 13 14 lat i 31% osób dorosłych w wieku
20 44 lat
" na świecie na ANN choruje 600 milionów ludzi, z
czego 130 milionów w Europie
" w wieku dziecięcym i u nastolatków alergiczny
nieżyt nosa częściej występuje u chłopców
" na ANN chorujÄ… osoby predysponowane
genetycznie po ekspozycji na uczulajÄ…ce je
alergeny atopowe
" do alergenów powodujących okresowy ANN
należą pyłki roślin wiatropylnych (drzew, traw i
chwastów) i alergeny grzybów pleśniowych,
których spory występują w atmosferze (Alternaria,
Cladosporium)
" przewlekły ANN spowodowany jest długotrwałą
ekspozycją na całoroczne alergeny, takie jak
roztocze kurzu domowego, alergeny zwierzÄ…t,
grzybów pleśniowych wewnątrzdomowych
Klasyfikacja alergicznego
nieżytu nosa
ANN dzieli siÄ™ na:
" okresowy ANN  trwający krócej niż 4 dni w
tygodniu lub krócej niż przez kolejne 4 tygodnie
" przewlekły ANN  trwający dłużej niż 4 dni w
tygodniu i więcej niż przez 4 kolejne tygodnie
Przebieg ANN:
" łagodny - bez zaburzeń snu, uciążliwych
objawów, bez trudności w pracy lub nauce i bez
zmian w dziennej aktywności
" umiarkowany/ciężki
Objawy alergicznego nieżytu
nosa u dzieci powyżej 6. r.ż.
" zwykle prezentujÄ… objawy kliniczne
charakterystyczne dla ANN, takie jak
surowiczy wyciek z nosa, upośledzenie jego
drożności, napadowe kichanie, świąd nosa,
zapalenie spojówek
Objawy alergicznego nieżytu
nosa u dzieci młodszych
" często jedynym objawem ANN jest niedrożność nosa
" bywa długo leczony jako zakażenie błony śluzowej nosa
" objawy ze strony nosa trwające dłużej niż dwa tygodnie,
powinny skłaniać do rozważenia innej niż infekcyjna
przyczyny przewlekającej się niedrożności nosa
" małe dzieci chore na ANN o umiarkowanym i ciężkim
przebiegu często głośno oddychają, pochrząkują, chrapią,
rzadko jednak dochodzi u nich do utraty węchu lub smaku
" wygląd małego dziecka nasuwający podejrzenie ANN:
 gapowaty wyraz twarzy, cienie pod oczami, bruzda
poprzeczna na nosie spowodowana częstym pocieraniem
nosa (salut alergiczny), spierzchnięte wargi, wada zgryzu
Rozpoznanie
" wywiad osobniczy dotyczÄ…cy
objawów klinicznych
" wywiad rodzinnym ukierunkowany
na występowanie chorób atopowych w rodzinie
" ocena, czy ANN jest kolejnym krokiem w marszu
alergicznym poprzedzonym często alergią
pokarmową i/lub atopowym zapaleniem skóry
" badanie przedmiotowe
" badania diagnostyczne
Badanie przedmiotowe
" obrzęk błony śluzowej nosa, wodnista wydzielina
w przewodach nosowych, często zmiana
zabarwienia błony śluzowej na kolor siny lub
blady
" poprzeczna bruzda na nosie
" nieprawidłowości w wyglądzie jamy ustnej, oczu,
twarzy, takie jak: wydłużenie twarzy, otwarte usta,
spierzchnięte wargi, przerost błony śluzowej
dziąseł, nieprawidłowo wyrżnięte zęby, cienie pod
oczami, zapalenie spojówek.
Badania diagnostyczne
" punktowe testy skórne
" oznaczenie alergenowoswoistych IgE
" donosowe próby prowokacyjne
Wyniki badań powinny korelować z obrazem
klinicznym choroby i dopiero wówczas można
stwierdzić, że określony alergen odpowiedzialny
jest za obserwowane objawy chorobowe.
Diagnostyka różnicowa
alergicznego nieżytu nosa
" zakażenie błony śluzowej nosa
" ciało obce
" wady anatomiczne nosa
" mukowiscydoza
" zespół dyskinetycznych rzęsek
" przerost migdałka gardłowego
Leczenie ANN
" leki przeciwhistaminowe
" glikokortykosteroidy donosowe
" leki przeciwleukotrienowe
" kromony i nedokromil sodu
" leki zmniejszajÄ…ce blokadÄ™ nosa
" immunoterapia swoista
Leki przeciwhistaminowe
" antagoniści receptora H1, należą do leków pierwszego
wyboru w leczeniu ANN z wyjątkiem przewlekłego ANN
o umiarkowanym i ciężkim przebiegu
" podawane są doustnie i na błonę śluzową nosa we
wszystkich postaciach ANN
" małe dzieci niezbyt chętnie przyjmują leki na błonę
śluzową nosa, dlatego zwykle w tym wieku podawane są
one w postaci doustnej
" zalecane jest podawanie leków przeciwhistaminowych
drugiej generacji
" skuteczne są w leczeniu objawów wywołanych histaminą:
kichaniu, surowiczym wycieku z nosa, świądzie nosa.
Mają natomiast niewielki wpływ na blokadę nosa.
Glikokortykosteroidy donosowe
" stanowiÄ… terapiÄ™ pierwszego wyboru w leczeniu
przewlekłego ANN o przebiegu umiarkowanym i
ciężkim. Szczególnie wskazane są w przypadkach,
gdzie dominujÄ…cym objawem choroby jest blokada
nosa spowodowana przewlekłym zapaleniem.
" hamujÄ…c lokalne procesy zapalenia alergicznego
błony śluzowej nosa, zmniejszają świąd, wodnisty
wyciek z nosa, redukujÄ… ponadto objawy oczne
" początek działania obserwowany jest zwykle po 7 8
godzinach od podania, pełną skuteczność leczenia
uzyskuje siÄ™ jednak dopiero po 14 dniach ich
systematycznego stosowania
Glikokortykosteroidy donosowe
Do najczęściej zgłaszanych objawów
ubocznych należą:
" krwawienia z nosa
" uczucie suchości w nosie
" drapanie w gardle
" podrażnienie błony śluzowej nosa
Leki przeciwleukotrienowe
" stosowane są szczególnie w przypadkach, gdy
chory prezentuje dodatkowo objawy astmy
oskrzelowej
" skuteczność porównywalna jest z lekami
przeciwhistaminowymi, jest jednak mniejsza niż
glikokortykosteroidów donosowych
" nie wpływają na świąd nosa ani na kichanie,
zmniejszajÄ… natomiast blokadÄ™ nosa
Immunoterapia swoista
" zmienia naturalny przebieg chorób alergicznych,
zapobiega rozwojowi nowych uczuleń, zapobiega
również rozwojowi astmy u pacjentów z objawami
ANN
" skuteczność immunoterapii swoistej obserwowana
jest jeszcze przez długi czas po jej zakończeniu
" nie zalecana jest przed ukończeniem przez dziecko
5. r.ż.
Dziękuję za uwagę