PSYCHOLOGIA KRYZYSU – wyk�ład IV 18.02.2001 r.





Uzupe�łnienie do wyk�ładu o INTERWENCJI KRYZYSOWEJ W PROCESIE �ŻA�ŁOBY, dotycz�ącej osób o próbach samobójczych.

Klienci s�ą proszeni o pisanie klepsydr, co chcê na niej umieœci�Ś i po tym siê orientuje co jest dla niego w �życiu najwa�żniejsze, jakie s�ą cele �życiowe. Proszeni s�ą równie�ż o pisanie nekrologów.



Zadaje siê pytania o rodzicach :



co zawdziêczasz tej osobie;



jak siê jej odwdziêczy�łeœ;



co da�łeœ �życiu;



co �życie da�ło tobie.





W kryzysie suicydalnym bardzo u�żyteczna jest terapia Gestald stosuje siê j�ą w ten sposób, �że osobie w kryzysie suicydalnym poleca siê wyobrazi�Ś w�łasny pogrzeb, kto bêdzie na nim, kto bêdzie szed�ł w orszaku, jakie mowy bêd�ą wyg�łaszane.



Pacjent mo�że sobie w ten sposób wyobrazi�Ś, �że œmier�Ś nie bêdzie takim epokowym wydarzeniem, jak wydaje siê to samobójcy. Z drugiej strony jest to katharsis (oczyszczenie ) dla gniewu, bo w samobójstwie zawsze jest jakaœ osoba zabijana, wiêc mo�że jak samobójca wyobrazi sobie t�ą osobê w orszaku pogrzebowym to mo�że czêœ�Ś tej agresji przeciw niemu zostanie wyzwolona.





INTERWENCJA W PROCESIE �ŻA�ŁOBY





Wg. psychoanalizy �ża�łoba jest to niezdolnoœ�Ś do odczuwania bólu po stracie bliskiej osoby, która mo�że by�Ś niebezpieczna w procesie �ża�łoby;



Szekspir pisa�ł :



�ś daj ujœcie w s�łowachbezg�łoœny �żal bêdzie dr�ą�ży�Ś ciê szeptem,a�ż serce ci pêknie...”





Sam Freud po œmierci córki napisa�ł: �ś chocia�ż wiem, �że ten bolesny stan po œmierci ukochanej córki minie, wiem tak�że, �że zostaniemy niepocieszeni. Nikt ani nic nie powetuje nam tej straty. Cho�Śby nie wiadomo co wype�łni�ło t�ą lukê, chocia�żby zape�łni�ło j�ą kompletnie to bêdzie to zawsze coœ innego”.



�Ża�łoba, jak podaje J. Viorst, mo�że zako�ączy�Ś siê :





identyfikacj�ą pozytywn�ą,



identyfikacj�ą patologiczn�ą.





Pozytywna- zmar�ły jest czêœci�ą nas samych, a patologiczna- zbyt daleko posuniêta identyfikacja- jest to ca�łkowite upodobnienie siê do osoby zmar�łej. Brak �ża�łoby natomiast mo�że zupe�łnie przerodzi�Ś siê w przeciwie�ąstwo, czyli w chroniczny smutek. Sama œmier�Ś bliskiej osoby mo�że by�Ś niekorzystna z punktu widzenia zdrowia. Wiêkszy odsetek ludzi w �ża�łobie ni�ż w normalnej populacji ginie w wypadkach, pope�łnia samobójstwa zara�ża siê chorobami, nadu�żywa papierosów, alkoholu, narkotyków, lekarstw, ulega wypadkom, cierpi na skutek depresji i innych zaburze�ą psychicznych.





�ŻA�ŁOBA U DZIECI





W przypadku dzieci, niektórzy psychoanalitycy twierdz�ą, �że ja jest jeszcze nieukszta�łtowane do ko�ąca, i �że ego jest zbyt s�łabe aby mog�ło upora�Ś siê z procesem �ża�łoby. Ale Bowlby nie aprobuje tego pogl�ądu i uwa�ża, �że s�ą pewne warunki pomyœlnie przeprowadzonego procesu �ża�łoby w przypadku dzieci. Nale�ż�ą do nich:

dobra, silna wiêŸ z rodzin�ą przed œmierci�ą bliskiego;



opiekun, który zapewnia dobr�ą opiekê, na którym mo�żna polega�Ś po œmierci;



niezw�łoczna i rzetelna informacja o œmierci;



mo�żliwoœ�Ś uczestnictwa dziecka w rytua�łach �ża�łobnych w rodzinie.





Nie mo�żna zapomnie�Ś, �że œmier�Ś kogoœ bliskiego przed 18 -tym rokiem �życia, zw�łaszcza jednego z biologicznych rodziców, predysponuje w �życiu póŸniejszym do depresji i zachowa�ą autodestrukcyjnych. Je�żeli dziecko jest œwiadkiem œmierci, szczególnie miêdzy 4 – 6 rokiem �życia, szczególnie œwiadkiem zbrodni pope�łnionej na rodzicach, mo�że doprowadzi�Ś to do zaburze�ą osobowoœci, do tzw. osobowoœci wielorakiej zwanej osobowoœci�ą opêtan�ą przez Szatana.

J. Viorst przedstawia �żal w dwóch formach:

sta�ły p�łacz – sta�łe podtrzymanie smutku, aby ta osoba dalej �ży�ła;



mumifikacja zmar�łego – wszystkie rzeczy zmar�łego zostaj�ą nie tkniête.





POZNAWCZO-BEHAWIORALNA INTERPRETACJA W PROCESIE �ŻA�ŁOBY





Karanagh twierdzi, �że pewne znamiona procesu �ża�łoby, które powoduj�ą, �że ko�ączy siê ona pomyœlnie:



wysoka ocena spo�łeczna smutku.





W przeciwie�ąstwie do depresji smutek po œmierci bliskiej osoby jest akceptowany spo�łecznie. Uwa�ża siê, �że jest to odpowiednia reakcja i traktuje siê to jako przejaw bliskiej wiêzi ze zmar�łym, jako altruistyczn�ą reakcjê. Ponadto osoba mo�że wyra�ża�Ś negatywne emocje, które równie�ż s�ą akceptowane przez innych. Jest to ten rys procesu �ża�łoby, który powoduje korzystne i pozytywne zako�ączenie. Je�żeli poparcie spo�łeczne nie ko�ączy siê to osoba mo�że mie�Ś wiêksze trudnoœci z przystosowaniem siê, mo�że nie przerywa�Ś tego procesu i trwa�Ś w nim , jak mo�że siê to zdarzy�Ś osobie histerycznej.





przejêcie ról spo�łecznych po œmierci osoby bliskiej Mo�że to sprawi�Ś satysfakcjê i os�łabi�Ś smutek zwi�ązany z odejœciem, pozwala na chwilowe, emocjonalne odejœcie od straty.



proces �ża�łoby mo�że przynieœ�Ś korzyœci:





finansowe (spadek);



mo�żliwoœ�Ś znalezienia nowego partnera;



mo�żliwoœ�Ś zajêcia siê prac�ą naukow�ą;



wiêcej czasu na przyjemnoœci;





ulga, �że zako�ączy�ły siê cierpienia chorego-w przypadku, gdy zmar�ły chorowa�ł, a choroba mia�ła przebieg bolesny



Je�żeli osoby w �ża�łobie potrafi�ły unikn�ą�Ś poczucia winy z tych korzyœci to prowadzi to do pozytywnego zako�ączenia tego procesu. Niektóre korzyœci z procesu �ża�łoby wynikaj�ą z pomyœlnego zako�ączenia kryzysu psychologicznego – cz�łowiek staje siê silniejszy, odnajduje sens �życia i jego relacje z innymi staj�ą siê g�łêbsze, przepe�łnione s�ą mi�łoœci�ą.

Z bada�ą nad rodzicami, którzy stracili dzieci w skutek choroby wynika, �że od œmierci nast�ąpi�ł u nich rozwój duchowy, wiêzy pomiêdzy nimi, a poszczególnymi cz�łonkami rodziny siê zacieœni�ły, byli bardziej zdolni do wyra�żania uczu�Ś. Jednak�że wœród tej grupy s�ą i takie ma�ł�że�ąstwa, które po œmierci dziecka rozwodz�ą siê (80 %).





REPERTUAR UMIEJÊTNO�łCI ZMAGANIA SIÊ Z SYTUACJ�Ą TRUDN�Ą.



Wiêkszoœ�Ś ludzi w procesie �ża�łoby stosuje mechanizmy zmagania siê z trudn�ą sytuacj�ą, te same które znane s�ą ju�ż jej z poprzednich trudnych sytuacji. Im bardziej proces �ża�łoby przypomina poprzednie straty tym wiêksze zastosowanie ma wprowadzenie w�łasnych umiejêtnoœci, sposobów zmagania siê z trudn�ą sytuacj�ą w �życie.



Dokonano podzia�łu na grupy umiejêtnoœci radzenia sobie z trudn�ą sytuacj�ą na:





umiejêtnoœ�Ś rozwi�ązywania problemów;



umiejêtnoœ�Ś oderwania myœli i indukowania dobrego nastroju - uwagê kieruje siê w stronê pozytywnego myœlenia;



umiejêtnoœ�Ś atakowania poznawczych Ÿróde�ł nastroju i czynników, które wp�ływaj�ą na dobre samopoczucie, na poczucie samowystarczalnoœci i samooceny;



umiejêtnoœ�Ś mobilizowania pomocy od innych.





S�ą jednak rysy procesu �ża�łoby, które powoduj�ą, utrudnienie w jego pozytywnym rozwi�ązaniu. Nale�ż�ą do nich normy spo�łeczne, które os�łabiaj�ą szybkoœ�Ś przystosowania siê.



Po innych stratach (utrata pracy, nie zaliczone egzaminy), wówczas akceptowane jest spo�łecznie podjêcie innych aktywnoœci. Natomiast w przypadku �ża�łoby oczekuje siê, �że cz�łowiek w �ża�łobie bêdzie odpowiednio smutny. W procesie �ża�łoby aktywne zachowanie mo�że by�Ś nieakceptowane.

Je�żeli proces �ża�łoby trwa d�ługo, to wycofuje siê spo�łeczne wsparcie, dlatego �że osoba w �ża�łobie jest zaabsorbowana sob�ą, rozmawia tylko na jeden temat i przyjaciele, znajomi zaczynaj�ą jej unika�Ś.

Proces �ża�łoby wywo�łuje intensywne reakcje emocjonalne. Reakcje te zwi�ązane s�ą z pewnymi bodŸcami – miejscami i przedmiotami zwi�ązanymi ze zmar�łym. Mo�że to by�Ś unikanie miejsc i przedmiotów powi�ązanych ze zmar�ł�ą osob�ą, a czasem s�ą to radykalne zmiany przeprowadzka do innego domu, miasta. Reakcja unikania powoduje zahamowanie umiejêtnoœci adaptacyjnych, technik zmagania siê z sytuacj�ą trudn�ą. U osób tych wyzwala siê niezwykle silna reakcja emocjonalna, kiedy unikaj�ąc zetkniêcia siê z bodŸcem powi�ązanym ze zmar�łym. Unikanie os�łabia wiêc strategiê radzenia sobie w trudnych sytuacjach i potêguje reakcje emocjonalne w zetkniêciu siê z bodŸcem zwi�ązanym ze zmar�łym. Pokus�ą w takich sytuacjach jest picie alkoholu lub za�żywanie leków , narkotyków. Zmniejsza to umiejêtnoœci poznawcze i os�łabia wiarê we w�łasne mo�żliwoœci. Bezpoœrednie rozwi�ązanie problemu �ża�łoby jest trudne, bo strata osoby ma charakter permanentny. Niektórzy pragn�ą odwróci�Ś proces �ża�łoby i zast�ąpi�Ś zmar�łego kimœ innym. Czêsto rodzice po stracie dziecka decyduj�ą siê na nastêpne dziecko. Proces �ża�łoby czêsto wp�ływa na zmianê centralnych postaw w �życiu. Jedna z tych postaw wi�ą�że siê z przekonaniem, �że �życie jest dobre i sprawiedliwe i nic z�łego nie mo�że siê cz�łowiekowi przydarzy�Ś.

�łmier�Ś kogoœ bliskiego burzy to przekonanie. Pojawia siê wówczas dysonans poznawczy pomiêdzy procesem �ża�łoby, a przekonaniami. Szczególnie mo�że pojawi�Ś siê u rodziców, którzy nie spodziewali siê œmierci dziecka. Osoba w �ża�łobie mo�że te�ż straci�Ś wiarê w Boga i sens �życia, pojawia siê równie�ż pokusa aby obarczy�Ś kogoœ odpowiedzialnoœci�ą za œmier�Ś (np. lekarza,... ). Wywo�łuje to gniew, który mo�że przerwa�Ś wnioski spo�łeczne i opóŸni�Ś pomyœlne rozwi�ązanie procesu �ża�łoby. Zdarzaj�ą siê równie�ż sytuacje, kiedy rzeczywiœcie ponosz�ą odpowiedzialnoœ�Ś za œmier�Ś bliskiej osoby. Nale�ży wówczas da�Ś mo�żliwoœ�Ś symbolicznej restytucji (wynagrodzenia).

Wa�żne jest rozwi�ązanie tych w�ątków egzystencjalnych, tego dysonansu poznawczego, bez tego cz�łowiek popaœ�Ś mo�że w chroniczny gniew, w depresjê.



CZYNNIKI RYZYKA G�ŁÊBOKIEGO PROCESU �ŻA�ŁOBY.



Proces �ża�łoby mo�że wywo�ła�Ś szereg dotkliwych zmian w �życiu osoby. Pog�łêbia ten proces np:



drastyczny spadek dochodów;



koniecznoœ�Ś umieszczenia wdowy w domu starców;



brak poparcia emocjonalnego, którego Ÿród�łem mog�ła by�Ś osoba zmar�ła.





Pozytywne rozwi�ązanie kryzysu jest mo�żliwe, gdy osoba ma wiêcej osób, od których uzyskuje wsparcie emocjonalne. Spostrzegany brak wsparcia emocjonalnego wzrasta ryzyko negatywnego zako�ączenia kryzysu psychologicznego. Z bada�ą wynika, �że nawet do 13 mies. po stracie bliskiej osoby 80 % badanych by�ło w stanie kryzysu. Zwi�ązki z osobami, których obdarzamy zaufaniem stanowi�ą swoisty suplement (uzupe�łnienie) umiejêtnoœci zmagania siê z sytuacj�ą trudn�ą. Zwi�ązki te maj�ą charakter terapeutyczny i stanowi�ą pe�łne forum do dyskusji trudnych i bolesnych problemów.





ETAPY PROCESU �ŻA�ŁOBY- c.d. czynników utrudniaj�ących pomyœlne wyjœcie z procesu �ża�łoby.





Wg. K�źbler – Ross




Szok i niedowierzanie.



Gniew.



Przekupywanie.



Depresja.



Akceptacja.





B�łêdem jest uznanie przez niektórych terapeutów, �że w procesie �ża�łoby wszystkie te etapy musz�ą wyst�ąpi�Ś. A je�żeli nie wyst�ąpi�ą to pos�ądza siê osobê o mechanizm zaprzeczenia rzeczywistoœci. Zachêcaj�ą ludzi, aby ponownie prze�żyli te ró�żne etapy procesu �ża�łoby. Wymuszaj�ą powrót do tych etapów, których osoba nie mia�ła. Jest to b�łêdem terapeuty. Niektóre rodzaje œmierci s�ą bardziej trudne, proces �ża�łoby jest bardziej g�łêboki i przynosi o wiele wiêcej bólu i cierpienia. Nale�ż�ą do nich:



traumatyczne okolicznoœci œmierci;



utrata kogoœ z powodu samobójstwa lub zabójstwa, szczególnie jeœli op�łakuj�ący by�ł œwiadkiem œmierci.





Post traumatyczne zaburzenia stresowe trwaj�ą kilka lat ale najbardziej traumatyczne jest nag�łoœ�Ś œmierci, bowiem nawet w czasie krótkiej choroby mo�żna za�łagodzi�Ś konflikty, które wczeœniej powsta�ły i jest to form�ą przygotowawcz�ą procesu �ża�łoby.



zwi�ązek ze zmar�łym.





Bliskoœ�Ś zwi�ązku to najsilniejsza reakcja na œmier�Ś np: wspó�łma�ł�żonka, dzieci.

Z bada�ą na szerok�ą skalê wynika, �że bardziej cierpi�ą kobiety ni�ż mê�żczyŸni z wyj�ątkiem œmierci wspó�łma�ł�żonka. Tutaj bardziej cierpi�ą mê�żczyŸni mimo, �że mê�żczyŸni statystycznie czêœciej zawieraj�ą ponowny zwi�ązek ma�ł�że�ąski. Chodzi tu o pierwsz�ą reakcjê, która w przypadku mê�żczyzn jest silniejsza. Chroniczny �żal jest silniejszy jeœli: zwi�ązek by�ł symbiotyczny.





POZNAWCZO- BEHAWIORALNA INTERWENCJA W PROCESIE �ŻA�ŁOBY.



Musi by�Ś wysoko zindywidualizowana. Musi by�Ś uwzglêdniony rys cech osobowoœci, rodzaj straty, rys �ża�łoby. Trzeba bra�Ś pod uwagê uprzednio wymienione czynniki (te które u�łatwiaj�ą lub utrudniaj�ą pomyœlne rozwi�ązanie procesu �ża�łoby).

Nale�ży uwzglêdni�Ś równie�ż to, �że k�ładzenie nacisku w terapii na to co przyjemne jest niezgodne z normami spo�łecznymi.



rozpoznanie wartoœci uzyskanych poprzez konformizm w stosunku do pe�łnionych ról osobistych i spo�łecznych. Nale�ży uwzglêdni�Ś kulturowe uwarunkowanie tych grup;





os�łabi�Ś irracjonalne poczucie winy;





podjêcie alternatywnych dzia�ła�ą przez osobê w procesie �ża�łoby i przeanalizowanie ewentualnych zysków i strat;





rozpoznanie istniej�ących umiejêtnoœci.





Dla wielu osób w �ża�łobie terapia jest upokarzaj�ąc�ą propozycj�ą, dlatego �że cierpi�ą z godnoœci�ą, unikaj�ą irracjonalnego gniewu i poczucia winy, ponadto maj�ą zwi�ązki, które pomagaj�ą im znosi�Ś ból, s�ą dla nich Ÿród�łem emocjonalnego wsparcia. Interwencja jest zatem tylko dla tych ludzi, którzy poszukuj�ą leczenia i grup wysokiego ryzyka. Wspiera siê na istniej�ących umiejêtnoœciach zmagania siê z sytuacj�ą trudn�ą i zachêca do �śself - menager” zarz�ądzania sob�ą. Je�żeli jest to mo�żliwe to wa�żne jest, aby w�ł�ączy�Ś jednostkê do grup samopomocy. W grupie bowiem mog�ą by�Ś modele, które potrafi�ą siê zmaga�Ś z sytuacj�ą trudn�ą i one dostarczaj�ą pewnego wzorca. Zachodzi w takich grupach proces pozytywnego modelowania w grupach tych ponadto ludzie spotykaj�ą siê z akceptacj�ą i mog�ą swobodnie dyskutowa�Ś o swoich problemach;





kontrolowana ekspozycja na bodŸce zwi�ązane ze zmar�łym.





W kierowanym procesie �ża�łoby zachêca siê op�łakuj�ących do konfrontacji z bodŸcami zwi�ązanymi ze zmar�łym. Jest to szczególnie wa�żne gdy op�łakuj�ący unika miejsc i przedmiotów zwi�ązanych ze zmar�łym lub ujawnia post traumatyczn�ą reakcje na œmier�Ś. Jest to zachêta do rozwoju samowystarczalnoœci i umiejêtnoœci zmagania siê z tymi bolesnymi bodŸcami. Proponuje siê tutaj �Świczenie uwagi. Osoba koncentruje siê na pewnych przedmiotach i w tym czasie odwraca uwagê od innych. �ąwiczenie to pomaga nie tylko w koncentracji na bodŸcach, ale i na przyjemnych wspomnieniach zwi�ązanych ze zmar�łym. Poza tym zetkniêcie siê z bodŸcami powoduje, �że mog�ą powsta�Ś tutaj pewne problemy natury filozoficznej ( które mo�żna analizowa�Ś ) lub natury praktycznej. Mo�żna to wykorzysta�Ś do rozwoju umiejêtnoœci definiowania problemu i ró�żnych strategii zmagania siê z sytuacj�ą trudn�ą. Z powodu terapeutycznej w�łaœciwoœci stykania siê z miejscami i przedmiotami osób zmar�łych nie mo�że to by�Ś sta�ła ekspozycja tych rzeczy. Gdy op�łakuj�ący uzyska�ł ju�ż trening w obcowaniu z tymi bodŸcami mo�że sporadycznie ich unika�Ś, aby dozna�Ś pewnej ulgi. Aby zablokowa�Ś automatyczne reakcje bólu psychicznego i niepokoju, jednostka wyodrêbnia sytuacje obci�ą�żone du�żym ryzykiem i planuje udzia�ł w nim maj�ąc ryzyko kryzysu na wzglêdzie. Tutaj równie�ż wprowadza siê �Świczenie koncentracji na pozytywnym myœleniu;





stopniowe zaanga�żowanie siê w inne role i aktywnoœci.





Aktywnoœci pozwalaj�ą na odwróceniu uwagi od straty, daj�ą momenty przyjemnoœci i pozwalaj�ą na kontrolê smutku. Mog�ą sta�Ś siê Ÿród�łem przyjemnoœci. Je�żeli jednak te czynnoœci dawniej by�ły podejmowane ze zmar�łym to przynosz�ą smutek. Udzia�ł w aktywnoœciach spo�łecznych i np. spotkaniach towarzyskich jest szczególnie trudny poniewa�ż s�ą przygnêbieni, a œmiech mo�że ich dra�żni�Ś. Dlatego na pocz�ątku okresu �ża�łoby nie poleca siê spotka�ą towarzyskich. Niektórzy radz�ą, aby te aktywnoœci mia�ły zwi�ązek ze zmar�łym – by�ły dla niego przyjemne np. gotowanie specjalnego posi�łku, który pochwali�łby zmar�ły. Czasem natomiast �łatwiej jest wyznaczy�Ś aktywnoœ�Ś, z któr�ą zmar�ły nie mia�ł nic wspólnego.

TERAPIA POZNAWCZA DLA OSÓB W NIEZWYKLE TRUDNYCH WARUNKACH W PROCESIE �ŻA�ŁOBY.

Osoby maj�ą za zadanie wyodrêbnienie niezwykle negatywnych myœli, które wywo�łuj�ą niezwykle silne reakcje emocjonalne. W stylu Sokratesa terapeuta prosi ich o poszukiwanie negatywnych uwarunkowa�ą i ponownej weryfikacji w celu zast�ąpienia myœli negatywnych – pozytywnymi.

Szczególn�ą uwagê w terapii poznawczej osób w �ża�łobie przywi�ązuje siê do poczucia beznadziejnoœci, zwi�ązanego z przysz�łoœci�ą. Przy czym nale�ży zaznaczy�Ś, �że poczucie beznadziejnoœci jest najwiêkszym wskaŸnikiem i preduktorem samobójstwa. Nacisk równie�ż k�ładzie siê na poczucie bezwartoœci osoby. Szczególnie wa�żny jest w terapii nacisk na poczucie winy. Czasem jednak zdarza siê, �że osoby w procesie �ża�łoby obarczone s�ą win�ą za œmier�Ś. Wówczas musi dojœ�Ś do symbolicznej restytucji. Nale�ży zapyta�Ś siê jak d�ługo bêdzie trwa�ł proces karania osoby opiekuj�ącej, jakie on przybierze formy, i dobrze jest jeœli dojdzie do symbolicznego wynagrodzenia. Forma samoukarania musi by�Ś rozs�ądna. Podobnym podejœciem jest gniew, który mo�że skierowa�Ś siê do osób winnych œmierci rzeczywiœcie lub pozornie, a nawet do zmar�łego, który odszed�ł. Osoby w �ża�łobie powinny zanalizowa�Ś rzetelnoœ�Ś swoich spostrze�że�ą i racjonalne myœli powinny by�Ś zast�ąpione pozytywnymi. Najwa�żniejsze to rozwi�ązanie problemów le�ż�ących u pod�ło�ża gniewu.Kolejnym rysem interwencji jest zwiêkszenie mo�żliwoœci wsparcia spo�łecznego. Osoby w �ża�łobie proszone s�ą o dokonanie przegl�ądu potencjalnych Ÿróde�ł wsparcia spo�łecznego w ich œrodowisku. S�ą zachêcane, aby dostrzega�Ś wsparcie innych jako pewien wysi�łek, który ma im pomóc w przezwyciê�żeniu kryzysu, aby pozytywnie oceniali to wsparcie. Od pocz�ątku powinni uzyska�Ś empatiê z tymi, którzy usi�łuj�ą ich wesprze�Ś. Im wiêcej jednostka ma osób, które wspieraj�ą j�ą, tym wiêksze s�ą szanse na szybkie i pomyœlne zako�ączenie procesu �ża�łoby. Obecnie jednak istnieje tendencja do ograniczania przyjació�ł i znajomych, dlatego �że to przeszkadza.Kontrola stosowania leków i alkoholu. Leki to �łatwe i szybkie rozwi�ązanie problemu, które jednak rodzi kolejne problemy. Mo�że prowadzi�Ś do uzale�żnienia, gdy ono ju�ż wyst�ąpi�ło to uczy siê alternatywnych strategii, kontrolowania negatywnych stanów emocjonalnych. Wyj�ątek stanowi�ą niektóre przypadki depresji, gdzie konieczne jest leczenie farmakologiczne z powodu ograniczenia czasowego.�Ża�łoba jako pozytywne osi�ągniêcie. �Ża�łoba mo�że te�ż przynieœ�Ś pozytywne efekty w postaci zwiêkszenia si�ły wewnêtrznej, znalezienia sensu �życia i wiêkszych umiejêtnoœci zmagania siê z trudn�ą sytuacj�ą.PROCES �ŻA�ŁOBY PO ZABÓJSTWIE Zabójstwo powoduje wyj�ątkowo d�ługi i bolesny proces �ża�łoby. Pojawiaj�ą siê wyobra�żenia sceny zabójstwa, gniew i potêpienie siebie, tendencja do obci�ą�żania siê win�ą za zabójstwo poniewa�ż nie uchroniliœmy osoby bliskiej od tego. Wiêkszoœ�Ś cz�łonków rodziny nie poszukuje terapeutów, nie leczy siê. Prowadzono badania(Rymearson) bliskich, którzy utracili kogoœ na skutek zabójstwa. Byli to przewa�żnie rodzice, dlatego �że zabójstwo jest wiod�ąc�ą przyczyn�ą œmierci do 30 r.�ż..G�łówny rys to ogromne poczucie winy. Takie poczucie winy pozostawia œmier�Ś dziecka niezale�żnie od jego wieku. Szczególnie silnie ten proces �ża�łoby przebiega u osób, je�żeli œmier�Ś bliskiego poprzedzi�ły tortury, seksualne wykorzystanie, porwanie, maltretowanie. Osoby te stale wyobra�żali sobie te sceny, fantazje dotyczy�ły równie�ż myœli i uczu�Ś zamordowanego, ostatniej tragicznej chwili. Ka�żdego dnia pojawia�ło siê powtórne odegranie zabójstwa. Terapia to przerwanie tej dramatycznej sekwencji, któr�ą jest intensywna reakcja, intensywny ból i wyobraŸnia nape�łniona traumatycznym obrazem.RODZINA A PROCES �ŻA�ŁOBY



Tak�że rodzina w trudnej dla siebie sytuacji, a tak�że po œmierci bliskiej osoby przyjmuje specyficzne strategie zmagania siê z problemami. W czasie choroby mo�że to by�Ś;

izolowanie osoby umieraj�ącej od reszty rodziny;



d�ługotrwa�łe zaprzeczanie istnienia œmiertelnej choroby u cz�łonków rodziny. Szczególnie spotyka siê je u rodziców i dziadków, gdy mamy do czynienia z chorym dzieckiem;



pojawienie siê u cz�łonków rodziny objawów hipochondrycznych. Pojawiaj�ą siê tutaj rysy mechanizmu regresji – ucieczki w chorobê;



trwa�łe rzutowanie uczu�Ś negatywnych na pozosta�łych cz�łonków rodziny;



pojawienie siê nadmiernej aktywnoœci w sferze pozarodzinnej;



poczucie zdominowania przez chorobê;



nadu�żywanie alkoholu i œrodków uspokajaj�ących.





POMOC OSOBOM W �ŻA�ŁOBIE.



Polega na;

akceptacji prze�życia osamotnienia;



pokazaniu, �że �życie ma tak�że sens bez zmar�łego;



wskazanie innych mo�żliwoœci dzia�łania.





Powstaje tutaj termin zoperacjonalizowana �ża�łoba. Jest to przed�łu�żaj�ący siê, nie zako�ączony z ró�żnych wzglêdów ból po œmierci bliskiej osoby. Stwarza bardzo du�że trudnoœci w rodzinie, szczególnie tej, gdzie s�ą nie prawid�łowe reakcje i maj�ą miejsce patologiczne relacje. Tam nawet po 50- ciu latach po utracie bliskiej osoby nadal trwaj�ą jej wp�ływy np. w rodzinie Marii D�ąbrowskiej, przed jej urodzeniem zmar�ło dziecko i to ono zawsze by�ło wa�żniejsze i lepsze. Pojêcie zoperacjonalizowanej �ża�łoby wprowadzi�ł L. Norman,, który twierdzi, �że w tym przypadku nale�ży podj�ą�Ś szereg dzia�ła�ą terapeutycznych maj�ących na celu korekcjê tego smutku. Terapeuta zadaje pytania dotycz�ące strat i pyta o szczegó�ły zwi�ązane z utrat�ą bliskich z przesz�łoœci. Zachêca do wyra�żania uczu�Ś. Pyta jedn�ą osobê wobec obecnoœci innych cz�łonków rodziny a pozostali s�ą zachêcani do wyra�żania swoich uczu�Ś, które pojawi�ły siê po wys�łuchaniu i obserwacji bliskiej osoby. Technika ta pozwala czêsto po raz pierwszy obserwowa�Ś ujawnienie siê intensywnych uczu�Ś rodzinnych. Mo�że to by�Ś szczególne doœwiadczeni, które dopomaga w ujawnieniu siê sekretów rodzinnych. Mo�że tu dojœ�Ś do ujawnienia i przepracowania Ÿróde�ł lêku przed separacj�ą, które przez wiele lat nurtowa�ły rodzinê, zw�łaszcza gdy nast�ąpi�ł proces przemieszczenia wrogich uczu�Ś z osoby utraconej na pozosta�łych cz�łonków rodziny. Reakcje zwi�ązane z �ża�łob�ą mog�ą by�Ś z�łagodzone terapi�ą rodzinn�ą. Dzieje siê tak dlatego, �że �żal, smutek i udrêka s�ą zazwyczaj skrzêtnie ukrywane, a wspólne ich prze�żywanie mo�że mie�Ś szczególne znaczenie w procesie terapeutycznym.Pani profesor jest przeciwnikiem takiej terapii rodzinnej, bo s�ą ró�żnie prze�żywane straty tej samej osoby, nawet straty rodziców, poniewa�ż jak mówi psychoanaliza, rodzice nie kochaj�ą jednakowo swoich dzieci. Istnieje tendencja do tego, �że bardziej siê kocha dzieci p�łci przeciwnej. Poza tym dzieci w ró�żnym stopniu spe�łniaj�ą aspiracje rodziców, o mi�łoœci decyduje równie�ż podobie�ąstwo fizyczne do rodziców lub innych cz�łonków rodziny. To wszystko powoduje, �że rodzice nie kochaj�ą jednakowo swoich dzieci. Po stracie s�ą wiêc ró�żne reakcje, ró�żny stopie�ą cierpienia. Pogodzenie siê ze œmierci�ą jest to wyj�ątkowo osobiste doœwiadczenie, które jednak jest zdeterminowane reakcjami innych cz�łonków rodziny. Reakcja ca�łej rodziny na œmier�Ś mo�że pomóc, ale mo�że te�ż i zaszkodzi�Ś poszczególnym cz�łonkom.Ostre kryzysy w rodzinie mog�ą by�Ś leczone za pomoc�ą interwencji kryzysowej.Interwencja kryzysowa stosuje niekiedy ( czêsto z powodów finansowych ) niekonwencjonalne metody. Jest ni�ą np. metoda mokrego cocker spaniela. Przyk�ład : terapeuta przyszed�ł do domu kobiety, która odkry�ła, �że m�ą�ż j�ą zdradza. Kobieta le�ża�ła na ziemi, p�łaka�ła, terapeuta j�ą pociesza�ł, ale bez wiêkszego rezultatu. W pewnym momencie terapeuta, prosto z ogrodu, do pokoju wpuœci�ł mokrego psa pacjentki. Ten ociekaj�ący jeszcze pies zbli�ży�ł siê do swojej pani i zacz�ą�ł j�ą liza�Ś. Reakcj�ą pacjentki by�ło zaprzestanie p�łaczu, zajêcie siê psem, a po chwili rozmowa z terapeut�ą. Wniosek: w pracy terapeutycznej zawsze dobrze mie�Ś przy sobie mokrego psa J!!!TERAPIA SYSTEMOWA BOVENA

Bezpoœrednie myœlenie o œmierci zajmuje cz�łowiekowi du�żo czasu. Ka�żdy cz�łowiek musi okreœli�Ś swoje miejsce w schemacie œwiata i zaakceptowa�Ś fakt, �że umrze i przyjd�ą po nim nastêpne pokolenia. �Żadne wydarzenie w �życiu nie wywo�łuje wiêcej myœlenia kierowanego emocjami i emocjonalnej reakcji ni�ż œmier�Ś bliskiej osoby w rodzinie.Boven wyodrêbnia dwa systemy rodzinne w kontekœcie œmierci pojawiaj�ącej siê w rodzinie:

system otwarty



system zamkniêty





W systemie otwartym pojawia siê mo�żliwoœ�Ś komunikowania siê, poszczególni cz�łonkowie rodziny zwierzaj�ą siê ze swoich myœli, pragnie�ą i potrzeb.W systemie zamkniêtym unika siê tematów do rozmów, a pewne tematy stanowi�ą tabu. G�łównym tabu jest œmier�Ś.Znaczny procent ludzi umiera samotnie, poch�łoniêci myœlami, których nie ma komu przekaza�Ś. Obecnie zmieni�ł siê sposób œmierci. Dawniej by�ła to œmier�Ś w otoczeniu rodziny, gdzie cz�łowiek umieraj�ący do ko�ąca by�ł przytomny. Teraz cz�łowiek umieraj�ący najczêœciej jest nieprzytomny, samotny, anonimowy w szpitalu. Za tak�ą samotn�ą œmier�Ś odpowiedzialne s�ą procesy takie jak

zamkniêty system rodzinny ;



mechanizm zaprzeczania œmierci.





Wed�ług Freuda mechanizm zaprzeczania œmierci stosuje ka�żdy z nas, nikt przecie�ż nie wierzy we w�łasn�ą œmier�Ś. Z drugiej strony Freud twierdzi�ł, �że ka�żda œmier�Ś jest samobójcza, �że ka�żdy w ten czy inny sposób przyczynia siê do w�łasnej œmierci – cho�Śby poprzez brak optymalnej troski o w�łasne zdrowie. �łmier�Ś lub groŸba œmierci nale�ż�ą do tych doœwiadcze�ą, które mog�ą zaburzy�Ś system rodzinny. Freud widzi dwa du�że zaburzenia systemu rodzinnego :

œmier�Ś w rodzinie ;



pojawienie siê nowego cz�łonka rodziny.





Pojawienie siê nowego dziecka w rodzinie jest zagro�żeniem dla rodze�ąstwa. Wg. psychoanalizy pierwsz�ą reakcj�ą na rodziców jest mi�łoœ�Ś, a na rodze�ąstwo nienawiœ�Ś. Jest to rywal do zainteresowania, uczucia i troski rodziców. Drugim powa�żnym stresem w rodzinie jest pojawienie siê macochy lub ojczyma. Widoczne s�ą tu jednak ró�żnice kulturowe, bo w USA macocha na rodzinê dzia�ła pozytywnie, a w Niemczech negatywnie- zwiêksza ryzyko wyst�ąpienia zamachów samobójczych.D�ługoœ�Ś czasu powrotu równowagi psychicznej po stracie osoby bliskiej w rodzinie jest zale�żna od emocjonalnej integracji rodziny i intensywnoœci zaburzenia, któr�ą strata wywo�ła�ła.Rodziny dobrze zintegrowane mog�ą silniej zareagowa�Ś na stratê, ale dziêki integracji szybciej powracaj�ą do równowagi psychicznej. Natomiast s�łabiej zintegrowana rodzina odwrotnie; strata jest pojmowana bardziej obojêtnie, ale ma charakter permanentny. U rodzin bardziej zintegrowanych pojawia siê pojawia siê emocjonalna fala szoku. Jest okreœlenie na wystêpowanie emocjonalnych powa�żnych zaburze�ą, które rodz�ą siê po latach lub miesi�ącach po bardzo powa�żnym urazie. Najczêœciej fala ta zdarza siê po œmierci bliskiej osoby.Boren jako pierwszy opisa�ł emocjonaln�ą falê szoku w latach piê�Śdziesi�ątych. Objawy fali szoku maj�ą szerokie spektrum; od wzrastaj�ącej podatnoœci na przeziêbienia i choroby uk�ładu oddechowego do pojawienia siê chronicznych chorób, np. cukrzycy, nadciœnienia têtniczego, alergii. Ponadto pojawiaj�ą siê objawy emocjonalne od �łagodnej depresji do fobii i epizodów psychotycznych.Spo�łeczne dysfunkcje przejawiaj�ą siê w postaci nadu�żywania alkoholu, Narkomanii, lekomanii, przerywania ci�ą�ży. Znajomoœ�Ś tej fali jest konieczna, szczególnie przy rodzinach s�łabo zintegrowanych.6 WZORÓW REAKCJI, KTÓRE POWSTAJA�Ą W RODZINIE W SYTUACJI STRATY I KTÓRE POMAGAJ�Ą UZYSKA�ą RÓWNOWAGÊ EMOCJONALN�Ą

przejêcie nowych stylów zmagania siê z sytuacj�ą trudn�ą takich jak; przesuwanie potêpienia, które móg�ł wprowadzi�Ś dominuj�ący cz�łonek rodziny i które jest korzystne dla niego ale nie dla reszty rodziny





idealizowanie zmar�łego



identyfikacja z nim;





zacieœnienie wiêzów rodzinnych, które powoduje wiêkszoœ�Ś mo�żliwoœci zmagania siê z bólem;



promocja sekretu rodzinnego, który pomaga w zachowaniu dumy rodzinnej, dzieje siê to kosztem zako�ączenia okresu �ża�łoby, dzieje siê tak w przypadku samobójstw;



przyjêcie nieprawid�łowych ról;



transgeneracyjne ujecie procesu �ża�łoby (kumulacja strat) poprzednie straty wzmagaj�ą �żal obecnej i wzmaga dysfunkcje a nawet funkcjonowanie rodziny;



zale�żnoœ�Ś rodziny od ceremonii rodzinnych i kulturowych tradycji – mog�ą istnie�Ś tu ró�żnice pomiêdzy poszczególnymi cz�łonkami rodziny, gdy�ż w jednej rodzinie mog�ą znaleŸ�Ś siê cz�łonkowie ró�żnych wyzna�ą lub wierz�ący i ateiœci, pojawia siê wiêc konflikt natury religijnej.





Raphel wymienia inne reakcje rodzinne, które wp�ływaj�ą na sposób prze�żywania bólu

A/ rodzina, w której œmier�Ś stanowi tabu, podstaw�ą tu jest cisza po œmierci osoby zmar�łej, styl ten mo�że wywodzi�Ś siê rodziny wyjœciowej /rodziców, teœciów/, zazwyczaj nie jest to rozwi�ązany proces �ża�łoby po stracie jednego z rodziców;B/ rodzina, w której ktoœ musi zosta�Ś potêpiony, styl ten przekazany jest równie�ż przez rodziny wyjœciowe. Prowadzi to równie�ż do uogólnionego gniewu i do szukania koz�łów ofiarnych, na których mo�żna przerzuci�Ś gniew;C/ rodzina, w której unika siê intymnych zwi�ązków . lansuje siê tu przekonanie, �że bliskoœ�Ś niesie zbyt du�że ryzyko;D/ rodzina, w której lansuje siê przekonanie, �że �życie musi iœ�Ś dalej /np. rodzina Kennedych, która po stracie swoich bliskich kolejno zak�łada fundacje ich imienia/, nie dopuszcza siê smutku, aby system rodzinny siê nie za�łama�ł;E/ rodzina dla której strata oznacza chaos i ryzyko dezintegracji, taka rodzina ma ograniczone Ÿród�ło wsparcia. To w tych rodzinach s�ą rozwody, choroby psychiczne, poczucie separacji;F/ rodzina, która zawsze musi s�łusznie postêpowa�Ś, walczy z poczuciem �żalu, czêsto intelektualizuje;G/ rodzina, która jest otwarta i uczciwie dzieli siê uczuciami, cz�łonkowie rodziny s�ą razem ze sob�ą i razem dziel�ą swój ból. Proces �ża�łoby wi�ą�że siê ze wzajemn�ą trosk�ą i pocieszaniem. Smutek �ża�łoby �łatwiej przezwyciê�ży�Ś, kiedy jest wzajemna bliskoœ�Ś, ale nie tworzy siê wyizolowanej wysepki.

�ŻA�ŁOBA O CHARAKTERZE PATOLOGICZNYM w rodzinie przybiera nastêpuj�ące formy

unikanie �ża�łoby w rodzinie, w której jest s�łaba komunikacja miêdzy cz�łonkami;



zniekszta�łcenie smutku poprzez nadmierne poczucie winy, gniew, wzajemne potêpianie siê, walka ze sob�ą – gdzie cz�łonkowie rodziny nie potrafi�ą rozwi�ązywa�Ś konfliktów;



przed�łu�żenie okresu �ża�łoby, brak wzajemnego wsparcia, opieranie siê na duchu osoby zmar�łej.





�łMIER�ą DZIECKA to dewastuj�ące doœwiadczenie. Stwierdzono wysoki wskaŸnik zaburze�ą emocjonalnych /przynajmniej u jednego z rodziców/ do 50 procent, z czasem zmienia siê ekspresja �żalu, ale intensywnoœ�Ś siê nie os�łabia. Czasem zmar�łe dziecko jest zast�ąpione przez nowe i nie rozwi�ązany proces �ża�łoby doprowadza do tej formy.

POMOC PSYCHOLOGICZNA W SYTUACJI STRATYwg J. W. JAME’SA

Jest to metoda, która polega na tym, �że rysuje siê schemat – wykaz wszystkich strat od dnia narodzin do chwili obecnej.

narodziny brata wypadek zawiedziona mi�łoœ�Ś zmiana pracy œmier�Ś ojca choroba matki bezrobocie mê�ża skasowanie samochodu

Punkt A = moment narodzinPunkt B = aktualny wiek �życiaCi�ąg�ła linia pionowa = linia �życiaPrzerywane odcinki poziome = poniesione straty /im bardziej bolesna strata tym d�łu�ższy odcinek/. Zadanie to mo�żna równie�ż przeprowadzi�Ś w parach, wówczas osoby dziel�ą siê na dwójki i sporz�ądzaj�ą wykres strat i zdarze�ą przyjemnych. Jest to ustalenie relacji z partnerem, podjêcie zobowi�ąza�ą do otwartoœci i dyskrecji. Jest to ustalenie strat, ustala siê harmonogram spotka�ą, w trakcie których notuje siê reakcje emocjonalne partnera, jego zachowania i relacje. Daje to wsparcie emocjonalne i mo�żliwoœ�Ś odreagowania strat. Jest to równie�ż porównywanie prze�ży�Ś, porównywanie sposobu reakcji w sytuacji straty.

pierwsze lanie powrót z kolonii 10-te urodziny wywiadówka wycieczki awantury z mam�ą kieszonkowe studia œlub ukochana wnuczka œmier�Ś ojca prezenty choroba matki pogrzeb m�ądre rady

1985, 1995 = rok pierwszego wspomnienie, rok œmierci

oraz linia ci�ąg�ła = zdarzenie nieprzyjemne





+ oraz linia przerywana = zdarzenie przyjemned�ługoœ�Ś linii poziomych = im wiêksza si�ła uczu�Ś lub waga zdarzenia tym linia d�łu�ższaPRZEBIEG KRYZYSU CHOROBY TERMINALNEJ

K�źbler – Ross wyodrêbnia pewne etapy przebiegu tego kryzysu:

szok i zaprzeczanie – mechanizm zaprzeczania rzeczywistoœci, który wystêpuje prawie u wszystkich chorych terminalnie, nie tylko na pocz�ątku choroby ale te�ż i póŸniej.





Zaprzeczenie dzia�ła jak bufor przeciwko szokuj�ącym wiadomoœciom, pozwala jednak pacjentom pozbiera�Ś siê i zastosowa�Ś inne mechanizmy obronne.



Wg K�źbler – Ross praca z osobami w stanie choroby terminalnej jest najlepsz�ą metod�ą poznania cz�łowieka i najlepsz�ą okazj�ą poznania siebie i rozwoju w�łasnej osobowoœci. Zdarzaj�ą siê bowiem osoby, które w�łasna agresj�ą nasycaj�ą cierpieniem innej osoby.





gniew – zaprzeczenie jest zast�ąpione uczuciem gniewu, wœciek�łoœci, urazu, zazdroœci. Gniew przemieszcza siê w ró�żnych kierunkach, czêsto jest projektowany na rodzinê, lekarzy, personel medyczny. Pacjent, który spotyka siê z szacunkiem i zrozumieniem zaczyna odczuwa�Ś coraz mniej gniewu. Dlatego w przypadku osób chorych terminalnie nale�ży myœle�Ś o przyczynie gniewu.



przekupywanie – przypomina reakcjê dziecka, któremu siê coœ zabroni, najpierw gniewa siê a potem przekupuje. Przewa�żnie tak�ą debatê chory odbywa z Bogiem, �że jak wyzdrowieje to bêdzie bardzo dobry.



depresja – chory jest apatyczny, nie chce jeœ�Ś.



akceptacja – je�żeli pacjent uzyska�ł pomoc w prze�życiu poprzednich faz to osi�ągnie akceptacjê, pragnie by�Ś pozostawiony sam i oczekuje na ostatecznoœ�Ś.





Nieliczni pacjenci walcz�ą do samego ko�ąca i zaprzeczaj�ą mo�żliwoœci œmierci. Im trudniej jest osi�ągn�ą�Ś akceptacjê.

K�źbler – Ross podkreœla, �że we wszystkich tych etapach pojawia siê nadzieja, �że lekarze siê pomylili, �że stanie siê cud. Gdy pacjent traci nadziejê to umiera przewa�żnie w ci�ągu 24 godzin. Wa�żna jest potencjalna mo�żliwoœ�Ś rozmowy z pacjentem.

FAZY OBEJMUJ�ĄCE RODZINÊ

zaprzeczanie, niedowierzanie – mo�że by�Ś tu zwrócenie siê do wró�żek, bioenergoterapeutów;



gniew skierowany na lekarzy i personel medyczny, poczucie winy;



przygotowawcza �ża�łoba – im wiêcej smutku wyra�żone jest przed œmierci�ą tym �łagodniej przebiega proces �ża�łoby. Je�żeli cz�łonkowie rodziny razem z chorym potrafi�ą znieœ�Ś smutek to stopniowo razem z pacjentem zaakceptuj�ą œmier�Ś.





Pacjent, który dotrze do fazy akceptacji œmierci coraz mniej potrzebuje kontaktu z ludŸmi.