Wzór nr 2  wniosek o ściganie
& & & & & & , dn. & & & & & & & & & .
(miejscowość, data)
& & & & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & .
(dane pokrzywdzonego)
Do
& & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & .
(dane jednostki Policji lub prokuratury)
WNIOSEK
o ściganie
Na podstawie art. 12 ż 1 k.p.k. wnoszę o ściganie & & & & & & & & (dane sprawcy lub
informacja, że sprawca nieznany) w związku z popełnieniem na moją szkodę przestępstwa
& & & & & & & & & & & & & & . (rodzaj przestępstwa) w dniu ................... (data) w ...................
(miejsce).
Uzasadnienie
[Można tu zwięz
le opisać stan faktyczny noszący zdaniem zawiadamiającego znamiona
przestępstwa i ewentualnie podać dowody na poparcie swoich twierdzeń, chyba że organy
ścigania już o nim wiedzą. Sam wniosek o ściganie nie wymaga uzasadnienia.]
& & & & & & & & & & & & & & .
(podpis pokrzywdzonego)