ZAŚWIADCZENIE W SPRAWIE DNI WOLNYCH OD PRACY NASZYCH KIEROWCÓW
BESCHEINIGUNG �BER ARBEITSFREIE TAGE UNSERER KRAFTFAHRER
1.Nazwa przedsiębiorstwa/:..............................................................................................................
1.Name des Unternehmens
2.Ulica i nr, kod pocztowy,miejscowość, państwo/:........................................................................
2.Stra�e und Nr., Postfach, Ort, Staat
3.Numer faksu (w tym międzynarodowy numer kierunkowy):......................................................
3.Faxnummer (darin internationale Vorwahl)
4.Ja ni\
ej podpisany............................................................................................................................
4.Ich unten unterschrieben ................................................................................................................
5.Imię i Nazwisko............................................................................................................................
5.Vorname und Name ....................................................................................................................
6.Stanowisko w przedsiębiorstwie...................................................................................................
6.Stellung im Unternehmen ...........................................................................................................
oświadczam, \
e kierowca
erkl�re, da� der Autofahrer
7.Imię i Nazwisko:...........................................................................................................................
7.Name und Vorname: ....................................................................................................................
8.Numer prawa jazdy:......................................................................................................................
8.Nummer des F�hrerscheines .......................................................................................................
9.w okresie od ................................... (dzień, miesiąc, rok)
9.in der Zeit vom ..............................(Tag, Monat, Jahr)
do .............................. (dzień, miesiąc, rok)
bis zum ......................... (Tag, Monat, Jahr)
10.nie prowadził pojazdu (odbierał odpoczynek tygodniowy)
10.kein Fahrzeug gelenkt hat (w�chentliche Ruhezeit eingehalten hat)
11.W imieniu przedsiębiorstwa, miejscowość ................................, data........................................
podpis.................................................................
11. Im Namen des Unternehmens, Ort ..........................................., Datum ..................................
Unterschrift .......................................................
12. Ja, jako kierowca, zaświadczam, \
e w wy\
ej wymienionym okresie nie prowadziłem pojazdu (odbierałem
odpoczynek tygodniowy)
12. Ich, als Autofahrer, bescheinige, da� ich in der oben genannten Zeit kein Fahrzeug gelenkt habe (da� ich
w�chentliche Ruhezeit eingehalten habe) .
Miejscowość..............................., data.................., podpis kierowcy..............................................
Ort .............................................., Datum ............., Unterschrift des Autofahrers .........................
...........................................................
Pieczątka firmy i podpis
...........................................................
Firmenstempel und Unterschrift
Za w/w okres kierowca nie mo\
e okazać się wykresówkami.
F�r die oben genannte Zeitdauer kann der Autofahrer keine Schaubl�tter vorlegen.