Celem tej pracy jest sformułowanie kilku spostrzeżeń na temat wzajemnej relacji pomiędzy
wymiarem psychologicznym i biologicznym w psychozach. Praca ta oparta jest na wynikach
współczesnych badań w dziedzinie neurobiologii opublikowanych w ostatnich latach w
renomowanych światowych czasopismach naukowych. Wyniki owych badań pozwalają na nowe
formułowanie wniosków o wzajemnych odniesieniach życia subiektywnego i aktywności
fizycznego mózgu.
Wspomniane wyniki badań odnoszą się tylko do psychoz, a nawet bardziej specyficznie - do
pewnych zjawisk obserwowanych w trakcie psychoz. W związku z tym odnoszą się one na
przykład do psychoz w przebiegu schizofrenii, ale nie do schizofrenii jako choroby. Nie wyjaśniają
także jej przyczyn. Prezentowane są one tu z zastrzeżeniem, że odnoszą się do opisywanych w nich
zjawisk, jak omamy i urojenia, ale nie mogą być widziane jako wyjaśnienie złożonych przyczyn
schizofrenii i tego, dlaczego w przebiegu tej choroby pojawiają się psychozy. Natomiast, jeżeli
wystąpią w przebiegu schizofrenii omawiane w tej pracy zjawiska, to ich wystąpienie oparte jest na
procesach opisanych poniżej.
Wyniki tych badań potwierdzają tezę, że treść objawów psychotycznych niesie ważne
psychologiczne informacje na temat danej osoby, u której one występują. Objawy psychotyczne
można rozumieć i mają one intrapsychiczny (i komunikacyjny) sens. W tym sensie można je
interpretować w indywidualnym kontekście psychodynamicznym, rodzinnym i społecznym danej
osoby. To wiadomo było od dawna. Natomiast nowe spostrzeżenia neurobiologiczne pozwalają na
umiejscowienie tego spostrzeżenia w kontekście wiedzy o pracy mózgu i złożoności wzajemnych
relacji pomiędzy tym, co psychiczne, a tym co biologiczne.
Urojenia
Jednym ze zjawisk pojawiających się w trakcie psychoz są urojenia. Sformułowana przez Prof. S.
Kapura [1, 2] teoria pozwala na zobaczenie urojeń jako fenomenu składającego się z dwóch
składowych.
Jedna z tych składowych jest uwarunkowana czynnikami mózgowymi - to jest zwiększeniem
transmisji neuroprzekaz
nika (dopaminy) w pewnych obszarach mózgu. Druga składowa to
psychologiczna interpretacji zmienionego w ten sposób sposobu przeżywania, (który jest
subiektywnie odczuwany) prowadząca do powstania treści urojeń. Razem obie składowe są
niezbędne, aby powstawało aktualnie przeżywane ("aktywne") urojenie.
Według tej hipotezy reprezentacje neuronalne obojętnych emocjonalnie bodz
ców, które do nas
docierają, nabywają znaczenie emocjonalne (pozytywne lub negatywne). Ta rola przypisywania
emocjonalnego znaczenia przypada neuronom, których działanie jest oparte na dopaminie. To, co
nas otacza, co do nas dociera, nie jest dla nas subiektywnie równie ważne. Jedne rzeczy są dla nas
ważniejsze, inne bardzo ważne, niektóre neutralne, innych w ogóle nie rejestrujemy świadomie.
Natomiast te obiekty i myśli, które są dla nas ważne, zaczynają odgrywać rolę motywującą.
Według tego sposobu myślenia dopamina stanowi "ogień psychozy". Kapur widzi psychozę jako
stan zaburzonego uwydatniania znaczeń [1]. W zwykłych warunkach następuje wydzielanie
dopaminy w odpowiedzi na bodziec, co pośredniczy w nadaniu znaczenia temu bodz
cowi. W takim
wypadku dopamina uczestniczy w nadaniu znaczenia temu bodz
cowi, ale nie kreuje tego procesu.
Omawiana teoria zakłada, że w psychozie następuje dysregulacja układu dopaminergicznego, która
prowadzi do wydzielania dopaminy niezależnie od bodz
ców. Wtedy zamiast nadawać znaczenie
bodz
com istniejącym, następuje zaburzone nadawanie znaczeń zewnętrznym bodz
com i
wewnętrznym reprezentacjom. System związany z dopaminą staje się kreatorem znaczeń, tworzy je
w patologiczny sposób. Jednym z argumentów na rzecz tej hipotezy miałoby być okres
prodromalny lub inaczej tzw. nastrój urojeniowy, doświadczany przez pacjentów przed pełnym
ujawnieniem się urojeń i halucynacji. Odpowiada on, zdaniem Kapura, stanowi nadmiernego
wydzielania dopaminy przed psychozą; wydzielania, które jest "samoistne", niezależne od
kontekstu. Prowadzi to do przypisywania znaczenia myślom i wydarzeniom w patologiczny,
nadmierny sposób. Na poziomie subiektywnych doświadczeń pacjentów prowadzi to do poczucia
zmiany realności, wyostrzonej świadomości, silniejszego odbierania otoczenia i atmosfery
tajemniczych znaczeń otaczających pacjenta. Kapur uważa, że wszystko to mogłoby nie różnić się
od sytuacji, w której coś przykuje naszą szczególną uwagę. To, co staje się ważne to długotrwałość
stanu "nastroju urojeniowego" pod nieobecność pobudzających bodz
ców, która wymusza
wytłumaczenie sobie zmienionej percepcji świata.
Urojenia w takim ujęciu to kognitywne wyjaśnienia, które dana osoba wprowadza, aby nadać sens
swojemu stanowi zaburzonego uwydatniania znaczeń. Stan ten trwa tak długo i jest tak trudny, że
muszą się pojawić jakieś wyjaśnienia, dzięki którym pacjent jest w stanie uporządkować swoje
przeżywanie. Kapur określa, że urojenia to idące "z góry do dołu" kognitywne wyjaśnienia.
Ponieważ urojenia są konstruowane przez daną, indywidualna osobę, są one wypełnione
psychodynamicznymi treściami ważnymi dla tej osoby. Oznacza to także, że w treści urojeń
możemy odnalez
ć ważne, psychologiczne treści dotyczące świata wewnętrznego i świata relacji
pacjenta, które pozwalają wiele zrozumieć, ponieważ są tworzone w umyśle pacjenta w oparciu o
jego doświadczenie i przeżywanie. Ten "psychotyczny wgląd" przynosi pacjentowi - jak wiemy -
ulgę i poczucie, że wreszcie zrozumiał, o co tu chodzi. Zaczyna też stanowić model kognitywny,
pozwalający kierować postępowaniem i rozumieć kolejne pojawiające się doznania.
Na czym polega zatem wpływ leków, podawanych w leczeniu psychoz? Niezależnie od
fizykochemicznych właściwości leków, które mogą być różne, wspólne dla wszystkich działanie to
efekt tłumienia uwydatniania znaczeń. Jest to ostateczny wspólny efekt wszystkich leków. Stwarza
to podstawę do dalszego psychologicznego procesu poprawy w zakresie objawów. Ustąpienie
urojeń wymaga od pacjenta kognitywnej i psychologicznej pracy, na bazie ustąpienia zjawiska
nadmiernego nadawania znaczeń pod wpływem leczenia przeciwpsychotycznego. Działanie leków
przeciwpsychotycznych nie zmienia w sposób pierwotny myśli ani przekonań. Zmienia środowisko
wewnętrzne w sensie neurochemicznym i poprzez to wtórnie w sensie przeżywania. Zdaniem
Kapura, leki nie powodują usunięcia urojeń. Powodują to, że pacjent dystansuje się do nich. Kapur
używa tu angielskiego słowa detachment oznaczającego między innymi: odłączenie, oderwanie,
odczepienie, obojętność. Stare urojenia obojętnieją i ulegają wygaszeniu. Nowe zaburzone
znaczenia mają mniejsze szanse na powstanie.
Zdaniem Kapura, kiedy ta psychotyczna siła i pochłonięcie umysłu ustępują, pacjenci dekonstruują
pojęciową zawartość urojeń. Toteż ustępowanie objawów odbywa się stopniowo. Leki
przeciwpsychotyczne obniżają nadmierne uwydatnianie znaczeń, natomiast pacjenci przepracowują
objawy, aby rozwiązać je w sposób psychologiczny. Ten sposób przepracowania może być taki sam
jak, przepracowywanie każdego innego traumatycznego wydarzenia
Omamy słuchowe słowne
Jak wynika ze współcześnie formułowanych hipotez [3, 4] omamy słuchowe słowne
prawdopodobnie są rezultatem zaburzeń mechanizmów neuronalnych języka. Teorie
neuropsychologiczne sugerują, że pacjenci z tego rodzaju omamami doświadczają swojej własnej
mowy wewnętrznej (myślenia słowami) jako mowy kogoś innego.
Proponowany mechanizm wyjaśniający to błędne rozpoznawanie przypisuje je deficytowi systemu
kolejności przekazywania impulsów w sieci związanej z "zamierzonym działaniem", które
pozwalają nazwać to działanie własnymi. Aby wykonać efektywnie jakąś czynność muszą ze sobą
współdziałać różne ośrodki układu nerwowego i muszą to robić we właściwej kolejności.
Na przykład, kiedy chcemy poruszyć okiem, następuje przekazanie pobudzenia z kory motorycznej
do wzrokowej. Pozwala to dostosować się korze wzrokowej do bodz
ców percepcyjnych w czasie
ruchu okiem. W rezultacie nadal widzimy wyraz
ne obrazy otaczającego świata, mimo, że poruszają
się one względem siatkówki. Ponieważ to przekazanie informacji od kory motorycznej do
wzrokowej ma miejsce tylko, gdy sami poruszamy okiem, to kryje ono także informacje, że sami
podjęliśmy to działanie.
Wykazano, że pacjenci ze schizofrenią mają uszkodzenie systemu rozpoznawania przez nich
samych własnych zamierzonych działań.
W badaniu opublikowanym przez Stephane i wsp. [4] grupa chorych na schizofrenię słysząca głosy
omamowe różniła się od grupy chorych nie mającej omamów w odniesieniu do lateralizacji
aktywacji SMA (bardziej strona prawa niż lewa) w grupie słyszącej głosy i wyższą aktywacją
ośrodka Wernicke?go w grupie bez głosów. Wyraz
na różnica pomiędzy obiema grupami chorych
dotyczyła lateralizacji SMA. SMA (supplementary motor area) to rejon kory czołowej
zaangażowany w planowanie złożonych ruchów. Autorzy badania wskazują, że aktywność SMA
jest niezbędna dla przypisania inicjowanej przez siebie aktywności (ruchów, mowy, czytania)
samemu sobie.
To stwierdzenie wskazuje na możliwy mechanizm powstawania omamów słuchowych słownych.
W grupie nie doświadczającej omamów słuchowych i w grupie kontrolnej występowała normalna
lateralizacja, natomiast w grupie doświadczającej omamów lateralizacja odwrócona. Ponieważ
aktywność SMA jest niezbędna dla przypisania inicjowanej przez siebie aktywności samemu sobie,
pacjenci z nieprawidłową lateralizacją SMA niekiedy mogą mieć trudność w przypisaniu sobie
inicjowanych przez siebie działań. Z tego powodu mowa wewnętrzna może być generowana bez
przypisania samemu sobie jej pochodzenia i doświadczana jak omamy słuchowe.
Zdaniem autorów nieprawidłowość dotycząca lateralizacji SMA u pacjentów z omamami w
przebiegu schizofrenii w połączeniu z deficytem "wyciszania" pola Wernicke'go w czasie mowy
wskazuje na patologię tworzenia mowy jako mechanizm powstawania omamów słuchowych
słownych. Pierwszy z deficytów wyjaśnia brak przypisania samemu sobie własnej mowy
wewnętrznej, drugi percepcyjną naturę (słyszenie) tych doznań.
Jak można to rozumieć w znaczeniu klinicznym? W wywiadzie udzielonym Schizophrenia
Research Forum [4] prof. Robin Murray porusza między innymi temat omamów słuchowych u
chorych na schizofrenię Zwraca on uwagę, że w tradycyjnym przekonaniu psychiatrów treść
głosów omamowych nie ma znaczenia. Natomiast, jeżeli głosy omamowe w trakcie psychozy są
błędną interpretacją mowy wewnętrznej, a mowa wewnętrzna odpowiada temu, co myślimy - to
treść głosów omamowych może być widziana jako bardzo znacząca dla pacjenta. Prof. Murray
podaje następujący przykład z własnej praktyki: mówi o kobiecie chorej na przewlekłą schizofrenię
słyszącej głosy: "Twój mąż ma romans", oraz "Oni zamierzają zabrać twoje dzieci". Prof. Murray
interpretuje te głosy w kontekście faktu, że pacjentka przewlekle przyjmuje leki
przeciwpsychotyczne w wyniku czego ma obniżone potrzeby seksualne. Jego zdaniem głosy te
mogą oddawać jej myśl o tym, że skoro ona nie może mieć relacji seksualnej z mężem, to może on
poszukał sobie kogoś innego. Natomiast, ponieważ ona ciągle powraca do szpitala
psychiatrycznego, może myśleć o tym, co dzieje się z dziećmi w takich przypadkach, gdy są jej
odbierane przez pomoc socjalną. Toteż treść tych głosów oddaje jej najważniejsze obawy. Zdrowa
osoba po prostu bałaby się tego, natomiast omawiana chora błędnie interpretuje wewnętrzne obawy
jako głosy omamowe.
Spostrzeżenia
W obu omawianych zjawiskach możemy dostrzec dwufazowość i dwuwymiarowość procesów. W
teorii Kapura, proces biologiczny i proces psychologiczny splatają się zarówno w powstawaniu
urojeń jak i w leczeniu. Aby powstało aktywne urojenie potrzebne są dwa procesy - nadmiar
dopaminy oraz błędna interpretacja tego (subiektywnie odczuwanego) stanu przez pacjenta.
Interpretacja ta dokonywana jest w oparciu o własne treści psychologiczne i stąd niesie ona ważne
informacje o problemach i wewnętrznym świecie tej osoby.
W odniesieniu do głosów omamowych obserwujmy także współistnienie dwóch procesów - mowy
wewnętrznej i zakłóceń w jej atrybucji. Także w tym przypadku głosy omamowe stanowiąc treść
myślenia - niosą ważne informacje o wewnętrznym świecie osoby ich doświadczającej.
W takim ujęciu możemy zwrócić uwagę na fakt, że sprawne funkcjonowanie biologicznego mózgu
"kryje" procesy psychiczne, które chcielibyśmy, aby pozostały zakryte. Jeśli uwarunkowania
anatomiczno-biologiczne działają sprawnie, to treści psychiczne pozostają intrapsychicznie i nie są
ujawniane na zewnątrz.
W psychozie, być może w związku z tymi zakłóceniami biologicznymi, zostają one odkryte, a
nawet w pewnym sensie "wylewają się" poza kontrolą osoby psychotycznej. Sprawne i
niezakłócone działanie mechanizmów biologicznych osadza i utrzymuje na właściwych miejscach
treści psychiczne tak, aby to, co jest treścią życia intrapsychicznego pozostawało w sferze
subiektywnych przeżyć wewnętrznych.
W psychozie natomiast następuje odsłonięcie życia psychicznego w postaci treści urojeń i treści
głosów. Treści te są pochodną treści przeżywanych wewnętrznie myśli, emocji, odzwierciedlają
treści nieświadomości i problemy oraz konflikty danej osoby. Na podstawie takiej możliwości
rozumienia formułowane było np. przez psychoanalityków przekonanie, że skoro w treściach
ujawnianych w trakcie psychozy obecne są treści psychologiczne to oznacza to, że czynniki
psychologiczne odpowiadają za powstanie psychoz. Jest to formułowane np. w następujący sposób:
"Istnieje jednak wiele dowodów na to, że główną rolę w etiologii i rozwoju procesu psychotycznego
odgrywają indywidualne doświadczenia i reakcje psychologiczne" [5]. Wydaje się obecnie, że ta
koncepcja - zakładająca, że to, iż możemy rozumieć treść urojeń jest równoznaczne z
psychodynamicznymi przyczynami (etiologią) psychoz - jest znacznym uproszczeniem i nie jest w
stanie obronić się przy aktualnym stanie badań neurobiologicznych.