Wypełnia US Nr Oddziału Nr formularza strona
1
GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY, al. NiepodległoS
ci 208, 00-925 Warszawa
Uwaga: Formularz przystosowany jest do odczytu optycznego.
Przed wypełnieniem prosimy przeczytać poniższe wskazówki.
Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej
Adresat: Urząd Statystyczny
Z-10
Sprawozdanie
o warunkach pracy
w ...........................................................
za 200... r.
Przekazać/wysłać w terminie do dnia
16 lutego
Symbol rodzaju działalnoS
ci podstawowej wg PKD
Numer identyfikacyjny - REGON
E-mail sekretariatu dyrektora/prezesa firmy
Wskazówki do wypełniania formularza
1. Wypełnić bardzo starannie i czytelnie, tylko długopisem koloru czarnego.
2. W poszczególne kratki wpisywać tylko jeden znak (cyfrę), który w całoS
ci musi znalex
ć się w obrębie pola kratki (pola odczytu).
3. Nie stosować żadnych skreS
leń, a w przypadku pomyłki, dokładnie usunąć błędny zapis korektorem i wpisać w tym miejscu zapis
poprawny.
4. Liczby wpisywać od pierwszej kratki z lewej strony.
5. Pozostawić puste, niewypełnione kratki w sytuacji, gdy na wpisanie informacji trzeba mniej kratek ,niż przewidziano do wypełnie-
nia.
6. Pozostawić wszystkie puste, niewypełnione kratki w przypadku braku informacji lub niewystępowania danego zjawiska.
7. Dla wpisywania liczb z jednym znakiem po przecinku (dot. działu 5 rubr. 2) przecinek został wydrukowany przed ostatnią kratką i
tak np. liczba 28317,6 powinna być wpisana w następujący sposób:
,
2 8 3 1 7 6
8. W przypadku gdy liczba w dziale 5, rubr. 2 jest liczbą całkowitą, po przecinku nie należy wpisywać cyfry 0 i tak np. liczba 97762
powinna zostać w dziale 5 zapisana w następujący sposób:
,
9 7 7 6 2
9. Nie dokonywać dodatkowych zapisów, notatek na marginesach, szczególnie w rogach formularza.
10. Dbać o to, aby kwestionariusz w czasie wypełniania nie uległ zabrudzeniu lub uszkodzeniu (np. naderwaniu lub oderwaniu frag-
mentów kwestionariusza).
strona
2
Dział 1. Zagrożenia czynnikami szkodliwymi i niebezpiecznymi dla zdrowia
Liczba pracowników zatrudnionych w warunkach zagrożeniaa)
(liczonych tyle razy, na ile czynników szkodliwych są narażeni)
w stosunku do których w ciągu roku zagrożenia
zlikwidowano lub ograniczono
Wyszczególnienie
zlikwidowano stan w dniu
lub ograniczono
ujawnionob) 31 grudnia
razem
do poziomu ograniczonoc)
(rubr. 2+3)
zgodnego
z normą
1234 5
0
I. Zagrożenia czynnikami związa-
nymi ze S
rodowiskiem pracy
01
(w. 02+04+06 do 17)
Substancje chemiczne
02
w tym rakotwórcze
03
Przemysłowe pyły zwłókniające
04
w tym rakotwórcze
05
Inne pyły przemysłowe
06
Hałas
07
Wibracja (drgania)
08
Mikroklimat gorący
09
Mikroklimat zimny
10
Niedostateczne oS
wietlenie stano-
11
wisk pracy
Promieniowanie jonizujące
12
Promieniowanie laserowe
13
Promieniowanie nadfioletowe
14
Promieniowanie podczerwone
15
Pola elektromagnetyczne
16
Inne
17
II. Zagrożenia związane z uciążli-
18
woS
cią pracy
w tym nadmierne obciążenie
19
fizyczne
III. Zagrożenia czynnikami me-
chanicznymi związanymi z
20
maszynami szczególnie
niebezpiecznymi
a) b) c)
Na stanowiskach pracy, na których zostały przekroczone obowiązujące normy. Łącznie z zagrożeniami nowo powstałymi. Osiągnięto poprawę,
jednak nie doprowadzono warunków pracy do poziomu zgodnego z normą.
strona
3
Dział 2. Pracownicy zatrudnieni w warunkach zagrożenia (stan w dniu 31 XII)
Osoby zagrożone (liczone tylko jeden raz)
Wyszczególnienie ogółem w tym przez jeden czynnik
ogółem w tym kobiety razem w tym kobiety
1234
0
Czynnikami związanymi ze S
rodowiskiem
1
pracy
Związane z uciążliwoS
cią pracy
2
Czynnikami mechanicznymi związanymi
z maszynami szczególnie niebezpie- 3
cznymi
Liczba zatrudnionych według stanu w dniu 31 XII
osób
4
Dział 3. Działania profilaktyczne - ocena ryzyka zawodowego na stanowiskach pracy
Liczba osób zatrudnionych
Wyszczególnienie Liczba stanowisk pracy a)
na tych stanowiskach
12
0
Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego
1
Wyeliminowanie lub ograniczenie ryzyka zawodowego
2
techniczne
3
R
rodki zastosowane do wyelimino-
wania lub ograniczenia ryzyka organizacyjne
4
zawodowego
S
rodki ochrony indywidualnej
5
a)
Liczba osób zatrudnionych na wszystkich stanowiskach pracy z rubr. 1.
Dział 4. R
wiadczenia z tytułu pracy w warunkach szkodliwych dla zdrowia i uciążliwych
Liczba osób korzystających
Wyszczególnienie
stan na koniec VII stan w połowie XII
01 2
Posiłki profilaktyczne
1
Napoje
2
Inne S
rodki odżywcze
3
Dodatki pieniężne
4
Skrócony czas pracy
5
Dodatkowe urlopy
6
Uprawnienia wynikające z pracy w szczególnych warunkach lub
7
w szczególnym charakterze
strona
4
Dział 5. R
wiadczenia z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych
Koszt S
wiadczeń w tys. zł
Wyszczególnienie Liczba S
wiadczeń
(z jednym znakiem po przecinku)
01 2
Ogółem (wiersze 2+4+5+6)
1
,
Odszkodowania z tytułu wypadków przy pracy i chorób
2 ,
zawodowych
w tym z tytułu wypadków przy pracy ,
3
R
wiadczenia wyrównawcze z tytułu wypadków przy pracy lub
4 ,
chorób zawodowych
Dodatki wyrównawcze z tytułu przeniesienia do innej pracy
5 ,
wskutek wypadków przy pracy lub chorób zawodowych
Zasiłki wyrównawcze z tytułu odbywania rehabilitacji zawodowej
6 ,
Pozostałe S
wiadczenia ze S
rodków własnych zakładu pracy
7 ,
E-mail osoby sporządzającej sprawozdanie
............................................................... ............................................................ .................................................................
(imię, nazwisko i telefon osoby (miejscowoS
ć, data) (pieczątka imienna i podpis osoby
sporządzającej sprawozdanie) działającej w imieniu sprawozdawcy)
Uwaga: W e-mail sekretariatu dyrektora/prezesa firmy każdy znak powinien zostać wpisany w odrębną kratkę.
Przykład wypełniania e-mail:
z e n o n . k o w a l s k i @ x x x . y y y . p l
OBJAR
NIENIA DO FORMULARZA Z-10
okreS
lone normą wymagania dotyczące oS
wietlenia miej-
Dział 1.
sca pracy (Polska Norma PN-EN-12464-1: 2003);
8) promieniowanie jonizujące - są to warunki S
rodowiska
1. Za zagrażające zdrowiu uważa się te stanowiska
pracy, w których występuje narażenie na promieniowanie
pracy, na których występuje działanie czynników szkodli-
jonizujące w szczególnoS
ci związane z:
wych, w stężeniu (natężeniu) przekraczającym najwyższe
a) bezpoS
rednią obsługą zamkniętych i otwartych x
ró-
dopuszczalne wartoS
ci (NDS i NDN), okreS
lone w
deł promieniowania i urządzeń zawierających te
obowiązujących normach higienicznych.
x
ródła, np. defektoskopów, aparatów rentgenow-
Według stanu prawnego na dzień podpisania roz-
skich itp.,
porządzenia wprowadzającego niniejszą sprawozdaw-
b) produkcją x
ródeł promieniotwórczych,
czoS
ć, wykaz czynników szkodliwych oraz kryteria okre-
c) obsługą reaktorów jądrowych, akceleratorów i in-
S
lające dopuszczalny ich poziom zamieszczone są:
nych urządzeń stwarzających zagrożenie promienio-
1) w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z
waniem jonizującym;
dnia 29 listopada 2002 r. w sprawie najwyższych dopusz-
9) promieniowanie laserowe - są to warunki S
rodowiska
czalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla
pracy, w których występuje narażenie na x
ródła promie-
zdrowia w S
rodowisku pracy (Dz. U. Nr 217, poz. 1833);
niowania laserowego. Oddziaływanie promieniowania
2) w Polskich Normach ustanowionych przez Polski Komi-
laserowego na organizm człowieka jest zależne od długo-
tet Normalizacyjny.
S
ci fali promieniowania, czasu ekspozycji, rozbieżnoS
ci
2. Dla potrzeb sprawozdawczych przyjęto następujący
wiązki laserowej, wielkoS
ci napromienienia i luminacji
podział czynników i uciążliwoS
ci pracy szkodliwych dla
energetycznej zintegrowanej;
zdrowia:
10) promieniowanie nadfioletowe - są to warunki S
rodowi-
1) substancje chemiczne działające w procesie pracy na
ska pracy, w których występuje narażenie na promienio-
organizm człowieka:
wanie nadfioletowe charakteryzowane przez wartoS
ci
skuteczne napromienienia erytemalnego (wywołującego
a) toksyczne (powodujące zatrucia ostre lub przewlekłe
rumień skóry) i koniunktywalnego (wywołującego zapale-
prowadzące do zmian w narządach wewnętrznych),
nie spojówki lub rogówki oka);
b) drażniące (powodujące ostre uszkodzenie skóry,
nieżyty błon S
luzowych, dróg oddechowych i spojó- 11) promieniowanie podczerwone - są to warunki S
rodowi-
ska pracy, w których występuje narażenie na promienio-
wek),
wanie podczerwone charakteryzowane przez wartoS
ci
c) uczulające (powodujące przewlekłe odczyny aler-
S
rednie i najwyższe chwilowe natężenia napromienienia
giczne skóry i błon S
luzowych, astmę oskrzelową),
o
oczu i skóry, odniesione do temperatury 20 C;
d) rakotwórcze;
12) pola elektromagnetyczne - są to warunki S
rodowiska
2) pyły przemysłowe:
pracy występujące w strefach ochronnych okreS
lonych w
a) pyły zwłókniające - są to pyły, które mogą spowodo- odpowiednich przepisach;
wać zwłóknienie tkanki płucnej, zwłaszcza pyły za-
13) zagrożenia związane z uciążliwoS
cią pracy dotyczą
wierające dwutlenek krzemu (krzemionkę) i krzemia-
stanowisk, na których czynnoS
ci robocze:
ny. Do pyłów tych zaliczamy przykładowo: kwarc,
a) odbywają się w wymuszonej pozycji ciała (np. kucz-
piasek, talk, azbest, pyły ceramiczne, pyły mineralne
nej, pochylonej), narzuconej czynnoS
ciami roboczy-
(granit, bazalty), włókna szklane,
mi (np. praca posadzkarza) lub spowodowanej wa-
b) inne pyły przemysłowe - są to pyły niebędące sub-
runkami przestrzennymi (np. spawanie czy malowa-
stancjami toksycznymi i niezawierające krzemionki i
nie w podwójnych dnach statków, praca w wąskich
krzemianów, powstające w czasie rozdrabniania ciał
kanałach),
stałych, niezupełnego spalania się różnych mate-
Do tej grupy nie kwalifikuje się pracy stojącej (np.
riałów, w czasie paczkowania, przeładunku mate-
włókniarki) czy siedzącej (np. operatora maszyny bu-
riałów sypkich i pylących przewożonych luzem itp.;
dowlanej),
3) hałas - są to dx
więki szkodliwe, które mogą powodować
b) wymagają ciężkiego wysiłku fizycznego, przy którym
uszkodzenie słuchu i inne zmiany w organizmie lub w
wydatek energetyczny na pracę efektywną w okresie
istotny sposób utrudniać wykonywanie pracy (po przekro-
zmiany roboczej wynosi: dla mężczyzn 8374 kJ, dla
czeniu NDN);
kobiet 4605 kJ (1 kJ=0,24 kcal).
4) wibracja - są to drgania występujące podczas obsługi
Do prac powodujących ciężki wysiłek fizyczny (o ile
ręcznej narzędzi lub urządzeń udarowych (młotki nitowni-
wykonywane są przez co najmniej 4 godziny zmiany robo-
cze, młoty i dłuta pneumatyczne, piły motorowe, wiertarki,
czej) należą przykładowo: niezmechanizowany załadu-
ubijaki, perforatory) oraz drgania występujące na stanowi-
nek i rozładunek materiałów, czyszczenie odlewów, nie-
skach pracy na skutek działania maszyn i urządzeń tech-
zmechanizowane prace przy budowie torów kolejowych,
nicznych;
rąbanie węgla, S
cinka drzewa, rozbiór tuszy, formowanie
5) mikroklimat gorący - są to warunki S
rodowiska pracy cegieł, brukowanie. W przypadku zatrudnienia kobiet,
okreS
lone za pomocą wskax
nika obciążenia termicznego poza wymienionymi pracami, należy również uwzględnić
WBGT; takie prace powodujące ciężki wysiłek fizyczny (o ile
wykonywane są powyżej 4 godz.), jak: czyszczenie okien,
6) mikroklimat zimny - są to warunki S
rodowiska pracy
garbowanie skór, dołowanie sadzonek drzew motyką itp.,
okreS
lone za pomocą wskax
nika siły chłodzącej powietrza
WCI; c) charakteryzują się monotypią, tj. jednostajnym po-
wtarzaniem ruchów przez człowieka, angażującym
7) niedostateczne oS
wietlenie stanowisk pracy - są to
w pracy te same grupy mięS
ni.
warunki S
rodowiska pracy, w których nie są spełnione
14) zagrożenia czynnikami mechanicznymi związanymi z 9. Prasy, w tym prasy krawędziowe, do obróbki metali
maszynami szczególnie niebezpiecznymi, wymienionymi na zimno, z ręcznym podawaniem lub odbieraniem, któ-
w PN-80/Z-08052. Ochrona Pracy. Niebezpieczne i szko- rych ruchome elementy robocze mogą mieć skok większy
dliwe czynniki występujące w procesie pracy, zależą niż 6 mm i prędkoS
ć przekraczającą 30 mm/s.
przede wszystkim od możliwoS
ci kontaktu z czynnikiem
10. Wtryskarki oraz prasy do tworzyw sztucznych, z
niebezpiecznym oraz od cech i właS
ciwoS
ci tego czyn-
ręcznym podawaniem lub odbieraniem.
nika, takich jak np.: energia kinetyczna oraz potencjalna
11. Wtryskarki oraz prasy do gumy, z ręcznym podawa-
(także płynów pod ciS
nieniem), kształt, wymiary, rodzaj i
niem lub odbieraniem.
stan powierzchni, statecznoS
ć, wytrzymałoS
ć mecha-
12. Maszyny do robót podziemnych następujących
niczna i inne specyficzne parametry mogące wpływać na
rodzajów:
powstawanie sytuacji zagrażających urazami. Należy
uwzględnić możliwoS
ć kontaktu z czynnikiem niebez-
12.1. maszyny szynowe: lokomotywy i wózki hamul-
piecznym zarówno podczas potrzebnych (wymaganych
cowe;
czynnoS
ciami technologicznymi), jak i niezamierzonych
12.2. hydrauliczne obudowy zmechanizowane;
(przypadkowych) ingerencji w strefę niebezpieczną.
12.3. silniki spalinowe przeznaczone do instalowania w
Przy ocenie zagrożenia tymi czynnikami należy kierować
maszynach do robót podziemnych.
się przede wszystkim obowiązującymi wymaganiami
13. Ręcznie ładowane pojazdy asenizacyjne do odpa-
dotyczącymi:
dów z gospodarstw takich jak domowe, wyposażone w
 uniemożliwienia bądx
ograniczenia dostępu do stref
mechanizm prasujący.
niebezpiecznych przez zachowanie odległoS
ci bezpie-
14. Osłony i odłączalne wały pędne z przegubami uni-
czeństwa, stosowanie osłon i nieodgradzających
wersalnymi, o których mowawż76 rozporządzenia.
urządzeń ochronnych (np. kurtyn S
wietlnych, mat
czułych na nacisk itp.), urządzeń blokujących i 15. PodnoS
niki do obsługi pojazdów.
ryglujących,
16. Urządzenia do podnoszenia osób, stwarzające
 przeciwdziałania zakłóceniom w normalnym (ustalo- ryzyko upadku z wysokoS
ci większej niż 3 m.
nym) funkcjonowaniu maszyn i przebiegu procesów lub
17. Maszyny do produkcji materiałów pirotechnicznych.
awariom przez stosowanie urządzeń zapobiegających
Przy ustaleniu zagrożeń należy korzystać z Polskiej
przekroczeniu ustalonych parametrów pracy (np.ciS
nie-
Normy PN-80/Z-08052. Ochrona Pracy. Niebezpieczne i
nia, obciążenia, zasięgu itp.), włączeniu kolizyjnych
szkodliwe czynniki występujące w procesie pracy.
ruchów lub operacji itp.
3. Każdą osobę wykazuje się tyle razy i w tych grupach
Maszyny szczególnie niebezpieczne, to przede
(równoznacznych z wierszami w formularzu) zagrożeń, do
wszystkim maszyny wymienione w załączniku IV do
których kwalifikuje się czynniki szkodliwe, na które dana
dyrektywy 98/37/EC - dyrektywa wprowadzona
osoba jest narażona. Przykładowo: osobę narażoną na
rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki
dwa lub trzy rodzaje substancji chemicznych, w tym sub-
Społecznej z dnia 10 kwietnia 2003 r. w sprawie zasadni-
stancję rakotwórczą, hałas oraz pracującą w wymuszonej
czych wymagań dla maszyn i elementów bezpieczeństwa
(Dz. U. nr 91, poz. 858) - a mianowicie: pozycji, należy wymienić w wierszach: substancje che-
miczne (wiersz 02) - 1, w tym rakotwórcze (wiersz 03) - 1,
1. Pilarki tarczowe (jedno- i wielopiłowe) do drewna i
hałas (wiersz 07) - 1 i zagrożenia związane z uciążliwo-
podobnych materiałów lub do mięsa i podobnych mate-
S
cią pracy (wiersz 18) - 1. JeS
li osoba ta ma kontakt z
riałów:
maszynami szczególnie niebezpiecznymi, należy ją
1.1. pilarki z piłą pozostającą podczas obróbki w stałej
uwzględnić też w wierszu 20 -  Zagrożenie czynnikami
pozycji, wyposażone w stały stół z ręcznym posuwem lub
mechanicznymi związanymi z maszynami szczególnie
dostawnym mechanizmem posuwowym;
niebezpiecznymi .
1.2. pilarki z piłą pozostającą podczas obróbki w stałej
4. W rubrykach 1, 2i 3-  Liczba pracowników zatrudnio-
pozycji, wyposażone w poruszany ręcznie stół prze-
nych w warunkach zagrożenia, w stosunku do których
suwny;
zagrożenia zlikwidowano lub ograniczono , należy wyka-
1.3. pilarki z piłą pozostającą podczas obróbki w stałej
zać:
pozycji, z wbudowanym mechanizmem posuwowym oraz
ręcznym podawaniem lub odbieraniem; 1) w rubryce 1  razem - osoby, które przed poprawą
warunków pracy zatrudnione były w warunkach przekro-
1.4. pilarki z piłą przemieszczającą się podczas
czenia obowiązujących norm i w stosunku do których:
obróbki, z wbudowanym mechanizmem posuwowym oraz
ręcznym podawaniem lub odbieraniem.  zlikwidowano lub ograniczono zagrożenia do poziomu
zgodnego z normą,
2. Strugarki wyrówniarki do obróbki drewna z ręcznym
posuwem.
 osiągnięto poprawę, jednak nie doprowadzono warun-
3. Jednostronne strugarki grubiarki do drewna z ręcz- ków pracy do poziomu zgodnego z normą;
nym podawaniem lub odbieraniem.
2) w rubryce 2  zlikwidowano lub ograniczono do poziomu
4. Pilarki taS
mowe do drewna i podobnych materiałów
zgodnego z normą - osoby, które przed poprawą warun-
oraz do mięsa i podobnych materiałów, wyposażone w
ków pracy zatrudnione były na zagrożonych stanowi-
stały lub ruchomy stół lub wózek z ręcznym podawaniem
skach, tzn. pracowały w warunkach, w których były prze-
lub odbieraniem.
kroczone NDS lub N, w roku zaS
sprawozdawczym zlikwi-
dowano zagrożenia poprzez doprowadzenie warunków
5. Obrabiarki kombinowane do drewna i podobnych
pracy do poziomu zgodnego z normami bądx
nawet
materiałów, w skład których wchodzą obrabiarki wymie-
poniżej norm.W rubryce tej nie należy wykazywać przy-
nione w pkt 1-4 i 7.
padków, gdy na stanowisku pracy były zachowane normy
6. Wielowrzecionowe czopiarki do drewna z ręcznym
NDSiN, a mimo to dokonano dalszej poprawy warunków
posuwem.
pracy, jak również wstrzymania pracy na zagrożonych
7. Frezarki pionowe dolnowrzecionowe z posuwem
stanowiskach i przeniesienia pracowników na stanowiska
ręcznym, do drewna i podobnych materiałów.
bezpieczne, a także zwolnienie pracownika z pracy (bez
względu na powód) i nieobsadzenie ponowne tego stano-
8. PrzenoS
ne pilarki łańcuchowe do drewna.
wiska;
3) w rubryce 3 -  Liczba pracowników zatrudnionych w 2. W wierszu 4 -  Liczba zatrudnionych według stanu w
warunkach zagrożenia, w stosunku do których zagrożenia dniu 31 XII dotyczy pracowników pełnozatrudnionych,
ograniczono - osoby, które pracowały w warunkach, w sezonowych, zatrudnionych dorywczo, niepełnozatrud-
których były przekroczone NDS lub N, w roku zaS
spra- nionych, dla których głównym miejscem pracy jest jed-
wozdawczym osiągnięto poprawę, jednak nie doprowa- nostka sprawozdawcza i osób zatrudnionych w celu przy-
dzono warunków pracy do poziomu zgodnego z normą. gotowania zawodowego.
5. W rubryce 4 -  Liczba pracowników zatrudnionych w
Uwaga:
warunkach zagrożenia, w stosunku do których zagrożenia
Wiersz 4 należy wypełnić bez względu na to, czy w
ujawniono - należy podać liczbę osób zatrudnionych przy
zakładzie występowały zagrożenia i/lub były wypłacone
nowo uruchomionych technologiach względnie przy wpro-
S
wiadczenia.
wadzonym nowym surowcu do obróbki albo w nowo uru-
chomionych wydziałach produkcyjnych, czy też na wpro-
wadzonej dodatkowo zmianie w roku badanym, gdzie w
Dział 3.
wyniku procesu produkcyjnego stwierdzono zagrożenia
czynnikami szkodliwymi dla zdrowia związanymi z pracą
W dziale tym należy wykazać liczbę stanowisk pracy,
lub S
rodowiskiem, w jakim jest ona wykonywana. W
na których w roku sprawozdawczym przeprowadzono
rubryce tej należy wykazać również osoby, które w ciągu
ocenę ryzyka zawodowego oraz wyeliminowano lub ogra-
roku zostały zatrudnione na stanowiskach zagrożonych,
niczono ryzyko zawodowe, a także liczbę osób zatrudnio-
traktując je (umownie) jako zagrożenie nowo powstałe.
nych na tych stanowiskach.
Należy również wykazać zatrudnionych na tych stanowi-
Obowiązek oceny ryzyka zawodowego oraz dokumen-
skach pracy, na których po raz pierwszy zostały stwier-
towania tego ryzyka wynika z ż 39 ust. 1 rozporządzenia
dzone zagrożenia.
Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 wrzeS
nia 1997 r.
6. W rubryce 5 -  Liczba pracowników zatrudnionych w
w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny
warunkach zagrożenia według stanu w dniu 31 grudnia -
pracy (tekst jednolity - Dz. U. z 2003 r. Nr 169, poz. 1650).
należy podać liczbę osób pracujących na stanowiskach,
Przyjęty w danym zakładzie pracy sposób oceny ryzyka
na których przekroczone zostały obowiązujące normy
oraz jego dokumentowania powinien być uzależniony w
higieniczne (NDS, NDN), sanitarne i inne (np. normy spe-
szczególnoS
ci od wielkoS
ci zakładu pracy, rodzajów prac
cjalne, ustalone dla danego stanowiska pracy lub wykony-
wykonywanych w tym zakładzie, czynników szkodliwych
wanych czynnoS
ci) w oparciu o wyniki pomiarów stężeń i
dla zdrowia i niebezpiecznych występujących w S
rodowi-
natężeń okreS
lonych czynników. W wyjątkowych przypad-
sku pracy oraz poziomu tych czynników. Przy przeprowa-
kach dopuszcza się podanie danych w oparciu o opinię
dzaniu oceny ryzyka zaleca się korzystanie z Polskiej
lekarza zakładu społecznej służby zdrowia sprawującego
Normy PN-N-18002: 2000. Systemy zarządzania bezpie-
nadzór profilaktyczny nad zakładem pracy oraz opinie i
czeństwem i higieną pracy. Ogólne wytyczne do oceny
doS
wiadczenie w tym zakresie właS
ciwych specjalistów i
ryzyka zawodowego.
służb bhp.
W wierszu 1 - w rubryce 1 należy wykazać liczbę stano-
W dziale 1 należy rozliczyć wszystkie zagrożenia i
wisk pracy, na których w roku sprawozdawczym przepro-
uciążliwoS
ci pracy, jakie występują w zakładzie pracy.
wadzono ocenę ryzyka zawodowego, natomiast w
Poszczególnych pracowników należy wykazać tyle razy
rubryce 2 - liczbę osób zatrudnionych na tych stanowi-
na ile zagrożeń są narażeni.
skach.
JeS
li w zakładzie pracy występują identyczne stanowi-
Dział 2.
ska pracy (na których wykonywane są takie same zada-
nia, w identycznych warunkach pracy) i ocenę ryzyka
1. W dziale tym ujmuje się każdego pracownika tylko
przeprowadzono na jednym z nich, uznając iż dotyczy ona
jeden raz, w pozycji czynnika przeważającego, tzn.
mającego największe szkodliwe znaczenie na danym sta- wszystkich takich stanowisk - w sprawozdaniu należy
nowisku pracy. Przykładowo pracownika wykonującego
wykazać wszystkie identyczne stanowiska, których doty-
czynnoS
ci robocze w wymuszonej pozycji ciała, a ponadto
czy przeprowadzona ocena, oraz wszystkie osoby zatrud-
w hałasie i wibracji, uwzględnia się tylko jeden raz przyj-
nione na tych stanowiskach.
mując czynnik najbardziej dla niego szkodliwy. Jeżeli naj-
W wierszu 2 w rubryce 1 należy wykazać liczbę sta-
bardziej szkodliwą dla pracownika jest wymuszona pozy-
nowisk pracy, na których w roku sprawozdawczym wyeli-
cja ciała, pracownika należy uwzględnić w wierszu 2 -
minowano lub ograniczono ryzyko zawodowe (bez
 zagrożenia czynnikami związanymi z uciążliwoS
cią
względu na to, czy ocenę ryzyka na tych stanowiskach
pracy . Jeżeli jednak pracownik ten jest najbardziej
przeprowadzono w roku sprawozdawczym czy w okresie
zagrożony czynnikami mechanicznymi, należy go
poprzedzającym). W rubryce 2 należy wykazać liczbę
uwzględnić tylko w wierszu 3 -  Zagrożenia czynnikami
osób zatrudnionych na wszystkich stanowiskach wykaza-
mechanicznymi związanymi z maszynami szczególnie
nych w rubryce 1.
niebezpiecznymi .
Sporządzając sprawozdanie, należy mieć na uwadze W wierszach 3 do 5 należy wykazać, na ilu stanowi-
następującą zależnoS
ć danych z działu 1 (osobozagroże- skach i dla ilu osób (z wykazanych w wierszu 2) wyelimi-
nia) i działu 2 (osoby zagrożone), a mianowicie: jeS
li dział
nowano lub ograniczono ryzyko poprzez zastosowanie
2 wiersz 1 rubr. 1 `" 0, to dział 1 wiersz 1 rubr. 5 `" 0 i dział 1
odpowiednio S
rodków:
wiersz 1 rubr. 5 e"dział 2 wiersz 1 rubr. 1, jeS
li dział 2 wiersz
 technicznych, np. zastosowano mechanizację lub auto-
2 rubr. 1`" 0, to dział 1 wiersz 18 rubr. 5 `" 0 i dział 1 wiersz
matyzację prac, zainstalowano skuteczną wentylację,
18 rubr. 5 e" dział 2 wiersz 2 rubr. 1,
urządzenia ochronne, zhermetyzowano proces techno-
jeS
li dział 2 wiersz 3 rubr. 1`" 0, to dział 1 wiersz 20 rubr. 5
logiczny;
`" 0 i dział 1 wiersz 20 rubr. 5 e" dział 2 wiersz 3 rubr. 1,
 organizacyjnych, np. zmieniono organizację pracy lub
jeS
li dział 2 wiersz 1 rubr. 1 = dział 2 wiersz 1 rubr. 3 i dział
stanowiska pracy, wprowadzono przerwy w pracy, skró-
2 wiersz 2 rubr. 1 = dział 2 wiersz 2 rubr. 3 i dział 2 wiersz 3
cono czas pracy na stanowiskach pracy, wprowadzono
rubr. 1 = dział 2 wiersz 3 rubr. 3, to dział 2 wiersz 1 rubr. 1
rotację na stanowiskach pracy;
+ dział 2 wiersz 2 rubr. 1 + dział 2 wiersz 3 rubr. 1 = dział 1
wiersz 1 rubr.5 + dział 1 wiersz 18 rubr. 5 + dział 1 wiersz  ochrony indywidualnej.
20 rubr. 5.
Uwaga: S
rodków zastosowanych do wyeliminowania lub
W wierszu 6 przez  dodatkowe urlopy należy rozumieć
ograniczenia ryzyka zawodowego nie należy sumować.
płatne urlopy dodatkowe wprowadzone odrębnymi przepi-
Przykład: jeżeli dla jednego pracownika zastosowano dla
sami dla poszczególnych grup pracowników z tytułu pracy
wyeliminowania lub ograniczenia ryzyka zawodowego
w warunkach szkodliwych dla zdrowia i uciążliwych.
kilka S
rodków ochrony indywidualnej, w wierszu 5 rubryce
W wierszu 7 należy podać liczbę osób posiadających
2 należy wpisać 1 (jeden pracownik), a nie sumę tych
uprawnienia wynikające z pracy w szczególnym charakte-
S
rodków (np. rękawice ochronne i okulary ochronne).
rze, dające możliwoS
ć wczeS
niejszego przejS
cia na eme-
Ryzyko zawodowe powinno być oceniane zarówno na
ryturę, w tym również osoby, które skorzystały z takiej
stanowiskach pracy stacjonarnych (stałych), jak i na nie-
możliwoS
ci i powróciły do pracy (rozporządzenie Rady
stacjonarnych (ruchomych).
Ministrów z dnia 7 lutego 1983 r. w sprawie wieku emerytal-
W przypadku dokonania oceny ryzyka oraz jego wyeli- nego pracowników zatrudnionych w szczególnych warun-
minowania (ograniczenia) na stanowiskach stacjonarnych
kach lub w szczególnym charakterze - Dz. U. Nr 8, poz. 43, z
- w sprawozdaniu należy wykazać faktyczną liczbę stano-
póx
n. zm.).
wisk pracy i pracowników na nich zatrudnionych. Należy
Informacje winny dotyczyć wyłącznie osób, które
tu uwzględnić możliwe sytuacje, kiedy:
posiadały takie uprawnienia i w badanych miesiącach pra-
 na jednym stanowisku pracy pracuje jeden lub więcej
cowały (tzn. w lipcu, grudniu).
pracowników - na jednej bądx
więcej zmianach,
 jeden pracownik obsługuje kilka stanowisk stacjonarnych.
Dział 5.
W przypadku dokonania oceny ryzyka zawodowego
oraz jego wyeliminowania (ograniczenia) na niestacjonar-
1. W dziale tym należy podać dane o S
wiadczeniach
nym (ruchomym) stanowisku pracy należy przyjąć, że
zrealizowanych w roku sprawozdawczym (zarówno przez
jeden pracownik zatrudniony jest na jednym stanowisku
zakład pracy, jak i przez ZUS), bez względu na datę
pracy, bez względu na to, w ilu miejscach wykonuje pracę.
powstania uprawnienia.
Może to dotyczyć np. stanowisk konserwatora maszyn,
2. W wierszach 2 i 3 (dotyczących odszkodowań)
elektromontera, hydraulika.
należy uwzględnić:
1) jednorazowe odszkodowanie - dla pracownika, który
doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu;
Dział 4.
2) jednorazowe odszkodowanie - dla członków rodziny
zmarłego pracownika lub rencisty;
W wierszu 1 należy podać liczbę osób korzystających z
posiłków profilaktycznych wydanych na mocy roz- 3) odszkodowanie za przedmioty utracone lub uszko-
porządzenia Rady Ministrów z dnia 28 maja 1996 r. w dzone wskutek wypadku przy pracy - dla pracownika lub
dla członków jego rodziny.
sprawie profilaktycznych posiłków i napojów (Dz. U. Nr 60,
poz. 279).
3. W wierszu 4  R
wiadczenia wyrównawcze z tytułu
wypadków przy pracy lub chorób zawodowych dotyczą
W wierszu 2 należy podać liczbę osób korzystających z
pracowników, którzy wskutek wypadku przy pracy lub
napojów w rozumieniu rozporządzenia Rady Ministrów z
choroby zawodowej doznali stałego lub długotrwałego
dnia 28 maja 1996 r. w sprawie profilaktycznych posiłków i
uszczerbku na zdrowiu co najmniej w 20 % i osiągają
napojów (Dz. U. Nr 60, poz. 279).
wynagrodzenie zmniejszone co najmniej o 10 %. R
wiad-
W wierszu 3 przez inne S
rodki odżywcze rozumie się
czenie wyrównawcze stanowi różnicę między wynagro-
artykuły spożywcze, np. mleko, soki, owoce itp. przezna-
dzeniem z okresu przed powstaniem uszczerbku na zdro-
czone na dożywianie pracowników w czasie pracy. Do
wiu a wynagrodzeniem z okresu po powstaniu tego
S
rodków odżywczych nie należy zaliczać wszelkiego
uszczerbku. R
wiadczenie wyrównawcze wypłaca się
rodzaju napojów chłodzących oraz przysługujących nie- przez okres nie dłuższy niż 3 lata.
którym grupom pracowników deputatów żywnoS
ciowych.
4. W wierszu 5  Dodatki wyrównawcze z tytułu przenie-
W wierszu 4 należy podać liczbę osób otrzymujących sienia do innej pracy wskutek wypadków przy pracy lub
chorób zawodowych dotyczą pracowników ze zmniej-
dodatki pieniężne, wypłacone pracownikom wykonującym
szoną sprawnoS
cią do dotychczasowej pracy wskutek
pracę w warunkach szkodliwych dla zdrowia, szczególnie
wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, którzy nie
uciążliwych lub niebezpiecznych, jeżeli układy zbiorowe
zostali zaliczeni do żadnego ze stopni niezdolnoS
ci do
pracy lub porozumienie o wprowadzeniu zakładowego
pracy (żadnej z grup inwalidów). Ponadto, jeżeli przenie-
systemu wynagrodzeń przewidują możliwoS
ć ich
sienie do innej pracy powoduje obniżenie wynagrodzenia,
wypłacenia.
pracownikowi przysługuje dodatek wyrównawczy przez
W myS
l art. 145 ż 1 Kodeksu pracy skrócenie czasu
okres nieprzekraczający 6 miesięcy.
pracy poniżej norm okreS
lonych w art. 129 ż 1 dla pracow-
5. W wierszu 6  Zasiłki wyrównawcze z tytułu odbywa-
ników zatrudnionych w warunkach szczególnie uciążli-
nia rehabilitacji zawodowej dotyczą pracowników, ze
wych lub szczególnie szkodliwych dla zdrowia może pole-
zmniejszoną sprawnoS
cią do pracy, których wynagrodze-
gać na ustanowieniu przerw w pracy wliczonych do czasu
nie uległo obniżeniu, wskutek poddania się rehabilitacji
pracy albo na obniżeniu tych norm, a w przypadku pracy
zawodowej w celu adaptacji lub przyuczenia do okreS
lonej
monotonnej lub pracy w ustalonym z góry tempie polega
pracy. Zasiłek wyrównawczy przysługuje w okresie reha-
na wprowadzeniu przerw w pracy wliczonych do czasu
bilitacji - nie dłużej jednak niż przez 24 miesiące.
pracy. Wykaz prac, o których mowa w art. 145 ż 1
6. Wiersz 7  Pozostałe S
wiadczenia - zakład pracy
Kodeksu pracy, ustala pracodawca po konsultacji z pra-
wypełnia w przypadku dokonanych wypłat ze S
rodków
cownikami lub ich przedstawicielami w trybie i na zasa-
własnych, związanych z wypadkami przy pracy, choro-
dach okreS
lonych w art. 23711a i art. 23713a oraz po zasię-
bami zawodowymi (dla których dokonano S
wiadczeń uję-
gnięciu opinii lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę
tych w wierszach 2 do 6), mającymi jednak inny charakter
zdrowotną nad pracownikami. niż wypłaty wykazane w wierszach od 2 do 6.