Ciąża u kobiet po przeszczepie nerki
Transplantacja nerki w schyłkowych stanach niewydolności nerek jest najczęstszym
przeszczepem w medycynie.
Z tego powodu każdego roku wykonywanych jest 10.000 przeszczepów nerki
Od 1958 roku ponad 5000 biorczyń przeszczepu zaszło w ciążę
Od 1/20 do 1/50 kobiet z wydolną przeszczepioną nerką zachodzi w ciążę
U 65% ciężarnych dochodzi do wczesnego poronienia.
Ciąża po przeszczepie = ciąża wysokiego ryzyka
Prowadzenie ciąży - zespół lekarzy: położnik, nefrologa, transplantolog
2002r.  3 przeszczepy od dawcy żywego w Gdańsku, 25 ogółem w Polsce
2001  53 przeszczepy
2002  70 przeszczepów (28 K, 42 M)
53 biorców z Oddziału Hemodializy w Gdańsku (83%)
67 przypadków (96%) nerka pochodziła ze zwłok, 3 żywy dawca (2 spokrewniony,
1 niespokrewniony)
Pod względem ilości transplantacji nerek Gdańsk zajmuje 5 miejsce
Po Wrocławiu, Poznaniu, Bydgoszczy, Szczecinie.
Rys historyczny
1902
pierwszy eksperymentalny przeszczep nerki u zwierzęcia
1945 pierwszy pomyślnie wykonany u człowieka przeszczep nerki
pochodzącej ze zwłok
1954 pierwszy udany przeszczep nerki od żyjącego krewnego
1958 pomyślnie zakończona ciąża u kobiety po przeszczepie nerki
pochodzącym od bliz
niaczej siostry
1963 opisano przypadek dwóch ciąż pomyślnie zakończonych cięciem
cesarskim po przeszczepie od monozygotycznej bliz
niaczki
1967 pierwsza udana ciąża po transplantacji od żyjącego dawcy przy
jednoczesnej immunosupresji azatiopryną i prednizonem.
1996 pierwsza udana ciąża po transplantacji nerki z zastosowaniem jako
immunosupresji preparatu FK 506 (tacrolimus)
Wpływ niewydolności nerek i dializoterapii na funkcję
hormonalną
U kobiet z niewydolnością nerek:
podwyższone poziomy  FSH, LH i PRL
niskie poziomy  estradiolu i progesteronu
przed przeszczepem długotrwały brak miesiączki
Hemodializa nie poprawia funkcji homrmonalnej.
Chore dializowane  obniżone libido i w większości bezowulacyjne cykle
miesiączkowe.
W trakcie dializ znaczna niedokrwistość i wyniszczenie w porównaniu do kobiet
po przeszczepie.
W trakcie hemodalizy nieliczne doniesienia o kobietach, które
zaszły w ciążę i urodziły zdrowe dziecko. Większość ciąż kończy się poronieniem.
Poziom mocznika powyżej 60mg% nie sprzyja rozwojowi płodu.
Wpływ przeszczepu na funkcję hormonalną
Przed przeszczepem nerki u pacjentek z niewydolnością nerek obserwuje się
długotrwały brak miesiączek.
Zależność między wydolnością nerki przeszczepionej a odzyskaniem prawidłowego
miesiączkowania (badania 12 miesięcy po przeszczepie).
Stabilna czynność nerki przeszczepionej i poziom kreatyniny poniżej 1,4mg% -
94% pacjentek  powrót miesiączkowania (71% regularne miesiączki)
Stabilna czynność nerki ale z poziomem kreatyniny 2-4mg% lub postępująca
utrata funkcji nerki i kreatynina powyżej 4mg%
Regularnych miesiączek nie miała żadna z pacjentek, nieregularne  20%
Brak miesiączki- 80%
Wpływ przeszczepu na funkcję hormonalną
Ocena cykli miesiączkowych po ponad 24 miesiącach stabilnej funkcji nerki
przeszczepionej:
40% - cykle owulacyjne, zbliżone do prawidłowych (wyższe poziomy okołoowula-
cyjne E2 i LH)
40% - cykle owulacyjne, ale skrócona faza lutealna, z niższymi poziomami progeste-
ronu w środku fazy.
20% - cykle bezowulacyjne, brak cyklicznych zmian stężenia FSH, LH
Poziom testosteronu niższy w porównaniu z pacjentkami zdrowymi (supresja
nadnerczy w trakcie sterydoterapii)
Zwiększenie owłosienia u pacjentek po transplantacji wiązane jest z obowodowym
działaniem Cyclosporyny A, a nie z hormonami płciowymi.
Wyższy poziom kreatyniny wiąże się z wyższym poziomem PRL.
Wpływ przeszczepu na funkcję hormonalną
Biorczynie z cyklami zbliżonymi do prawidłowych otrzymywały znacznie niższe
dawki leków immunosupresyjnych niż pacjentki z cyklami nieprawidłowymi.
Zaburzenia miesiączkowania u kobiet ze stabilną funkcją nerki przeszczepionej
przypisuje się działaniu leków immunosupresyjnych.
Immunosupresja
Ze względu na stosowane leki immunosupresyjne obniżające odporność
(glikokortykosterydy, azatiopryna, Cyclosporyna A) wzrasta częstość występowania
infekcji:
- grzybiczych (Candidiasis, Aspergillosis)
- wirusowych (grupa Herpes, Papilloma, HIV, WZW, CMV)
- bakteryjnych (gruz
lica)
- pasożytniczych i pierwotniakowych (toksoplazmoza  w warunkach
immunosupresji możliwość reaktywacji nabytego zakażenia*  ok. 14%
u biorców przeszczepu może wystąpić zakażenie o ciężkim przebiegu,
z zajęciem OUN, obserwowano przypadki śmiertelne)
*- częściej w grupie leczonej azatiopryną i globuliną antytymocytarną
Badania w kierunku Toksoplazmozy przed zajściem w ciążę i w trakcie
Sterydoterapia
Stosowanie glikokortykosterydów  następstwa:
- hipercholesterolemia i hiperlipidemia
- osteoporoza (wzrost kalciurii, spadek wchłaniania wapnia z przewodu
pokarmowego, przyspieszony katabolizm białek)
- powikłania zakrzepowo-zatorowe
Wskazania do przeszczepu nerki
Cukrzyca 31%
Przewlekłe kłębkowe zapalenie nerek 28%
Nerka policystyczna 12%
Stwardnienie naczyniowe nerek (w nadciśnieniu) 9%
Toczeń rumieniowaty trzewny 3%
Śródmiąższowe zapalenie nerek 3%
Optymalny czas do zajścia w ciążę po przeszczepie nerki
Po 18 miesiącach
Między końcem drugiego a końcem 5 roku po przeszczepie
Ciąża powinna być odradzana przez co najmniej 18-24 miesięcy po przeszczepie
Pacjentki powinny zaczekać z decyzją o zajściu w ciążę (2003,
University of Texas):
ż� 1 rok od przeszczepu pochodzącego od żyjących krewnych
ż� 2 lata po przeszczepie nerki uzyskanej ze zwłok
Planowanie ciąży
Warunki, które powinny być spełnione przed zaplanowaniem ciąży:
ż� Stabilna funkcja nerki - kreatynina w surowicy poniżej 2mg%
ż� Brak niedawnych epizodów ostrego odrzucenia przeszczepu
ż� Ciśnienie tętnicze powinno być unormowane (Ł� 140/90mmHg podczas leczenia)
ż� Proteinuria powinna być ściśle monitorowana (< 500mg/24h)
ż� Prawidłowy obraz ultrasonograficzny przeszczepu
Planowanie ciąży
Powinno się każdorazowo obniżyć:
ż� Prednizon do dawki 15mg/dz lub niższej
ż� Azatriprynę do 2mg/kg/dz lub niższej
ż� Cyclosporynę do 4-5mg/kg/dz lub niższej
Kontrola przed zajściem w ciążę powinna obejmować sprawdzenie statusu
immunologicznego dla:
ż� Wirusa zapalenia wątroby typu B i C
ż� Wirusa opryszczki zwykłej
ż� Cytomegalowirusa
ż� Toksoplazma gondi
Jeśli poziom przeciwciał w kierunku różyczki jest niski należy podać szczepionkę
przed przeszczepem ponieważ szczepionka zawierająca żywe wirusy jest przeciw-
wskazana po przeszczepie.
Stosowane leki w immunosupresji oraz do profilaktyki
i leczenia odrzucania przeszczepu
Prednisone (Encorton, Deltasone, Orasone, Meticorten) Przeciwzapalny
Azathioprine (Imuran) pochodna 6-Merkaptopuryny Immunosupresyjny
Cyclosporine (Sandimmune, Neoral, Gengraf, Eon) Immunosupresyjny
Tacrolimus (Prograf, FK506) Immunosupresyjny
Muromonab-CD3 (Orthoclone OKT3) Monospecyficzne p/ciało
Sirolimus (Rapamune) Inhibitor proliferacji limf
Antithymocyte globulin (ATGAM, Thymoglobulin) Poliklonalna surowica
Mycophenolate mofetil (Cellcept) Inhibitor proliferacji limf
Działania uboczne leków immunosupresyjnych
u ciężarnej
Zwiększony apetyt, przyrost masy, bóle
Prednisone (Encorton, Deltasone,
stawów, skurcze mięśni, bezsenność, depresja,
Orasone, Meticorten)
niewyraz
ne widzenie, hiperglikemia,
nadciśnienie
Zastoinowa żółtaczka, zaburzenia funkcji
Azathioprine (Imuran)
wątroby, nudności, wymioty, biegunka
Pochodna 6-Merkaptopuryny
Upośledzenie czynności nerek  zwłóknienie
Cyclosporine (Sandimmune, Neoral,
śródmiąższowe nerek,
Gengraf, Eon)
nadciśnienie tętnicze (do 30%) 
prawdopodobnie z produkcji tromboxanu i
endotelin, zaburzenia czynności wątroby;
zalecana kontrola stężenia leku we krwi
Nudności, wymioty, biegunka, bóle głowy,
rozrost dziąseł
Działania uboczne leków immunosupresyjnych
u ciężarnej
Gorączka, przeziębienie, duszność, złe
Muromonab-CD3 (Orthoclone OKT3)
samopoczucie, drżenia, nudności, wymioty,
biegunka, obrzęk płuc
Nudności, wymioty, gorączka, hyperglikemia
Tacrolimus (Prograf, FK506)
Wpływ leków immunosupresyjnych na płód
badania na zwierzętach
Teratogenna
Azathioprine (Imuran)
Teratogenny
Mycophenolate mofetil (Cellcept)
Nieznaczna aktywność teratogenna, nie
Tacrolimus (Prograf, FK506)
wykazano szkodliwych efektów w badaniach
na płodach mysich leczonych niskimi
dawkami
Wpływ leków immunosupresyjnych na płód
Zależna od dawki supresja szpiku
Azathioprine (Imuran)
Hypotrofia
Nie jest skojarzona ze wzrostem wad
Cyclosporyna
genetycznych;
Hypotrofia
Hyperkaliemia, przejściowa niewydolność
Tacrolimus (Prograf, FK506)
nerek u płodu
Hypoplazja (niewydoloność) nadnerczy
Prednisone (Deltasone, Orasone,
Meticorten) Hypoplazja grasicy (mało prawdopodobne
jeśli dawka leku jest mniejsza niż 15mg/dz)
Wpływ leków immunosupresyjnych na płód
Wady wrodzone u żywo urodzonych noworodków
Steroidy 4%
Azathioprine (Imuran) 7%
Cyclosporine A (Sandimmune, Neoral, 3-5%
Gengraf, Eon)
Tacrolimus (Prograf, FK506) 5,9%
Spodziectwo
Niedorozwój dróg żółciowych
Leki immunosupresyjne  przejście przez barierę
łożyskową
Przechodzi przez łożysko w stosunku: matka do
Steroidy
pępowiny: 1:10 (Prednizon)
Bardzo małe stężenie wykrywa się w płynie owodniowym
Azathioprine (Imuran)
i we krwi płodu
W mleku nie została wykryta
Cyclosporine A
(Sandimmune, Neoral,
Gengraf, Eon)
Przechodzi przez łożysko
Tacrolimus (Prograf, FK506)
Powikłania
U ok. 4%-7%* ciężarnych obserwuje się ostre i przewlekłe odrzucenie przeszczepu
Ostre odrzucenie przeszczepu ( 3 typy) występują w okresie kilku godzin do 3 miesięcy
od wykonania przeszczepu  w leczeniu stosuje się wysokie dawki steroidów
Przewlekłe odrzucenie przeszczepu (może również dotyczyć ciężarnych lub wystąpić
po ciąży)
- powolne, postępujące pogarszanie się funkcji nerki charakteryzujące się zmianami
histologicznymi obejmującymi kanaliki nerkowe, włośniczki i tkankę śródmiąższową.
Dokładny mechanizm jest słabo zdefiniowany i jest przedmiotem intensywnych badań.
Zastosowanie konwencjonalnych leków stosowanych w leczeniu odrzucenia, takich
jak kortykosterydy czy przeciwciała przeciwko komórkom typu T, nie wpływa na
postępujący przebieg procesu. Jest to główna przyczyna utraty przeszczepu,
pojawiająca się po okresie ponad 2 lat po wykonaniu przeszczepu.
Prowadzenie ciąży po przeszczepie nerki
Wizyty kontrolne (położnicze i nefrologiczne)
I i II trymestr  co 2 tygodnie
III trymestrze  co 1 tydzień
Oprócz badań rutynowych badania (co 2 tygodnie):
Elektrolitów
Funkcji nerek: kreatynina, mocznik
Wątroby: ASPAT, ALAT (monitorowanie działań ubocznych leków immunosupres.)
Poziomy Cyklosporyny  jeśli wskazane
Posiewy moczu co miesiąc
Badania USG co miesiąc
W każdym trymestrze poziom przeciwciał IgM w kierunku Cytomegalii i
Toksoplazmozy (u kobiet seronegatywnych)
W III trymestrze poziom IgM dla HSV
Profil biofizyczny płodu  co 2 tyg. w III trymestrze
Prowadzenie ciąży po przeszczepie nerki
Leczenie nadciśnienia  według zasad obowiązujących u kobiet ciężarnych
Nowe metody monitorowania ciśnienia krwi  automatyczne, nieinwazyjne,
24-godzinne monitorowanie ciśnienia tętniczego  zmienność i dobowy rytm
ciśnienia krwi.
Pacjentki ciężarne po transplantacji powinny być wcześnie hospitalizowane
najpóz
niej do 8 m-ca ciąży lub w zależności od występowania powikłań - głównie
nadciśnienia, stanu ogólnego wyników badań dodatkowych
Niedokrwistość
Uzupełnianie niedoborów żelaza i kwasu foliowego.
Zastosowanie Erytropetyny w leczeniu niedokrwistości  pojawienie się lub
pogorszenie już istniejącego nadciśnienia 30-50% leczonych (potrzeba stałego
monitorowania RR)
Prowadzenie ciąży po przeszczepie nerki
Spodziewane ryzyko wystąpienia powikłań w ciąży po przeszczepie ściśle zależy
od poziomu kreatyniny - według najnowszych danych (VIII 2003):
Poziom kreatyniny  poniżej 1,4mg% - powikłany przebieg ciąży 30%
Poziom kreatyniny  powyżej 1,4mg% - powikłany przebieg ciąży 82%
Ukończenie ciąży po przeszczepie nerki
Ze względu na leczenie immunosupresyjne niezbędne jest stosowanie profilaktyki
antybiotykowej podczas porodu.
Ponadto na czas porodu wskazane jest zwiększenie dawki sterydów.
Lokalizacja nerki przeszczepionej w miednicy (zwykle po stronie lewej,
pozaotrzewnowo), wymaga ostrożnego wykonania cięcia cesarskiego.
Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do porodu drogami natury.
Opisywano pęknięcie macicy, krwawienie poporodowe ewentualnie pogorszenie
funkcji przeszczepu, a niekiedy zgon.
Odsetek cięć cesarskich: od 40-50% do 87-92%
Śmiertelność okołoporodowa  ok. 10% (10-krotny wzrost)
Wcześniactwo i hypotrofia  do 70% (10% pozostała populacja)
Połóg i karmienie piersią
Fakt przechodzenia azatiopryny i cyklosporyny do pokarmu matki przemawia
przeciwko karmieniu piersią.
Ponowne ciąże u kobiet biorczyń przeszczepu w 14%
Dosyć często po porodzie obserwuje się niewielkie pogorszenie czynności
przeszczepu  zjawisko o złożonym podłożu.
Poziom kreatyniny :
przed ciążą  1,25mg%
tuż po porodzie  1,4mg%
9 lat po porodzie  1,35mg%
Według części autorów ciąża nie ma wpływu na odległą funkcję przeszczepu
Pregnancy after renal transplantation in italian patients: focus on fetal
outcome. Miniero R. et al., J Nephrol., 2002
Leczenie: CsA + AZA+ kortykosteroidy lub FK 506 przed i podczas ciąży
56 ciąż pochodzących od 42 biorczyń przeszczepu
Średni czas od przeszczepu do ciąży 5,2 lat (1-15 lat)
Średni wiek matki  31,4 lat
Powikłany przebieg ciąży  44,4%
- nadciśnienie (27,7%)
- poronienie zagrażające (14%)
- niedokrwistość (9%)
- zaburzenia funkcji wątroby (9%), cholestaza wewnątrzwątrobowa (6%)
Odrzucenie przeszczepu u 4 pacjentek (11,8%), u 2 nieodwracalny
Z 56 ciąż, 20 uległo poronieniu  35,7% (samoistne  17,9%, ze wskazań med.  17,9%)
Poród w terminie  44,4% (16/36). Poród przedwczesny  55,6% (20/36)
Średnia masa noworodków: 2474g (1150-4000g)
Cięcie cesarskie: 33/36  91,7%
Nie stwierdzono wad u płodów, rozwój dzieci prawidłowy
Pregnancy after renal transplantation in italian patients: focus on fetal
outcome. Miniero R. et al., J Nephrol., 2002
Wskazania do cięcia cesarskiego (33/36):
Niedotlenienie płodu 2
IUGR 4
Dystocja 2
Położenie miednicowe 1
Pogorszenie funkcji nerki 4
Nadciśnienie lub stan przedrzucawkowy 9
Nie odnotowane 11
Powikłania u noworodków
IUGR 4
Hypotonia 1
Hypoglikemia, hypotermia, bradykardia 1
Niedokrwistość 1
Małopłytkowość 1
Zgon noworodka 1
Ciąża po przeszczepie nerki
Materiał Instytutu Położnictwa i Chorób Kobiecych AMG
Liczba pacjentek 9
Wiek 17-38 lat
Poród przedwczesny (30 i 34 tydzień) 2 22%
Nadciśnienie 8 89%
Niedokrwistość 6 67%
Pierwiastki/wieloródki 5/4
Czas od przeszczepu do porodu 1,5-8 lat
Odrzucenie przeszczepu 0
Sposób ukończenia ciąży (cięcie cesarskie) 9 100%
Średnia masa urodzeniowa (1170-3100g) 2240g