Postępowanie anestezjologiczne

W urazach czaszkowo-mózgowych

Mózgowy przepływ krwi

CBF = 50 ml/100g/min

CBF = CPP / opór naczyń mózgu

Zależy od - RR , pCO2 , pO2 i zapotrzebowania metabolicznego mózgu

Ciśnienie perfuzyjne mózgu

CPP = MAP - ICP

MAP - średnie ciśnienie tętnicze

ICP - ciśnienie śródczaszkowe

Zużycie tlenu przez mózg

3 - 3,5 ml/min/100 g

Największe w korze mózgu

W mózgu nie ma zapasu tlenu

Ciśnienie śródczaszkowe

Suma ciśnień wywieranych przez:

1400 g mózgu

130 ml krwi

75 ml płynu mózgowo-rdzeniowego

Ukrwienie mózgu

Śródczaszkowa objętość krwi:100-150 ml

50 ml/100 g tkanki mózgowej

80- 140 ml/min/100 g - istota szara

23 ml/min/100 g - istota biała

15% objętości minutowej

Próg krytyczny ok.20 ml/min/100 g /8- 10 ml -zmiany nieodwracalne/

Zmiana tolerancji przy stosowaniu anestetyków

Autoregulacja krążenia mózgowego

Mózgowe ciśnienie perfuzyjne CPP

Ukrwienie mózgu mieści się w zakresie

50 -150 mmHg niezależnie od ciśnienia perfuzyjnego

Wpływ RR na przepływ mózgowy

Autoregulacja utrzymuje stały CBF przy szerokich granicach MAP (50 - 150 mmHg) przez skurcz lub rozkurcz arterioli, poza tymi granicami CBF zmienia się proporcjonalnie do MAP

Upośledzenie autoregulacji przepływu przez uraz, obrzęk, hipoksemię, hiperkarbię, anestetyki uzależnia przepływ mózgowy od MAP

Wpływ PaCO2

W zakresie 20 - 80 mmHg wzrost PaCO2 o 1 mmHg powoduje wzrost przepływu mózgowego o 1-2 ml/100g/min

Wpływ PaO2

CBF znacząco wzrasta przy PaO2 poniżej 60mmHg

Ciśnienie śródczaszkowe ICP

ICP odzwierciedla stosunek objętości zawartości jamy czaszki (mózg, krew, płyn mózgowo-rdzeniowy) do pojemności tej jamy, 5 - 15 mmHg

Wzrost ICP obniża przepływ mózgowy, prowadząc do niedokrwienia i niedotlenienia tkanki mózgowej

Ciśnienie śródczaszkowe

Suma ciśnień wywieranych przez:

1400 g mózgu

130 ml krwi

75 ml płynu mózgowo-rdzeniowego

Objętość wewnątrzczaszkowa a ICP

Początkowo wzrost objętości nie podnosi ICP dzięki podatności tkanki mózgowej

Dalsze zwiększanie objętości wewnątrzczaszkowej powoduje liniowy wzrost ICP

Przyczyny podwyższenia ICP w urazie głowy

Krwiak wewnątrzczaszkowy

Ogniskowy obrzęk mózgu wokół ogniska stłuczenia lub krwiaka

Rozlane obrzmienie mózgu („przekrwienie mózgu”)

Rozlany obrzęk mózgu po niedokrwieniu (cytotoksyczny)

Zatkanie dróg odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego

Objawy podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego

Ból głowy

Nudności, wymioty.

Zaburzenia świadomości.

Objawy wklinowania mózgu (przepychanie tkanki mózgowej do innych przedziałów wewnątrzczaszkowych lub poza czaszkę)

Wklinowanie mózgu

Cechy wklinowania

Nadciśnienie (odruch Cuschinga).

Tachy- lub bradykardia.

Zaburzenia oddychania.

Porażenie n. III (rozszerzenie źrenicy) i VI (odwodzącego) po stronie uszkodzenia

Niedowład połowiczy po stronie przeciwnej (ucisk konaru mózgu)

Głęboka śpiączka

Zatrzymanie oddechu

Zwalczanie nadciśnienia śródczaszkowego

Ochrona przed hipoksją i hiperkarbią.

Ochrona przed hipotensją.

Kontrolowana hiperwentylacja (PaCO2=30 - 33 mmHg)

Drenaż żylny - uniesienie głowy do 15 - 30

- unikanie zginania szyi

- zapobieganie wzrostowi ciśnienia w klatce piersiowej

cd.

Barbiturany - obkurczają naczynia mózgowe zmniejszając mózgową objętość krwi.

Wysoka osmolarność osocza - zmniejsza obrzęk mózgu i jego objętość.

Drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego (np. przez cewnik do pomiaru ICP)

Uszkodzenia urazowe mózgu

Pierwotne - ogniskowe rozlane

Wtórne - wskutek hipoksemii, niedokrwienia i wzrostu ICP

Przyczyny uszkodzenia mózgu po ciężkim urazie głowy

Uszkodzenia rozlane

Gwałtowne przyspieszenie lub deceleracja przemieszczają mózg i uderza on o twarde kości czaszki - stłuczenie mózgu.

W wyniku przeciążeń powstają wewnątrz mózgu siły rozrywające włókna osiowe istoty białej - uszkodzenie aksonalne

Mniejsze siły powodują tylko napinanie włókien i ich przejściową dysfunkcję - wstrząśnienie mózgu

Uszkodzenia ogniskowe

Złamania kości czaszki

- sklepienia (liniowe lub z wgłobieniem)

- podstawy

Krwiak nadoponowy (złamanie kości sklepienia sprzyja odwarstwieniu opony nad którą gromadzi się krew) - powoduje ucisk mózgu

Krwiak podoponowy (podtwardówkowy) oraz krwiaki śródmózgowe powstają na skutek rozrywania żył mózgowych lub zranienia powierzchni mózgu (uszkodzenie naczyń opony miękkiej) - 4 x częściej niż nadoponowe

Złamanie czaszki z wgłobieniem

Krwiaki nadoponowe

Krwiak nadoponowy

Krwiak podtwardówkowy

Stłuczenie mózgu

Cele postępowania w urazie głowy

Zapewnienie optymalnych warunków dla naprawy uszkodzeń urazowych mózgu

Zapobieganie wtórnemu uszkodzeniu przez zapobieganie i leczenie powikłań urazu

Zasady postępowania w urazach głowy

Ocena stanu świadomości

ABC

Ustalenie mechanizmu i zakresu urazu (wywiad!)

Ocena obrażeń

Stabilizować ewentualne złamanie kręgosłupa szyjnego dopóki nie zostanie wykluczone

Ocena stanu świadomości

Ocena wstępna -AVPU

- Alert (przytomny)

- Voice (reaguje na głos)

- Pain (reaguje na ból)

- Unconscious (nieprzytomny)

Ocena wtórna - Glasgow Coma Scale (GCS) i ocena objawów ogniskowych

Skala Glasgow

Otwieranie oczu - spontaniczne 4

- na polecenie słowne 3

- na ból 2

- brak reakcji 1

Odpowiedź słowna - zorientowany 5

- zdezorientowany 4

- niezrozumiałe słowa 3

- „ dźwięki 2

- brak reakcji 1

GCS cd.

3. Odpowiedź ruchowa - spełnia polecenia 6

- lokalizuje ból 5

- cofa kończynę 4

- zgięciowa 3

- wyprostna 2

- brak reakcji 1

Zadania anestezjologa

Zapewnienie drożności dróg oddechowych z intubacją włącznie

Sedacja do zabiegów diagnostycznych (TK!)

Znieczulenie do zabiegów neurochirurgicznych lub leczenia operacyjnego innych obrażeń ciała

Trudny pacjent z uwagi na współistnienie:

Ciasnoty śródczaszkowej

Potencjalnie niestabilnego kręgosłupa szyjnego

Pełnego żołądka

Innych obrażeń

• twarzoczaszki i szyi (niedrożniść dróg oddechowych i utrudnienia w intubacji)

• jamy brzusznej lub klatki piersiowej (wstrząs)

Wskazania do intubacji

Nieprzytomny - brak odruchów obronnych gardłowych i krtaniowych

Krwawienia do jamy nosowo-gardłowej, urazy twarzoczaszki z niedrożnością górnych dróg oddechowych

Objawy niewydolności oddechowej (ochrona przed hipoksemią i hiperkarbią)

Jako element leczenia nadciśnienia śródczaszkowego (hiperwentylacja kontrolowana, śpiączka barbituranowa)

Intubacja w urazach głowy

Przez usta, w laryngoskopii bezpośredniej (jako szybka i pewna)

Manewr Sellicka (nie za silny)

Z ręcznym unieruchomieniem kręgosłupa szyjnego w osi

W uśpieniu (bez kaszlu) i zwiotczeniu

MILS - manual in-line stabilization

Nie rozciągać nadmiernie kręgosłupa w osi - może to powodować dystrakcję i subluksację w miejscu urazu

Stosować taką siłę, by zrównoważyć siły generowane w czasie intubacji i zredukować przemieszczanie rdzenia kręgowego w trakcie intubacji

Przemieszczenia kręgosłupa podczas manewrów na drogach oddechowych

Przez nos?

Intubacja oraz zgłębnikowanie żołądka przez nos jest przeciwwskazane przy stwierdzeniu lub podejrzeniu złamania podstawy czaszki

Nadciśnienie w urazie głowy

Może być skutkiem reakcji obronnej organizmu:

Nie stosować leczenia hipotensyjnego lecz przeciwobrzękowe

Znacznie groźniejsza u tych pacjentów jest hipotensja!

Drgawki

Są skutkiem bezpośredniego urazu mózgu lub objawem narastania krwiaka śródczaszkowego

Wymagają pilnego leczenia przyczynowego (odbarczenie krwiaka) oraz objawowego (leki przeciwdrgawkowe)

Ponieważ silnie zwiększają metabolizm mózgu i pogarszają jego bilans tlenowy w warunkach podwyższonego ICP

Znieczulenie specyficzne

Brak dostępu anestezjologa do głowy i dróg oddechowych w czasie zabiegu

Szyja często przygięta lub skręcana

STOSOWAĆ RURKI ZBROJONE

Trudna ocena śródoperacyjnej utraty krwi - opierać się na objawach klinicznych i powtarzanych badaniach morfologii

Zabiegi często długotrwałe, zapobiegać:

- hipotermii

- powikłaniom z ułożenia (uciski nerwów obwodowych)

- gromadzeniu wydzieliny w drogach oddechowych

Unikać spadków ciśnienia osmotycznego osocza

które nasilą obrzęk mózgu

Nie przewadniać!

Unikać przetaczania r-rów hipoosmolarnych (Glu 5%, Glu/NaCl 2:1, 1:1)

Stosować r-ry NaCl 0,9%, Ringera oraz wg wskazań: ME, koloidy

Stosować Mannitol 2 mg/kg

Unikać hiperglikemii

Nasili glikolizę beztlenową w obszarze niedokrwionym i kwasicę wewnątrzkomórkową

Utrzymywać glikemię 100 - 150 mg%

Dobór leków do znieczulenia

Do wprowadzenia preferoweany Thiopental

• obniża ICP

• zmniejsza metabolizm mózgu (cytoprotekcja)

• silne działanie przeciwdrgawkowe

Przy obecnej lub podejrzewanej hipowolemii - Etomidat (z uwagi na potencjalne działanie prodrgawkowe polecana koindukcja z midazolamem)

By zmniejszyć odpowiedź na laryngoskopię - fentanyl lub lidokaina iv.

Zwiotczenie

Sukcynylocholina może powodować przejściowy wzrost ICP, ale jednak preferowana (po prekuraryzacji), gdyż:

Niedepolaryzujące - zbyt długi czas do pełnego zwiotczenia:

- konieczność wentylacji czynnej przez maskę twarzową zwiększa ryzyko zachłyśnięcia

- długi bezdech wykluczony ( PaO2,  PaCO2)

Podtrzymanie znieczulenia

Analgetyki opioidowe

Niedepolaryzujące środki zwiotczające

Anestetyki dożylne w ciągłym wlewie:

- Thiopental z wyboru (gdy pacjent stabilny hemodynamicznie

- ew. Midazolam

Wentylacja O2/powietrze,

PaCO2 30 mmHg

A gazy i anestetyki lotne?

N2O powoduje wzrost ciśnienia w powstających lub obecnych przestrzeniach powietrznych w jamie czaszki do kraniotomii względnie przeciwskazany)

Środki wziewne zwiększają CBF i ICP

Wybudzenie

Wybudzać pacjentów przed zabiegiem przytomnych, bez cech nadciśnienia śródczaszkowego

Zredukować odruchy i kaszel przy ekstubacji (lidokaina)

Pacjenci z zaburzeniami świadomości przed zabiegiem oraz z cechami podwyższonego ICP - dalsze leczenie w OIT:

Dalsze leczenie w OIT

Sedacja (ew. thiopentalowa)

Analgezja

Wentylacja mechaniczna (PaCO2 ok. 30 mmHg)

Drenaż żylny

Leczenie przeciwobrzękowe

Ew. monitorowanie ICP, EEG

Kontrola radiologiczna (sedować czy wybudzać)

Pogorszenie stanu neurologicznego

Hipoksja (drożność dróg oddechowych, Rtg)

Niedokrwienie (tętno, RR, ekg, morfologia - wykluczyć krwawienie!)

Zaburzenia metaboliczne (glu, mocznik, elektrolity)

Krwiak (TK kontrolne)

Drgawki (zapobiegać)

Neuroinfekcja (szczególnie po urazie otwartym, złamaniu podstawy, zabiegu):

-TK (wykluczenie krwawienia)

- punkcja lędźwiowa, badanie i posiew płynu m-r

---