I. OPIEKA NAD CHORYM Z URAZEM CZASZKOWO-MÓZGOWYM

1. Kliniczne podstawy urazów czaszkowo-mózgowych

Mózg, z powodu delikatnej budowy jest w dużym stopniu narażony
na uszkodzenie, mimo, że jest chroniony przez kości czaszki. Obrażenia głowy należą do najczęstszych urazów i towarzyszą najczęściej mnogim obrażeniom ciała. Dotyczą ludzi młodszych ( średnia wieku 38 lat), głównie mężczyzn (85%), powstają przede wszystkim w następstwie obrażeń komunikacyjnych (55%).

Większość urazów czaszkowo-mózgowych to urazy lekkie, a tylko około 10% określa się jako poważne i ciężki. Jednak nawet w przypadku lekkich urazów obserwowane są często zaburzenia psychiczne i społeczne oraz poznawcze oraz poznawcze ( zaburzenia czynności wyższych) i liczna grupa osób po przebytym urazie wymaga dalszego postępowania terapeutycznego.

Lekkich urazów czaszkowo-mózgowych doznają osoby, u których doszło do krótkiej utraty przytomności ( mniej niż 20 min). Osoby takie najczęściej nie wymagają wdrożenia farmakoterapii, a jedynie obserwacji oraz badań diagnostycznych pozwalających na wykrycie ewentualnych innych następstw przebytego urazu. Często obserwuje się nudności, zawroty i bóle głowy oraz ogólne złe samopoczucie. Uważa się, że u pacjentów takich nie występują uszkodzenia strukturalne w mózgowiu, większości przypadków wracają oni do swoich czynności codziennych.

Urazy średnio ciężkie charakteryzują się okresem utraty przytomności trwającym od 1 do 24 godzin. Po początkowej fazie hospitalizacji na oddziale traumatologii terapia często jest kontynuowana na oddziale rehabilitacji, ponieważ pacjenci wykazują dużą różnorodność i rozpiętość zaburzeń fizycznych

i umysłowych.

Za ciężkie urazy czaszkowo-mózgowe uważa się te, w których śpiączka trwa dłużej niż jedną dobę. Chorzy zazwyczaj prezentują dużego stopnia deficyty, co jest związane z uszkodzeniem pnia mózgu. Po okresie intensywnej terapii wymagają długoterminowej hospitalizacji i rehabilitacji. Nie zawsze udaje się doprowadzić pacjentów do pełnej samodzielności. Ciężkie urazy czaszkowo-mózgowe stanowią jedną z częstych przyczyn zgonów.

0

Najczęstszymi skutkami urazów głowy są:

1. Obrażenia powłok i kości czaszki. Ze względu na bogate unaczynienie powłok czaszki rany głowy cechują się obfitym krwawieniem, natomiast stłuczenia zamknięte prowadzą do powstawania krwiaków. Leczenie polega na wyrównaniu brzegów rany i warstwowym zszyciu.

2. Oderwanie płata powłok (oskalpowanie), które naszywa się jeśli oderwany płat jest unaczyniony.

3. Złamania sklepienia czaszki mogą być zamknięte lub otwarte, często towarzyszą im obrażenia mózgowe, wymagają obserwacji w kierunku wystąpienia krwiak z powodu krwawienia z istoty gąbczastej.

4. Wgłobienie (wgniecenie złamania kości do wnętrza czaszki) może mieć bezpośrednie następstwa w postaci zranienia mózgu, krwiaka wewnątrz czaszkowego oraz następstwa późne, takie jak wytworzenie blizny oponowo-mózgowej, miejscowego zaburzenia depolaryzacji kory mózgu
   z klinicznymi objawami padaczki pourazowej. Jeśli fragmenty drążą do mózgu lub zatok żylnych wskazana jest operacja.

5. Złamania podstawy czaszki dotyczą: przedniego dołu czaszki ( krwiaki okularowe), środkowego oraz tylnego dołu czaszki ( krwiaki okolicy wyrostka sutkowatego). W złamaniu podstawy czaszki połączonym
   z uszkodzeniem opony twardej i komunikującym się z jamami bocznymi nosa lub ucha środkowego, występuje pourazowy wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z przewodów nosowych lub usznych. Płyn mózgowo-rdzeniowy może spływać również po tylnej ścianie gardła.
   W okresie ostrym płynotokowi z nosa towarzyszą krwiaki okularowe, zaburzenia powonienia, zmiany psychiczne, zaburzenia ruchu gałek ocznych. Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z przewodów słuchowych występuje znacznie częściej, mogą towarzyszyć mu zaburzenia słuchu, równowagi, niedowład nerwu twarzowego. Wyciek z nosa lub ucha świadczy o łączności z jamami powietrznymi czaszki, grozi zakażeniem, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Wyciek krwisty z nosa, ucha, gardła może przekształcać się w płynotok (wówczas wskazana jest operacja).

   0

6. Wstrząśnienie mózgu (commotio cerebri). Istotą jest rozlane, przemijające uszkodzenie włókien istoty białej (aksonów), mające charakter zaburzeń czynnościowych bez zmian anatomopatologicznych. Często występuje niepamięć wsteczna, dezorientacja, czasem zaburzenia wegetatywne w postaci wahań ciśnienia tętniczego krwi, bradykardii, nudności i wymiotów oraz bóle głowy wskutek zaburzeń naczynioruchowych. Często występującym objawem wstrząśnienia mózgu jest utrata przytomności. Zależnie od czasu trwania utraty przytomności rozróżnia się stopnie ciężkości wstrząśnienia mózgu:

   I stopień - wstrząśnienie średnie, utrata przytomności do 1 godziny, niepamięć po urazie do jednej godziny.

   II stopień – wstrząśnienie średnie, utrata przytomności do 1 godziny, niepamięć pourazowa poniżej 24 godzin.

   III stopień – wstrząśnienie ciężkie, utrata przytomności do 6 godzin, niepamięć pourazowa powyżej 24 godzin.

7. Stłuczenie mózgu (contusio cerebri) jest ciężkim obrażeniem, w którym następują zmiany anatomopatologiczne tkanek mózgowych. Podstawowym objawem jest zazwyczaj długotrwała utrata przytomności, inne objawy zależą od tego, jak okolica mózgu uległa obrażeniom.

8. Stłuczenie pnia mózgu może wynikać z energii działającej bezpośrednio z zewnątrz lub w następstwie wysokiego ciśnienia śródczaszkowego,
   a także dokonujących się wgłobień i wklinowań (przemieszczenia i ucisk odłamów kostnych); charakterystycznymi objawami są:

   - głęboka śpiączka (nieprzytomność),

   - zaburzenia szerokości i reaktywności źrenic oraz rozbieżne ustawienie gałek ocznych,

   - prężenia kończyn,

   - rozkojarzenie wegetatywne (tzw. burza wegetatywna), wynikające
   z zaburzeń regulacji czynności wegetatywnych, charakteryzujące się: zaburzeniami w oddychaniu (przyspieszenie oddechu). Zaburzeniami
   w krążeniu (przyspieszenie lub zwolnienie akcji serca), hipertermią (40- 41º C) i poceniem się, nadmiernym wydzielaniem śluzu w drogach oddechowych, przyspieszeniem procesów metabolicznych ( zwiększony

0

wydatek energetyczny, zaburzenia przemiany białkowej, węglowodanowej i homeostazy ustroju).

Przewlekła postać uszkodzenia pnia mózgu ma różne stopnie nasilenia występujących objawów: np. Chory sprawia wrażenie przytomnego, ale leży

w bezruchu, nie mówi, rzadko mruga powiekami, twarz jest maskowata, bez wyrazu, nie wykazuje reakcji emocjonalnych. Przedłużający się nawet do kilku miesięcy brak aktywności ruchowej stanowi ryzyko rozwoju powikłań

i zagrożenie dla życia pacjenta. Najczęściej pacjenci z nasilonymi objawami stłuczenia pnia mózgu leczeni są na oddziałach neurologicznych.

9. Krwiaki wewnątrzczaszkowe powstają w wyniku wewnątrz czaszkowego wynaczynienia krwi; zależnie od lokalizacji wyróżnia się:

   - krwiak nadtwardówkowy,

   - krwiak podtwardówkowy,

   - krwiak śródmózgowy.

   W klasyfikacji według dynamiki rozwoju rozróżnia się:

   - krwiak ostry,

   - krwiak podostry,

   - krwiak przewlekły.

O obecności krwiaka świadczy niesymetryczność objawów neurologicznych:

- nierówność źrenic (szeroka źrenica po stronie krwiaka),

- zbaczanie gałek ocznych (,,patrzą na krwiak”),

- porażenie kończyn po stronie przeciwnej,

- niesymetryczność odruchów kończyn.

Charakterystyczny przebieg rozwoju krwiaka to: uraz – krótka utrata przytomności – odzyskanie jej po kilku sekundach lub po kilku minutach – dobre samopoczucie (tzw. ,,jasna przerwa”) - po kilkunastu godzinach występują objawy ucisku mózgu ( silne bóle głowy, wymioty, utrata przytomności). W razie braku pomocy może nastąpić zgon.

0

Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe

W następstwie uszkodzenia mózgu po urazie czaszkowo-mózgowym rozwija się wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, które najczęściej jest spowodowane obrzękiem mózgu powstałym wyniku zaburzeń mikrokrążenia, niedotlenienia

i kwasicy oraz obecnością krwiak wewnątrz czaszkowego. Rozwój obrzęku mózgu zwiększa ciśnienie wewnątrz czaszki wyzwalając objawy patologiczne, takie jak:

• bóle głowy oraz towarzyszące wymioty,

• zaburzenia przytomności,

• zaburzenia wegetatywne (podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi, bradykardia, zakłócenie oddechu, hipertermia),

• objawy ogniskowe (niedowład nerwu VII, jednostronne rozszerzenie źrenicy, wzmożenie odruchów głębokich).

Do oceny klinicznej stopnia ciężkości urazu oraz stanu świadomości

i reaktywności chorego stosowana jest najczęściej skala śpiączki Glasgow (GCS – Glasgow Coma Scale), pozwalająca określić reaktywność pacjenta.

OTWIERANIE OCZU
Spontaniczne	4
Na bodziec słowny	3
Na bodziec bólowy	2
Brak reakcji	1
KONTAKT SŁOWNY
Prawidłowy	5
Splątanie	4
Niewłaściwe słowa	3
Niezrozumiałe dźwięki	2
Brak reakcji	1
ODPOWIEDŹ RUCHOWA
Spełnia polecenia	6
Określa miejsce bólu	5
Prawidłowa reakcja zgięciowa	4
Nieprawidłowa reakcja zgięciowa	3
Reakcja wyprostna	2
Brak reakcji	1

0

Klasyfikacja urazów wg GCS:

• urazy lekkie (GCS 13-15)

• urazy średnio ciężkie (GCS 9-12)

• urazy ciężkie (GCS 3-8).

Powikłania urazów czaszkowo-mózgowych:

• Wodogłowie pourazowe może występować wiele tygodniu lub nawet miesięcy po przebytym urazie. Częstymi objawami są:upośledzenie sprawności psychofizycznej i zmiany osobowości oraz objawy wzmożonego

  ciśnienia śródczaszkowego (bóle głowy, zaburzenia świadomości).

• Padaczka pourazowa stanowi najczęstsze powikłanie (5-10%). Padaczka późna występuje pół roku po urazie czaszkowo-mózgowym, a częstość napadów zmniejsza się w miarę upływu lat.

• Zakażenia, np. zapalenie kości czaszki (ból, zaczerwienie miejsca urazu

  i podwyższona temperatura), zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

  w następstwie otwartych złamań czaszki lub po złamaniach podstawy czaszki z następowym płynotokiem.

Badania diagnostyczne:

• RTG czaszki. Zdjęcia przeglądowe czaszki wykonuje się w rzucie

przednio-tylnym (AP) oraz bocznym (w wielu przypadkach wskazane jest wykonanie zdjęć celowanych na wybrane okolice czaszki).

• Tomografia komputerowa jest metodą z wyboru w diagnostyce urazów czaszkowo-mózgowych, zalecana u chorych z obecnością ogniskowych objawów neurologicznych, przy zaburzeniach świadomości. Pozwala badać mózgowie i przestrzenie płynowe z wyodrębnieniem wielu szczegółów anatomicznych, umożliwia uwidocznienie procesów uciskowych mózgu oraz procesów zapalnych.

• Rezonans magnetyczny ma zastosowanie w dokładnym obrazowaniu stłuczeń mózgu i małych krwotoków. Wykonywany jest zazwyczaj po wykorzystaniu innych badań ze względu na ograniczoną dostępność i duży koszt.

0

• Elektroencefalografia wykonywana jest w diagnostyce zaburzeń przytomności, bólów głowy, pozwala na umiejscowienie procesu chorobowego w danej okolicy mózgu.

• Nakłucie lędźwiowe w celu pobrania do analizy płynu mózgowo-rdzeniowego.

Leczenie urazów czaszkowo-mózgowych

Leczenie urazów czaszkowo-mózgowych jest wielokierunkowe. W początkowej fazie podstawowe działania leczniczo-pielęgnacyjne polegają na monitorowaniu pacjenta w celu podejmowania decyzji dotyczących leczenia zachowawczego lub operacyjnego.

W rozległych urazach czaszkowo-mózgowych kontroluje się stan przytomności pacjenta oraz obserwuje sie w kierunku rozwoju ciasnoty wewnątrzczaszkowej. U chorego nieprzytomnego stosuje się intubację w celu zapewnienia drożności górnych dróg oddechowych, oddech wspomagany lub kontrolowany.

Ocena stanu przytomności i ciężkości urazu decyduje również o podjęciu leczenia przeciwobrzękowego. Stosuje się leki diuretyczne oraz tlenoterapię.

W przypadku wystąpienia wstrząsu hipowolemicznego obowiązuje zasada wyrównania hemodynamicznego. Ważne jest utrzymanie przepływu krwi przez mózg, szczególnie trudne w warunkach narastającej ciasnoty śródczaszkowej.

Stosuje się również leki przeciwbólowe z ograniczeniem podawania środków z grupy narkotyków. W zależności od objawów stosuje się również leki poprawiające mózgowy przepływ krwi ( dextran, fruktoza) oraz środki przeciwdrgawkowe.

W złamaniach podstawy czaszki działanie lecznicze polega na podawaniu antybiotyków oraz leków odwadniających. W przypadku rozdarcia opony twardej stosuje się leczenie operacyjne polegające na zamknięciu ubytku.

Przy wstrząśnieniu mózgu wymagana jest hospitalizacja, zalecane jest leczenie spoczynkowe oraz obserwacja w kierunku objawów innych obrażeń.

W zależności od występujących innych objawów stosuje się tlenoterapię, leki przeciwobrzękowe i uspokajające.

0

W przypadku zdiagnozowania krwiaka wewnatrzczaszkowego podejmuje się leczenie operacyjne polegające na otwarciu czaszki( trepanacja) i usunięciu krwiaka.

Podejmowane działania lecznicze u pacjentów po urazach czaszkowo-mózgowych mają charakter indywidualny i powinny być dostosowane do dynamicznie zmieniającego się stanu pacjenta z uwzględnieniem rodzaju
i ciężkości obrażeń, stanu przytomności chorego oraz zastosowanej metody leczenia.

2. Model opieki pielęgniarskiej nad chorym po urazie czaszkowo-mózgowym

Problem zdrowotny I

Stan zagrożenia życia spowodowany zaburzeniami patologicznymi w wyniku urazu czaszkowo-mózgowego.

Cel opieki – zmniejszenie ryzyka stanu zagrożenia życia przez wczesne wykrycie objawów patologicznych.

Plan działania:

• Ułożenie pacjenta w pozycji płaskiej – z głową uniesioną pod kątem 30º – ułatwiającej przepływ mózgowy. Pozycja ta przeciwdziała obrzękowi mózgu

  ( w razie podejrzenia urazu kręgosłupa zakłada się sztywny kołnierz Szanza stabilizujący kręgosłup).

• Wnikliwa obserwacja, pomiar i udokumentowanie parametrów:

  - ciśnienia tętniczego krwi i tętna (spadek ciśnienia tętniczego krwi oraz przyspieszone, słabo wyczuwalne, nieregularne tętno świadczą

  o narastającym wstrząsie, często hipowolemicznym, np. Z powodu wgniecenia kości czaszki i zranienia mózgu, lub wskutek dużej utraty krwi, natomiast wzrost ciśnienia tętniczego krwi oraz stopniowe zwalnianie tętna jest jedynym z podstawowych objawów narastania ciasnoty śródczaszkowej, często w wyniku krwiak lub obrzęku mózgu),

  - temperatury ciała (wzrost temperatury może sygnalizować stan zapalny, np. opon mózgowo-rdzeniowych, zakażenie rany lub kości, albo uszkodzenie pnia mózgu, w którym znajduje się ośrodek temperatury,

0

natomiast obniżenie temperatury może być objawem ciężkiego uszkodzenia mózgu),

- częstości oddechów (zwolnienie oddechu często jest pierwszym objawem ucisku pnia mózgu, natomiast przyspieszenie oddechu wskazuje na uszkodzenie pnia mózgu, gorączkę, wstrząs),

- stanu świadomości wg skali Glasgow,

- wyglądu źrenic ( symetryczność, reakcja na światło, np. poszerzona źrenica świadczy o ucisku i obecności krwiaka).

• Obserwacja w kierunku patologicznych wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego (np. płynotok nosowy lub uszny).

• Obserwacja w kierunku objawów neurologicznych (napad drgawek, porażenia świadczące o ogniskowym uszkodzeniu mózgu).

Problem zdrowotny II

Możliwość wystąpienia nasilonych objawów wegetatywnych i zaburzeń stanu świadomości w wyniku wstrząśnienia mózgu.

Cel opieki – zmniejszenie ryzyka powikłań przez wczesne wykrycie nasilonych objawów wstrząśnienia mózgu.

Plan działania:

• Leczenie spoczynkowe ( w zależności od nasilenia objawów leżenie w łóżku 24-72 godz. z uniesieniem głowy pod kątem 30º w stosunku do tułowia).

• Systematyczne monitorowanie stanu przytomności i podstawowych czynności życiowych (ciśnienie tętnicze krwi, tętno, oddech, temperatura) oraz natychmiastowe zgłoszenie lekarzowi objawów niepokojących w celu podjęcia leczenia.

• Zniwelowanie niepokoju przez wyjaśnienie patomechanizmu występującej niepamięci wstecznej.

• Zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa ze względu na możliwość zmian
  w zachowaniu się (np. pobudzenie) wskutek zaburzeń świadomości.

• W przypadku bólów i zawrotów głowy zapewnienie bezpieczeństwa przez wyjaśnienie pacjentowi konieczności pozostania w łóżku.

• Podawanie środków przeciwbólowych i uspokajających zgodnie ze zleceniem lekarza oraz obserwacja reakcji organizmu na zastosowaną farmakoterapię.

• Zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa oraz złagodzenie objawów

• w przypadku wystąpienia nudności i wymiotów ( zgodnie z przyjętą procedurą).

  Problem zdrowotny III

  Ryzyko wystąpienia zaburzeń czynności podstawowych ośrodków życiowych oraz stanu zagrożenia życia w wyniku wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego spowodowanego obrzękiem mózgu.

  Cel opieki – zmniejszenie ryzyka powikłań przez wczesne wykrycie objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.

  Plan działania:

  • Ułożenie chorego w pozycji płaskiej, z głową uniesioną o 30º w stosunku do tułowia w celu ułatwienia odpływu krwi żylnej z mózgu i zmniejszeniu pojemności łożyska naczyniowego.

  • Obserwacja w kierunku wystąpienia objawów patologicznych (bóle głowy, wymioty, zaburzenia przytomności, zaburzenia wegetatywne, hipertermia, objawy ogniskowe).

  • Założenie karty obserwacyjnej i monitorowanie stanu chorego (ciśnienie tętnicze krwi, tętno, oddech, temperatura, stan przytomności, stan źrenic).

  • Przygotowanie i podanie dożylne płynów wodno-elektrolitowych (utrzymanie ciśnienia tętniczego powyżej 70 mm Hg zapewniającego minimum przepływu mózgowego) zgodnie ze zleceniem lekarza.

  • Podanie na zlecenie środków przeciwobrzekowych (np. 20% Mannitol, Furosemid) oraz obserwacja reakcji organizmu pacjenta na zastosowanie leczenie.

  • Prowadzenie bilansu płynów i obserwacja występowania klinicznych objawów odwodnienia.

  • Pobieranie krwi na osmolarność oraz stężenie elektrolitów, hematokrytu
    i glukozy zgodnie z kartą zleceń lekarskich.

  • Wykonywanie badania gazometrycznego przy zastosowanej hiperwentylacji w pierwszej fazie ciasnoty śródczaszkowej zgodnie ze zleceniem lekarza.

    0

  • Zastosowanie okładu chłodzącego na okolice czołowe (worki z lodem lub okłady żelowe, działające naczynioskurzczowo, obniżające metabolizm tkanki mózgowej).

    Problem zdrowotny IV

    Ryzyko wystąpienia stanu zagrożenia życia w wyniku narastania ciasnoty wewnątrzczaszkowej spowodowanej krwiakiem śródczaszkowym.

    Cel opieki – wczesne wykrycie objawów obecności krwiak i stanu zagrożenia życia w celu podjęcia właściwego sposobu leczenia.

    Plan działania:

    • Wyjaśnienie pacjentowi konieczności leżenia w łóżku z uniesioną głową pod kątem 30 º.

    • Prowadzenie karty obserwacji (pomiar i dokumentacja podstawowych parametrów życiowych zgodnie z kartą zleceń).

    • Monitorowanie stanu przytomności i czynności wegetatywnych
      w kierunku narastania ciśnienia śródczaszkowego.

    • Obserwacja pacjenta w kierunku objawów świadczących o obecności krwiaka (np. szeroka źrenica po stronie krwiaka, zbaczanie gałek ocznych).

    • Przygotowanie i podanie drogą dożylną środków przeciwobrzękowych (diuretycznych) oraz obserwacja reakcji organizmu pacjenta na zastosowane leczenie.

    • Prowadzenie karty bilansu wodno-elektrolitowego.

    • Umożliwienie pacjentowi kontaktu z lekarzem w celu wyjaśnienia konieczności wykonania zabiegu operacyjnego polegającego na wykonaniu otworów trepanacyjnych w czaszce i usunięciu krwiaka oraz udzielenie wsparcia w wyrażeniu zgody na zabieg.

    • Przygotowanie fizyczne do zabiegu operacyjnego (oczyszczenie przewodu pokarmowego, ogolenie głowy).

    • Monitorowanie stanu przytomności i czynności życiowych po operacji oraz wykonanie działań leczniczo-pielęgnacyjnych zgodnie z kartą pooperacyjną.

      Problem zdrowotny V