Data wpływu podania do Urzędu

(nazwa i imię osoby wnoszącej podanie)

Nr pozycji listy poborowych

(dokładny adres zamieszkania))

(miejsce położenia gospod. rolnego*)

w

PODANIE

Proszę: o 1) odroczenie (zwolnienie z*) zasadniczej służby wojskowej ze względu na:

a) prowadzenie gospodarstwa rolnego,

b) konieczność sprawowania bezpośredniej opieki nad członkiem rodziny.

2) uznanie za jedynego żywiciela rodziny

poborowemu(go) - żołnierza*

syn

r.

zam.

odbywającego zasadnicza służbę wojskową w Jednostce Wojskowej nr

od dnia

r.*

Powołany do służby wojskowej przez Wojskową Komendę Uzupełnień w

*

Powyższą prośbę uzasadniam następująco:

r.

(miejscowość)

(data)

(podpis osoby wnoszącej podanie)

* niepotrzebne skreślic

POUCZENIE Podanie o odroczenie (zwolnienie z) zasadniczej służby wojskowej albo o uznanie za jedynego żywiciela rodziny może wnieść poborowy (żołnierz) lub członek jego rodziny. „Poborowy korzystający z odroczenia jest obowiązany stawić się po upływie okresu odroczenia przed rejonową komisją poborową, a gdy komisja ta nie urzęduje - zgłosić się do terenowego organu administracji państwowej stopnia podstawowego, który wskaże mu termin i miejsce stawienia się do poboru” (art.40 ust.2 ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony RP - Dz. U. nr4, poz. 16 z 22.01.1992 r.). Kto działa podstępnie w celu uzyskania dla siebie lub innej osoby zwolnienia od obowiązku służby wojskowej albo odroczenia tej służby podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (art.229 ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony RP - Dz. U. nr4, poz. 16 z 22.01.1992 r.).

I. Na utrzymaniu (pod bezpośrednią opieką)* poborowego (żołnierza)* pozostają następujący członkowie rodziny:

Lp.

Imię i nazwisko

Stopień pokrewieństwa w stosunku do poborowego (żołnierza)

Data urodzenia

Zawód

Źródło utrzymania i wysokość zarobków

Uwagi (data zameldowania)

1

2

3

4

5

6

7

Ww. osoby zamieszkują w

(miejsce zamieszkania, ulica, nr domu)

Stwierdza się, że dane dotyczące wyżej wym. osób wykazane w rubryce 2-4 oraz miejsce ich zamieszkania są zgodne z zapisami w ewidencji ludności.

r.

(miejscowość)

(data)

(podpis prowadzącego meldunki)

II. Członkowie rodziny nie będący na utrzymaniu poborowego (żołnierza)*:

Lp.

Imię i nazwisko

Stopień pokrewieństwa w stosunku do poborowego (żołnierza)

Rok urodzenia

Stan cywilny

Liczba osób po-zostają-cych na utrzymaniu

Miejsce zamieszkania (ulica, nr domu)

Źródła utrzymania i wysokość zarobków

1

2

3

4

5

6

7

8

III. Dane dotyczące poborowego (żołnierza)*

Wykształcenie

Zawód: a) wyuczony

b) wykonywany

Źródła dochodu przed powołaniem do służby wojskowej z innego tytułu i jeżeli tak, to z jakiego

Czy ubiega się również o odroczenie służby wojskowej z innego tytułu i jeżeli tak, to z jakiego

IV. Opis gospodarstwa rolnego: - charakter gospodarstwa

- posiadany inwentarz żywy

- posiadane maszyny rolnicze

Członkowie rodziny wspólnie pracujący z poborowym

Członkowie rodziny niezdolni do wykonywania podstawowych prac w gospodarstwie rolnym (podać przyczyny):

Członkowie rodziny (bracia), którzy korzystali z odroczenia od służby wojskowej ze względu na prowadzenie

tego samego gospodarstwa rolnego (podać, czy odbyli służbę wojskową)

Niniejszym zaświadcza się, że OB.

(poborowy lub jedna z osób wym. w części I podania)

posiada na terenie tut. gminy / miasta / dzielnicy *

gospodarstwo rolne o pow.

ha,

w tym użytków rolnych

ha.

(podpis i pieczęć)

WYPEŁNIA URZĄD

OPINIA URZEDU TERENOWEGO ORGANU ADMINISTRACJI PAŃSTWOWEJ STOPNIA PODSTAWOWEGO

(pieczęć urzędu)

o sytuacji rodzinnej i materialnej poborowego (żołnierza)*

* niepotrzebne skreślić

(miejscowość)

(data)

(czytelny podpis - stanowisko służbowe)

V. PRZEBIEG POBORU

Wymienić kolejne orzeczenia komisji poborowych w przypadku ubiegania się o odroczenie służby wojskowej bądź o uznanie za jedynego żywiciela rodziny oraz decyzje terenowych organów administracji państwowej dot. przedterminowego zwolnienia z wojska.

1.

Rejonowa komisja poborowa w

dn.

-nie-odroczony-nie-uznany

-do poboru

2.

3.

4.

5.

Wk-21. Podanie o odroczenie służby wojskowej.

1

---