Opisany w niniejszym protokóle stan władania jest przedstawiony na …... arkuszach map …………..…..………. oraz ……. arkuszach szkiców polowych…tworzących całość z niniejszym protokolem……………....

Czynności zakończono dnia ………………….. r.

Przedstawiciele ²) Geodeta

……………………………………….. ………………………………………..

(podpis) (podpis)

………………………………………..

(podpis)

………………………………………..

(podpis)

Podpisy innych osób obecnych przy czyn-

nościach ustalania stanu władania grun-

tami:

……………………………………….

……………………………………….

……………………………………….

(pieczęć właściwego urzędu)

……….……… , dnia ………………… r.

Stwierdza się, że osoby wymienione w kol. 2 powyższego protokółu są uważane za osoby aktualnie władające gruntami na obszarze ………………………………………………….

………………………………………..

(podpis)

Dnia …………………… r. Protokół zawiera stron: …….

Prowadzący roboty :

………………………………………..

(podpis)

Uwagi kontrolującego:

---