---

Overview

Arkusz1
Arkusz2

---

Sheet 1: Arkusz1

Opisany w niniejszym protokóle stan władania jest przedstawiony na ……………………………………………………

Nazwa jednostki wykonującej roboty

Ks. Robót Nr………...

…………………………………………………………..

(nazwa lub symbol obiektu)

arkuszach map ……………………………………… oraz…………….arkuszach szkiców polowych…………………….

Wieś ………………………………………………

czynności zakończono dnia……………………..2005r.

Gmina ……………………………………………..

Przedstawiciele

Województwo …………………………………….

……………………….

podpis

PROTOKÓŁ

Geodeta

……………………….

ustalenia stanu władania gruntami w związku z wykonaniem nowego pomiaru - aktualizacji istniejącej mapy

podpis

……………………….

podpis

Dnia ……………………………2005r. geodeta ………………………………………………………………………..

……………………….

podpis

wyznaczony przez…………………………………………………………………………………………………………

Podpisy innych osób obecnych przy czynnościach ustalania stanu władania gruntami:

……………………………………………...do prowadzenia czynności związanych z ustaleniem stanu władania

gruntami na obszarze…………………………………………………………………...dokonał wyżej wymienionych

……………………….

czynności urzędowych w obecności zainteresowanych osób oraz przedstawicieli( mężów zaufania)

……………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………….

(podać imiona i nazwiska)

………………………………………………………………………………………………………………………………..

pieczęć właściwego urzędu

…………….

,dnia………………….

2005r.

W toku wspomnianych czynności ustalono następujący stan faktyczny podany w dalszym ciągu protokółu.

Stwierdza się, że osoby wymienione w kol. 2 powyższego protokółu są uważane za osoby aktualnie władające gruntami na obszarze……………………………………………….

Objaśnienia

……………………….

1. Podać nazwę wsi.

podpis

2. Podać imiona i nazwiska na obszarze gmin przedstawicieli wsi, na obszarze miast przedstawicieli wyznaczonych przez Naczelnika( Prezyenta).

……………………….2005r.

Protokół zawiera stron:……………..

3. Wpis dotyczy każdej poszczególnej osoby objętej protokółem należy oddzielić linią grubszą od wpisów dotyczących innych osób.

Prowadzący roboty:

4. Końcowy wpis należy podkreślić dwukrotnie.

………………………..

podpis

oznaczenia archiwalne

kontrolującego:

---

Sheet 2: Arkusz2

Lp.	Władający gruntem				1. Jest ujęty w ewidencji I etapu(tak - nie) 2. Jest podatnikiem podatku a) gruntowego(tak - nie) b) od nieruchomości(tak - nie)		Oznaczenie gruntów						Osoby współwładające (nazwiska, imiona rodziców, stopień pokrewieństwa z osobą władającą)		Grunty na innym obszarze posiadane przez osobę wymienioną w kol. 2 (nazwa miejscowości, woj. Przybliżona powierzchnia ha)		Komu osoba wymieniona w kol. 2 wydzierżawia swój grunt (nazwisko i imię dzierżawcy, nr działek wydzirżawionych)		Od kogo osoba wymieniona w kol. 2 dzierżawi grunt (nazwisko i imię wydzierżawijącego, powierzchnia gruntu, miejscowość)		1. Nazwisko i imię osoby udzialającej wyjaśnień (czytelnie) 2. oraz jej podpis. 3. Stopień pokrewieństwa z osobą wymienioną w kol. 2		Uwagi
	Nazwisko i imię, imiona rodziców, miejsce zamieszkania. Nazwa osoby prawnej, siedziba		Charakter władania:1. właściciel(nazwa i cecha dokumentu) 2. władający				Numery			Położenie (ulica, numer porządkowy inne)
							arkusza mapy	działek
1	2		3		4		5	6		7			8		9		10		11		12		13