Gdynia, dn. 05.04.2011 r.
BHP/AJ/1631/2-3/2011
Prokuratura Rejonowa w Gdyni
ul. 10 Lutego 39
81-364 GDYNIA
ZAWIADOMIENIE O ZBIOROWYM WYPADKU PRZY PRACY
Wypełniając obowiązek wynikający z art. 234 § 2 K.p., zgłaszam wypadek zbiorowy, dwóch pracowników zatrudnionych w ……………, do którego doszło w dniu 27.03.2011 r. około godz. 750.
Okoliczności i wstępne przyczyny wypadku:
…………………………………………………………………………………………………
Szczegółowych informacji dotyczących postępowania powypadkowego udziela p……………- inspektor ds. bhp, tel. …………….. w godz. 800÷1600.
.................................................................................... ....................................................................................
(podpis i pieczęć inspektora ds. bhp) (podpis i pieczęć pracodawcy/
osoby działającej w imieniu pracodawcy)