Gdynia, dn. 05.04.2011 r.
BHP/AJ/1631/2-3/2011
Państwowa Inspekcja Pracy
Okręgowego Inspektoratu Pracy w Gdańsku
Oddział w Gdyni
ul. Władysława IV 43
81-395 GDYNIA
ZAWIADOMIENIE O ZBIOROWYM WYPADKU PRZY PRACY
Wypełniając obowiązek wynikający z art. 234 § 2 K.p., zgłaszam wypadek zbiorowy, dwóch pracowników zatrudnionych w ………., do którego doszło w dniu 27.03.2011 r. około godz. 750.
Okoliczności i wstępne przyczyny wypadku:
Szczegółowych informacji dotyczących postępowania powypadkowego udziela p…………- inspektor ds. bhp, tel. …………….. w godz. 800÷1600.
.................................................................................... ....................................................................................
(podpis i pieczęć inspektora ds. bhp) (podpis i pieczęć pracodawcy/
osoby działającej w imieniu pracodawcy)