Miejscowość i data

Dane zleceniobiorcy (imię i nazwisko, adres)

• RACHUNEK

Dla: (dane zleceniodawcy)

Zgodnie z „Umową zlecenia” z dnia

• Podpis zleceniobiorcy

Stwierdzam, że praca została wykonana według warunków w/w umowy.

• Podpis zleceniodawcy

1	Kwota wynagrodzenia brutto
2	Kwota uzysku (20% * 1)
3	Kwota do opodatkowania (1 - 2)
4	Podatek od wynagrodzenia (19 % * 3)
5	Składka na ubezpieczenie zdrowotne naliczona (8,50% * 1)
6	Składka na ubezpieczenie zdrowotne odliczona (7,75% * 1)
7	Kwota do wypłaty (1-4 -5 +6)

(słownie: zł)

Gotówka/Przelew

---