Medyczne Czynności Ratunkowe

Defibrylacja

Zabieg medyczny, stosowany podczas reanimacji. Polega na zastosowaniu impulsu elektrycznego prądu stałego o określonej energii, zewnętrznie poprzez powierzchnię klatki piersiowej w celu wygaszenia najpoważniejszych zaburzeń rytmu serca:

• migotania komór (VF),

• częstoskurczu komorowego bez tętna (VT).

Ułożenie alternatywne:

Po prawej i lewej stronie klatki piersiowej w linii środkowopachowej,

w okolicy koniuszkowej i w górnej części pleców po stronie prawej lub lewej,

okolica przedsercowa i plecy tuż poniżej lewej łopatki.

Typowo: mostek-koniuszek.

prawa (mostkowa) - po prawej stronie mostka, poniżej obojczyka.

lewa (koniuszkowa) - w V przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej środkowej.

Wielkość stosowanej energii:

• Dorośli - 200-360 J (30-40A).

• Dzieci - 2 J/kg m.c. w razie braku skuteczności dawkę energii można podwoić do 4 J/kg m.c

Dzieci = wiek + 4 x 2 - obliczenia masy ciała dziecka

Techniki wykonania defibrylacji:

• Potwierdź NZK

• Potwierdź VF/VT na monitorze( w terenie potwierdzić 2 min RKO)

• Ułożyć łyżki na podkładkach z żelem

• Wybrać właściwy poziom energii (według producenta)

• wartość energii każdego wyładowania 360J - defibrylator jednofazowy,

• defibrylator dwufazowy 120-150J zgodnie z zaleceniem producenta (wyraźnie zaznaczonym na urządzeniu). Jeśli brak wyraźnie określonych zaleceń od producenta co do wielkości energii, ratownik powinien zastosować energię 200J,

• Upewnij się że w strefie defibrylacji nie ma dużego przepływu tlenu (ciecz)

• Ostrzec obecnych, aby odsunęli się od pacjenta i upewnić się że personel jest bezpieczny

• Ponownie potwierdzić VF/VT i dokonać wyładowania.

• Według nowych wytycznych, masaż prowadzić również przy ładowaniu defibrylatora

Łyżki w defibrylacji:

• U dorosłych łyżki zwykle 13 cm.

• Nacisk na łyżki:

• ok. 10 kg u dorosłych

• ok. 3 kg u dzieci poniżej 10 kg wagi ciała

• ok. 5 kg u większych dzieci

Kardiowersja - Defibrylacja zsynchronizowana z załamkiem R

Jest metodą przywracania prawidłowego rytmu serca (rytmu zatokowego). Stosuje się ją w przypadku nadkomorowych zaburzeń rytmu (migotanie lub trzepotanie przedsionków). Rozróżnia się kardiowersję farmakologiczną i elektryczną.

ELEKTROSTYMULACJA

Stymulacja elektryczna ma na celu podtrzymanie rytmu pracy serca, gdy fizjologiczne ośrodki bodźcotwórcze nie są w stanie pobudzić serca do wydolnej hemodynamicznie pracy i utrzymania wystarczającego ciśnienia tętniczego krwi.

Wskazania:

• Bradykardie prowadzące do zaburzeń hemodynamiki:

• trwałe uszkodzenie ośrodka bodźcotwórczego,

• rytm komorowy,

• objawowe migotanie przedsionków z wolną czynnością komór,

• blok prawej odnogi z blokiem przedniej lub tylnej gałęzi lewej odnogi pęczka Hisa,

• zatrzymanie krążenia z powodu bradyasystolii.

• blok całkowity,

• objawowy blok przedsionkowo-komorowy II stopnia,

• objawowy zespół chorej zatoki,

• bradykardie polekowe (digoksyna, blokery kanału wapniowego, beta-blokery, prokainamid),

• Tachykardia oporna na leczenie.

• Wielopostaciowy częstoskurcz komorowy (torsades de points).

Stymulacja przezskórna - stymulacja przezskórna wykorzystuje fakt, że serce leży blisko przedniej ściany klatki piersiowej i możliwe jest bezpośrednie przenikanie bodźca elektrycznego co wywołuje depolaryzację jego komórek. Ograniczeniami tej metody jest czas do kilkunastu godzin, w czasie którym ta metoda może być stosowana. Istnienie dalszej konieczności prowadzenia elektrostymulacji nakazuje konieczność zmiany jej metody. Do stymulacji przeskórnej stosuje się elektrody żelowe, elektroda czynna umieszczana jest w okolicy przedsercowej, natomiast 2 elektrody obojętne powinny być przymocowane w okolice krzyżowo-lędźwiowej, symetrycznie względem kręgosłupa. Stosuje się bodźce wielkości około 120 mA.

Kardiowersja - Defibrylacja zsynchronizowana z załamkiem R

Jest metodą przywracania prawidłowego rytmu serca (rytmu zatokowego). Stosuje się ją w przypadku nadkomorowych zaburzeń rytmu (migotanie lub trzepotanie przedsionków). Rozróżnia się kardiowersję farmakologiczną i elektryczną.

Mechanizmy zatrzymania:

Migotanie komór (VF) ( rytm defibrylacyjny ) - jest to niesynchroniczna praca komórek mięśnia sercowego, depolaryzacja zachodzi w rożnym czasie. W zapisie EKG brak wyodrębnionych zespołów QRS. Częstość akcji serca w takiej sytuacji może dochodzić do 600 pobudzeń na minutę. VF może być wysokofalowe albo niskofalowe.

Częstoskurcz komorowy bez tętna (VT) ( rytm defibrylacyjny ). W badaniu EKG widoczne szerokie zespoły QRS i brak załamka P. Częstoskurcz komorowy bez tętna wymaga zastosowania szybkiej defibrylacji i rozpoczęcia zabiegów reanimacji (CPR).

Torsarde de pointer (wielopostaciowy częstoskurcz komorowy - rytm defibrylacyjny ) - niemiarowa praca komór 15-250/min. w zapisie EKG zmieniająca się częstotliwość napięcia zespołów QRS.

Asystolia ( ang. asystole ) - całkowite zaprzestanie akcji serca bez czynności elektrycznej, w zapisie - linia ciągła falista w co najmniej dwu sąsiadujących odprowadzeniach EKG. Jej wystąpienie oznacza zazwyczaj całkowity brak czynności skurczowej serca. Dlatego zawsze wykonujemy tzw. "protokół płaskiej linii" czyli wzmacniamy zapis EKG ( zapis z elektrod ) w przynajmniej dwóch sąsiadujących odprowadzeniach w celu 100% potwierdzenia asystolii.

Rytm agonalny - nazywa się występowanie powolnych, nieregularnych i szerokich zespołów komorowych o rozmaitym kształcie. Rytm ten występuje zwykle w ostatnich okresach nieskutecznych prób resuscytacji. Nieuchronnie dochodzi do spowolnienia zespołów, które często ulegają stopniowemu poszerzeniu aż do chwili, gdy zniknie wszelka uchwytna aktywność elektryczna.

Aktywność elektryczna bez tętna - PEA ( Pulseless Electrical Activity ) rozkojarzenie elektromechaniczne, jest to czynność serca prowadząca do zatrzymania krążenia. Charakteryzuje się aktywnością elektryczną rejestrowaną w zapisie EKG lub na ekranie kardiomonitora przy braku fali tętna ( brak czynności mechanicznej serca ) .

PEA jest także nazywana nieefektywną asystolą. Podczas PEA u chorego występują drobne skurcze miokardium, ale są one zbyt słabe by wywołać falę tętna lub badalne ciśnienie tętnicze. Często czynność elektryczna bez tętna spowodowana jest przez potencjalnie odwracalne przyczyny 4H 4T.

Bradykardia

Jest ona gdy serce uderza mniej niż 50-60 razy na minutę. Objawem jest zbyt niski puls, który możemy sami wyczuć przykładając dłoń np. do nadgarstka. Często nie daje objawów, czasem pojawiają się omdlenia, osłabienie, mroczki przed oczami. Może nawet dojść do zgonu.

By móc poprawić stan pacjenta, zaleca się wykonanie co najmniej jednej z poniższych interwencji:

• stymulacja przezskórna,

• podanie adrenaliny w przepływie 2-10 μg/min miareczkowany do momentu otrzymania poprawy stanu pacjenta.

Tachykardia

Czynność serca powyżej 90 uderzeń na minutę. Może ona dochodzić nawet do ponad 600 uderzeń na minutę. Im szybsza jest czynność serca, tym mniej pozostaje czasu między jednym a drugim skurczem na napełnienie się jam serca krwią. W rezultacie przy bardzo szybkim rytmie komory pompują w trakcie jednego skurczu znacznie mniejszą ilość krwi. W skrajnych przypadkach, tachyarytmie o częstości powyżej 200/min praktycznie są równoznaczne z brakiem efektywnej czynności serca i oznaczają zatrzymanie krążenia.

Objawy tachyarytmii:

• Uczucie kołatania serca

• Uczucie braku powietrza, szybki, skrócony oddech

• Zawroty głowy, osłabienie

• Ból w klatce piersiowej

• Omdlenie

• Pełna utrata przytomności

• Całkowite zatrzymanie czynności serca.

Potencjalnie odwracalne przyczyny - 4H 4T

4 H			4 T
Hipoksja	Niedotlenienie	Podać Tlen	Zator tętnicy płucnej
Hipowolemia	Krwotok	Podłączyć Płyny	Tamponada osierdzia
Hipo/hiperkaliemia	Poziom Potasu		Zatrucia
Hipotermia	Wyziębienie	Przykryć	Odma prężna
+ Hipo/hiperglikemia	Poziom Glukozy

Czynności przy resuscytacji:

• Masaż

• Oklejenie - sprawdzenie rytmu

• Defibrylacja

• Masuje 2 min

• Wkłucie - płyny

• Intubacja - respirator, kapnograf do respiratora, szmer pęcherzykowy - intubacja - żołądek - płuco (lewe góra , dół. Prawe dół, góra)

• pulsosymetr na palec

• rozważyć 4H 4T (sprawdzić cukier)

• sprawdzić resztę pacjenta, rozebrać

• kieszenie - szukając leków

Adrenalina dotchawiczo: 2-3 razy więcej z solą do 10 ml. Rozsądnie 5 - 7 ml.

NORMY:

pO₂ 82 - 97 mmHg

pCO₂ 35 - 45 mmHg

[ HCO₃ ] około 25 mmol/l

[ H ⁺ ] około 45 mmol/l

pH 7,35 - 7,45

HIPOTERMIA

Czyli przechłodzenie organizmu jest dolegliwością, w wyniku której temperatura ciała (u ludzi) spada poniżej bezwzględnego minimum normy fizjologicznej czyli 36 °C. Stan taki jest spowodowany zbyt szybkim ochładzaniem organizmu w stosunku do jego zdolności wytwarzania ciepła.

Łagodne objawy (34-35 °C)

• (osoba wciąż jest w stanie sobie pomóc):

• uczucie marznięcia,

• zimne ręce i stopy,

• drżenie mięśni,

• osłabienie ramion i nóg

• zawroty głowy,

• dezorientacja i niepokój

Poszkodowany jest w pełni przytomny, należy go bez zbędnego poruszania rozebrać, ułożyć w śpiworze, zawinąć dodatkowo w płachtę ratunkową, podawać ciepłe, słodkie napoje (Nie wolno podawać jakiegokolwiek alkoholu!), ostrożnie wysuszyć (nie nacierając ręcznikiem ani nie masując, aby nie prowokować przepływu krwi z głębi ciała do naczyń podskórnych), ułożyć w pozycji bocznej ustalonej. Oczywiście, jeżeli tylko istnieje taka możliwość, należy szukać schronienia w ogrzanych pomieszczeniach i pozostać tam przez kilka godzin. Ponadto przyłożyć zewnętrzne, łagodne źródła ciepła do głowy, pleców, szyi i ud - nie wolno pozwolić temperaturze na opadanie, lecz trzeba unikać gwałtownego ogrzewania.

Umiarkowane objawy (30-34 °C)

• (osoba nie jest w stanie sobie pomóc):

• wzmocnione objawy takie jak powyżej, a ponadto:

• ból z zimna,

• brak wrażliwości na bodźce,

• skurcze mięśni,

• utrata poczucia czasu i zachowania energii,

• apatyczne zachowanie i zaburzenia świadomości.

U poszkodowanego pojawia się apatia i sztywność mięśni. Nie należy go rozbierać. Poza tym trzeba postępować tak, jak przy pierwszym stadium choroby, tylko ułożyć ofiarę z podkurczonymi kończynami, co może zapobiec spadkowi temperatury ciała o kolejne stopnie. Podczas transportu unikać ułożenia w pionie, bezpieczna jest tylko pozycja leżąca. Można podawać ciepły płyn, jedynie gdy poszkodowany jest przytomny i jest w stanie go wypić. Jeżeli to możliwe należy zaprowadź ofiarę do lekarza.

Ostre objawy (28-30 °C)

• (ofiara w średnim lub złym stanie):

• zmniejszenie drżenia lub jego ustanie,

• wzrastająca sztywność mięśni,

• postępująca utrata świadomości,poszkodowany przypomina pijanego; bełkot, niezborność ruchowa, może nie pozwolić sobie pomóc,

Krytyczne objawy (poniżej 28 °C):

• utrata świadomości,

• stan ogólny przypominający śmierć,

• nikłe lub niewyczuwalne oddychanie,

• puls wolny i słaby lub niewyczuwalny,

• brak reakcji źrenic na światło, spowodowany niedotlenieniem mózgu,

• zimna skóra, przyjmująca sino-zielony kolor.

Ostre i krytyczne objawy - Poszkodowany traci przytomność. Należy postępować tak, jak przy umiarkowanych objawach, ale nie wlewać do ust żadnych płynów i nie podawać jedzenia. Tylko pomoc medyczna i kliniczna może zapewnić przeżycie. Jeżeli ustanie krążenie krwi lub nastąpi zatrzymanie oddechu, należy niezwłocznie rozpocząć reanimację. Mocno wychłodzone komórki potrzebują dużo mniej tlenu i substancji odżywczych niż normalnie. Powracają do życia także bardzo powoli. Człowieka w skrajnej hipotermii często trudno odróżnić od martwego. Bardzo istotne jest, aby nie rozpoczynać reanimacji zbyt wcześnie, to znaczy, zanim nie stwierdzi się zatrzymania oddechu lub krążenia.

Trzeba pamiętać również o kilku podstawowych regułach:

• zawsze przyjmuj, że nastąpiło wyziębienie organizmu, gdy ofiara znajduje się w zimniej wodzie więcej niż 10-15 minut,

• bądź przy ofierze, lecz nie drażnij jej - szorstkie postępowanie może spowodować zatrzymanie akcji serca,

• obserwuj, czy ofiara nie wymiotuje i bądź gotów jej pomóc, aby się nie zadławiła,

• nie poddawaj się, nawet jeżeli ofiara jest w stanie krytycznym i pomoc wydaje się niemożliwa,

• ignoruj prośby typu "Zostawcie mnie w spokoju, nic mi nie jest." - ofiara jest w poważnych kłopotach, kontynuuj obserwację ofiary,

• pierwsza pomoc w umiarkowanych i krytycznych przypadkach to przede wszystkim ogrzanie by ustabilizować temperaturę, następnie powinno nastąpić powolne, samoistne ogrzanie się ciała; gwałtowne ogrzewanie, takie jak gorąca kąpiel lub prysznic może być fatalne w skutkach (w najlepszym wypadku może spowodować komplikacje), temperatura ciała podczas ogrzewania zmienia się wolniej niż temperatura skóry,

HIPERTERMIA

Stan podwyższonej temperatury ciała (powyżej 41 stopni Celsjusza), który wymaga podjęcia kroków ochładzających organizm, w przeciwnym wypadku grozi uszkodzeniem mózgu lub nawet śmiercią.

Objawy hipertermii :

• osłabienie organizmu

• bóle i zawroty głowy

• mdłości

• zaburzenia widzenia

HIPOKSJA

Jest to patologiczny stan organizmu, w którym dochodzi do niedostatecznego utlenowania (niedotlenienia) tkanek ustroju. Skrajnym przypadkiem hipoksji jest anoksja - ogólne niedotlenienie ustroju. Anoksemia - niedotlenienie krwi.

Wyróżniamy 4 typy kliniczne hipoksji - wg Wiggersa:

• typ anoksemiczny - zmniejszona jest prężność tlenu we krwi, co pociąga za sobą niedotlenienie hemoglobiny.

• typ anemiczny - niedotlenienie wywołane jest niskim poziomem hemoglobiny we krwi.

• typ zastoinowy - powstaje wskutek niedostatecznego krążenia, zastoju krwi .

• typ histotoksyczny - powstaje wskutek uszkodzenia układu enzymów oksydoredukcyjnych komórek (zablokowania tkanek enzymów oddechowych) - najsilniejsze działanie wykazuje cyjanowodór i różne cyjanki oraz niektóre narkotyki.

Na skutek hipoksji dochodzi do niedostatecznej podaży tlenu do tkanek, ich niedożywienia, a nawet martwicy.

Symptomy chorobowe:

• bóle i zawroty głowy,

• omdlenia,

• spłycenie oddechu,

• uczucie zmęczenia lub euforii,

• objawy ze strony układu pokarmowego, sinica.

• Sinica powstaje, gdy ilość hemoglobiny zredukowanej wynosi co najmniej 4,5g na 100 ml krwi.

• Zabarwienie skóry może przyjmować różne odcienie; w przypadku bardzo wysokiej zawartości hemoglobiny zredukowanej we krwi powłoki mogą stać się atramentowo niebieskie lub prawie czarne.

HIPOWOLEMIA

Zmniejszenie objętości krwi krążącej na skutek krwotoku zewnętrznego, wewnętrznego lub oparzeń dużej powierzchni ciała.

Podział hipowolemii

• Bezwzględna - realny deficyt np. krwotok, oparzenie, odwodnienie, hemodializa

• Względna - zwiększenie pojemności naczyń lub ograniczenie dopływu krwi do serca np. blokada układu współczulnego, wstrząs septyczny,

• Wzrost oporów w układzie żylnym: zakrzepica żylna, guz nowotworowy, ciąża

Kliniczna klasyfikacja utraty krwi

I° - utrata <15%: RR norma, HR <100/min., diu-reza >30ml/h, chory spokojny, anemia pokrwo-toczna - spadek morfologii z retikulozą

II° - utrata 15-30% - widoczne następstwa mecha-nizmów kompensacyjnych

• RR-pozycja horyzontalna: lekka hipotensja, RR 90-100mmHg, hipotensja ortostatyczna >20mmHg, MAP 60-70mmHg

• HR - tachykardia 100-120/min. spadek napięcia tętna

• Diureza 20-30ml/h, niewielka oliguria

• Objawy hipoperfuzji: zimna, marmurkowa skóra, czas wypełnienia łożyska paznokcia 2-5sek

• 20-30 oddechów/min. chory pobudzony, anemia po 36-48 godz.

III° - utrata 30-40%; znacznego stopnia zaburzenia hemodynamiczne

• RR Ⴃ 80mmHg, MAP 50-60mmHg, hipotensja ułoże-niowa, HR 120-140/min. chybkie, nitkowate

• Oliguria <20ml/h, zaburzenia perfuzji tkankowej (skóra blada, zimna, wilgotna)

• Stan psychiczny - chory splątany

IV° - utrata > 40% - wstrząs krwotoczny

• Dalszy spadek RR, MAP <50mmHg, HR >140/min., nitkowate, okresowo niewyczuwalne

• Diureza <5ml/h, bezmocz

• Stan psychiczny - zaburzenia świadomości do śpiączki

Adekwatna resuscytacja pły­nowa:

• zwalczając hipotensję osłabia fazę wstrząsową. Przedszpitalne leczenie pły­nami, skutkujące uzyskaniem ciśnienia skurczowego około 90 mm Hg, zmniejsza przede wszystkim głębokość i czas trwa­nia fazy wstrząsowej, ale także - co za tym idzie - pozostałych faz odpowiedzi;

• umożliwia podjęcie ewentualnej wczesnej interwencji chirurgicznej dla zatrzymania krwawienia;

• zapobiega pogłębianiu się niedotle­nienia ustroju i wystąpieniu śmiertelnej triady: wyziębienia, kwasicy i koagulopatii.

Przedszpitalne leczenie płynami

W przypadku krwotoku nie dającego się opanować zaleca się, by unikać dąże­nia do uzyskania normalnych wartości ci­śnienia skurczowego za pomocą obfitych wlewów dożylnych, powoduje to bowiem nasilenie krwawienia i może pogarszać rokowanie.

Rodzaje płynów i.v.

W leczeniu hipowolemii stosuje się roztwory koloidowe i krystaloidowe. Roz­twory krystaloidowe, zawierające jony sodowe, powiększają objętość płynu we­wnątrznaczyniowego w proporcji około 200 ml na 1000 ml roztworu podanego dożylnie. W przypadku roztworów kolo­idowych proporcja ta wynosi około 700 ml na 1000 ml.

HIPERKALEMIA

• poziom potasu > 5,5mmol/l

• ciężka hiperkaliemia > 6,5 mmol/l

Przyczyny:

• niewydolność nerek

• leki (inhibitory konwertazy angiotensyna- ACE, diuretyki oszczędzające potas, NSAID, β-blokery)

• rozpad tkanek

• kwasica metaboliczna

• choroba Addisona

• dieta

Rozpoznanie:

• należy podejrzewać u chorych z zaburzeniami rytmu lub NZK

Leczenie:

• ochrona mięśnia sercowego

• wprowadzanie jonów potasu do komórek

• usunięcie jonów potasu z organizmu

• monitorowanie stężenia jonów potasu

• zapobieganie powtórnej hiperkaliemii

Pacjenci z zachowanym krążeniem - przy hipowolemii podaj płyny:

• stężenie 5,5mmol/l usuń potas z organizmu z pomocą:

• żywic jonowymiennych (resonium 15-30g p.r.)

• diuretyków furosemid 1mg/kg

• rozważ zastosowanie dializy

• poziom 6-6,5mmol/l bez zmian w ekg: użyj metod powyższych + przesuń jony potasu do komórek:

• 10j. actrapid + 50g glukozy i.v w ciągu 30 min.

• poziom potasu > 6,5mmol/l bez zmian w ekg: j.w.+

• salbutamol w nebulizacji 5mg

• wodorowęglan sodu 50mmol w ciągu 5 min.

• wzrost potasu > 6,5 mmol/l ze zmianami w ekg:

• chlorek wapna 10% 10ml w ciągu 5 min. + j.w.

NZK:

• podaj chlorek wapna 10% 10ml w szybkim wstrzyknięciu

• wodorowęglan sodu

• glukoza z insuliną

• rozważ hemodializę

HIPOKALEMIA

Poziom potasu < 3,5 mmol/l

Ciężka hipokaliemia < 2,5 mmol/l

Przyczyny:

• utrata przez przewód pokarmowy

• leki ( diuretyki, przeczyszczające, sterydy, adrenalina, izoprenalina)

• utrata potasu przez nerki ( cukrzyca, dializa)

• zab. endokrynne (zespół CUSHINGA)

• zasadowica metaboliczna

• niedobór Mg

• nieprawidłowa dieta

Rozpoznanie:

• chorzy dializowani

• u każdego chorego z zab. rytmu

Objawy:

• wyczerpanie

• osłabienie

• zaparcia

• drżenia mięśniowe

• przy poziomie < 2,5mmol/l - rabdomioliza; zab. oddechowe

• zmiany w ekg:

• obecność zał. U

• spłaszczony zał. T

• zab. rytmu

• uniesienie ST

• zatrzymanie krążenia (VF/FT, asystolia, PEA)

Leczenie:

• max podaż potasu : 20mmol/h

• w NZK: 2mmol/min przez 10 min.; następnie 10mmol w ciągu 5-10 min.

ZATRUCIA

Działania ratowniczo -diagnostyczne na miejscu zdarzenia:

• przerwanie narażenia

• doraźne zbiegi ratownicze-ocena stanu chorego i zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych.

• wywiad i wstępna diagnostyka

• usunięcie trucizny z miejsc wchłaniania

• zastosowanie odtrutek dostępnych w miejscach narażenia lub karetkach PR

• zabezpieczenie ofiary na czas transportu do szpitala

Przerwanie narażenia

• Należy jak najszybciej usunąć ofiarę z miejsca zagrożenia.

• Przy awariach przemysłowych i transportowych akcję prowadzi Państwowa Straż Pożarna.

Obowiązują tu podstawowe zasady odnoszące się do przypadków nagłych:

• ułożenie w pozycji bocznej ustalonej osoby nieprzytomnej

• oczyszczenie dróg oddechowych i zapewnienie ich drożności

• tlenoterapia i wentylacja mechaniczna w razie niewydolności oddechowej lub bezdechu

• resuscytacja krążeniowo-oddechowa w przypadku zatrzymania krążenia

• założenie stałej drogi dożylnej w celu podawania leków i uzupełnienia łożyska naczyniowego wlewem płynów

• zabezpieczenie przed utratą ciepła

• farmakologiczne leczenie objawowe

Rozpoznanie zatrucia:

• Zebranie wywiadu!!

Dane:

• miejsce i okoliczności zdarzenia ( miejsce pracy, ulica, mieszkanie, inni poszkodowani, rodzaj czynności wykonywanej przez ofiarę, potencjalnie toksyczne czynniki chemiczne znajdujące się w otoczeniu, opakowania po substancjach chemicznych, lekach )

• szczegółowe dane pacjenta ( wiek, zawód, miejsce pracy, przebyte i aktualne choroby, jakimi lekami leczone, uzależnienia, problemy - zawodowe, rodzinne lub finansowe mogące być przyczyna próby samobójczej, ewentualnie wspominanie o niej , dotychczas podjęte próby)

DEKONTAMINACJA:

• Usuwanie niezresorbowanej trucizny z miejsc wchłaniania w celu ograniczenia wchłaniania jak i jej miejscowego działania. Obejmuje dekontaminację skóry, oczu i przewodu pokarmowego

• Usuwanie trucizny ze skóry i oczu, szczególnie o działaniu żrącym, należy przeprowadzić jak najszybciej, już na miejscu zdarzenia.

• Usunąć skażoną odzież, przez kilka minut zmywać skórę letnią wodą (rozcieńczamy i spłukujemy). Poza nielicznymi wyjątkami (kwas hydrofluorowy, szczawiowy, fenol, biały fosfor) nie używamy środków neutralizujących. W przypadku skażenia substancją oleistą można użyć mydła, które jest przeciwwskazane przy oparzeniach.

• Skażone oczy przemyć czysta letnią wodą lub 0,9% roztworem NaCl przez kilkanaście lub kilkadziesiąt minut (1 litr na 1 oko)

• Dekontaminacja skóry i oczu wymaga zabezpieczenia ( minimum to rękawice i okulary ochronne).

Dekontaminacja przewodu pokarmowego (kontrowersyjne, ostateczna decyzja należy do lekarza ):

• Prowokowanie wymiotów

• Płukanie żołądka

• Zastosowanie węgla aktywowanego

• Podawanie środków przeczyszczających

• Całkowite płukanie jelit

Prowokowania wymiotów:

• 200-300 ml ciepłej wody do wypicia (u dzieci 5 ml/kg mc) i drażnienie tylnej ściany gardła palcem lub szpatułką owiniętą gazą

• nie stosować wody z solą- ryzyko hipernatremii

• nie jest konieczna zgoda pacjenta

• wskazane przy zatruciu tabletkami

• NIE WOLNO u pacjentów nieprzytomnych, zamroczonych, z drgawkami, u pacjentów którzy spożyli substancje żrące, pochodne ropy naftowej, detergenty.

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

Stan chorobowy wynikający z zamknięcia tętnicy płucnej lub jej gałęzi przez materiał zatorowy różnego pochodzenia.

Zatorowi tętnicy płucnej towarzyszą zwykle:

• zaburzenia krążenia

• oddychania

Przebyty masywny zator tętnicy płucnej lub nawracające mikrozatory prowadzą do :

• utrwalonego nadciśnienia płucnego

• przewlekłej niewydolności prawokomorowej.

Rozpoznanie:

Objawy przedmiotowe i podmiotowe zależą od nasilenia i rozległości procesu zatorowego. Najczęściej występują :

• kołatanie serca,

• duszność,

• niepokój,

• kaszel,

• krwioplucie,

• ból w klatce piersiowej.

W masywnym zatorze tętnicy płucnej rozwijają się objawy wstrząsu kardiogennego.

Trójstopniowym podział Greenfielda:

1. Zatory małe - niepokój, tachypnea, duszność, ból opłucnowy, kaszel, krwioplucie

PO₂ 65-80mmHg, pCO₂<35mmHg, zwężenie 20-30%, PAP<25mmHg

2. Zatory submasywne - jw.+ omdlenia, stan ciężki, ale stabilny hemodynamicznie, rzut utrzymany.

PO₂ 50-65mmHg, pCO₂<30mmHg, zwężenie 30-50%, PAP>30mmHg

3. Zatory masywne: - wstrząs, niewydolność krążenia, nadciśnienie płucne

PO₂ <50mmHg, pCO₂30-40mmHg, zwężenie >50%, PAP>40mmHg

Leczenie :

1. Unieruchomienie chorego w pozycji półsiedzącej,

2. Tlenoterapia (po uprzednim oznaczeniu pO2),

3. Zapewnienie dostępu do żyły i :

• podawanie leków działających inotropowo dodatnio,

• np. glikozydy nasercowe

• zmniejszających obciążenie wstępne,

• np. azotany,

Celem leczenia przyczynowego jest:

• usunięcie skrzepliny,

• udrożnienie tętnicy płucnej

• przywrócenie niezaburzonego przepływu krwi

• przeciwdziałanie nawrotom zatorowym

• zmniejszenie ryzyka utrwalenia się nadciśnienia płucnego,

TAMPONADA SERCA

Szybkie nagromadzenie się krwi i/lub płynu w nieuszkodzonym mało rozciągliwym worku osierdziowym, co prowadzi w krótkim czasie do powstania zaburzeń w napełnianiu się krwią prawego serca w czasie jego rozkurczu z powodu uciskania płynu na wiotkie i niskociśnieniowe naczynia jakimi są żyła główna górna i dolna.

Już obecność około 100-150 ml krwi w sztywnym i mało rozciągliwym worku osierdziowym wystarcza do wywołania ostrej tamponady serca.

Przyczyny:

Tamponada serca może powstać nagle, na przykład w wyniku rany kłutej, komplikacji kardiochirurgicznych, pęknięcia ściany serca (zwykle w przebiegu zawału mięśnia sercowego) czy pęknięcia krwiaka (tętniaka) śródściennego części wstępującej aorty.

Rozpoznanie:

• TRIADA BECKA: hipotensji, wypełnienia żył szyjnych oraz głuchych i cichych tonów serca (w wyniku przewodzenia dźwięku przez zwiększoną objętość płynu)

• Można stwierdzic również tętno dziwaczne, polegajace na nadmiernym obniżeniu skurczowego ciśnienia tętniczego podczas wdechu ( tj. więcej niz o 10 mmHg)

Leczenie:

Perikardiocenteza, czyli ewakuacja płynu za pomocą nakłucia worka osierdziowego i dzięki temu obniżenie ciśnienia osierdziowego, a następnie leczenie przyczyny tamponady pozwalają na uratowanie życia. Często stosuje się drenaż osierdziowy dla zapobieżenia nawrotom.

Zabieg nakłucia worka osierdziowego wykonuje się w pozycji półsiedzącej pacjenta w znieczuleniu miejscowym z przestrzeganiem zasad postępowania aseptycznego.

Zestaw potrzebny do wykonania:

• gotowy fabrycznie zestaw / lub

• igła o średnicy 18G

• połączonej ze strzykawką o pojemności 20-50 ml za pomocą elastycznego przeźroczystego wężyka

• zacisk chirurgiczny ( kleszczyki Peana )

• aparat EKG

Technika nakłucia worka osierdziowego 

1. Po połączeniu igły do iniekcji ze strzykawką z roztworem lidokainy (pamiętaj, aby w strzykawce nie pozostały pęcherzyki powietrza), wprowadź igłę w miejsce nakłucia skóry (tj. pod wyrostkiem mieczykowatym mostka), podając powoli roztwór lidokainy. 

2. Wprowadź kaniulę do nakłucia worka osierdziowego w okolicę uprzednio znieczulonej skóry (tj. w miejscu połączenia wyrostka mieczykowatego mostka i łuku żebrowego lewego) pod kątem 30-45° w stosunku do poziomu skóry, kierując kaniulę w kierunku lewego stawu barkowego (ryc. 4). Jest to dojście pozaopłucnowe, omijające tętnice wieńcowe i osierdziowe oraz tętnicę piersiową wewnętrzną. 

3. Po przejściu kaniuli przez worek osierdziowy i wypłynięciu płynu u jej nasady, usuń prowadnicę (mandryn), pozostawiając plastikową część kaniuli wewnątrz worka osierdziowego. 

Uwagi: O obecności kaniuli w worku osierdziowym świadczą:

1) delikatny opór podczas przechodzenia kaniuli przez ścianę worka osierdziowego,

2) "błysk" (wzmożona echogeniczność) w obrazie echokardiograficznym,

3) swobodny wypływ płynu przez kaniulę.

Kontakt prowadnika kaniuli z nasierdziem może powodować zaburzenia rytmu serca (dlatego kaniulę należy wprowadzać powoli, równomiernym ruchem) - wycofaj wówczas kaniulę aż do stwierdzenia swobodnego wypływania płynu. 

4. Wprowadź kaniulę głębiej do worka osierdziowego. 

5. Koniec zewnętrzny kaniuli połącz z drenem z kranikiem. 

6. Połącz dren ze strzykawką i aspiruj płyn z worka osierdziowego (ryc. 3C); każdorazowo przed odłączeniem strzykawki zakręć kranik drenu. 

7. Powtarzaj aspirację aż do całkowitego opróżnienia worka osierdziowego. Pamiętaj o podsumowaniu całkowitej objętości odprowadzonego płynu. 

8. Lekko aspirując, usuń kaniulę z worka osierdziowego. 

9. Przemyj miejsce po nakłuciu środkiem antyseptycznym. 

10. Załóż jałowy opatrunek. 







Uwagi: 

1. Jeśli istnieje ryzyko ponownego wypełnienia worka osierdziowego płynem, pozostaw kaniulę wewnątrz worka osierdziowego, mocując ją pojedynczymi szwami niewchłanianymi do skóry (jeżeli to niemożliwe, zabezpiecz kaniulę jak przy dostępie dożylnym). Połącz dren kaniuli z workiem do drenażu. Pozostaw drenaż do chwili zatrzymania wypływania .

2. Jeśli wymagany jest drenaż worka osierdziowego, zastosuj zestawy do drenażu, na przykład PeriVac^TM Pericardiocentesis Kit lub jednokanałowe zestawy do kaniulacji żył centralnych; ich wprowadzenie wymaga interwencji kardiochirurga.

3. Rutynowo przy odbarczeniu worka osierdziowego zleca się badanie ogólne i histologiczne uzyskanego płynu oraz wykonuje się jego posiew. Pamiętaj o przygotowaniu odpowiednich probówek. 
   

Najczęstsze błędy: 

• nieprzestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki 

• wysunięcie kaniuli z worka osierdziowego podczas wycofywania prowadnika 

• zastosowanie kaniuli o zbyt małej średnicy 

• zagięcie kaniuli wewnątrz worka osierdziowego i brak możliwości aspiracji 

• niepełne opróżnienie worka osierdziowego 

• nakłucie jednej z jam serca, najczęściej prawego przedsionka lub prawej komory 

HIPERGLIKEMIA

Stan w którym stężenie glukozy przekracza 11 mmol/l

• Cukrzycowa kwasica ketonowa

• Hiperosmolarna śpiączka nieketonowa

• Śpiączka mleczanowa

Kwasica ketonowa - objawy:

• wzmożone pragnienie - polidypsja

• zwiększona diureza- poliuria ( skóra sucha, ujęta w fałd długo się utrzymuje)

• uczucie osłabienia

• spadek masy ciała

• brak apetytu

• bóle brzucha

• nudności, wymioty

• hiperwentylacja - ale bez cech duszności

• zapach „kwaśnych jabłek z ust”

• przyśpieszenie tętna

• obniżone ciśnienie tętnicze krwi

• chorzy są zwykle ospali

Rozpoznanie:

• stężenie glukozy we krwi- powyżej 300 mg% (większość pacjentów jest w złym stanie przy glikemii powyżej 540 mg%)

• równowaga kwasowo- zasadowa- pH zmienne od 6,9 do wartości normalnych (stężenie dwuwęglanów obniżone)

• obecność ketonów w surowicy

• badanie moczu - glikozuria i ketonuria

• elektrolity- potas w normie (kontrola!), sód w normie lub obniżony

Postępowanie:

• insulina krótko działająca

• Dożylne podawanie insuliny- rozpuścić insulinę w soli fizjologicznej, aby stężenie wynosiło 1j./1ml

• Początkowo - 6j./h

• Glikemia poniżej 180mg% - 3j./h

• Domięśniowe podawanie insuliny

• Początkowo- 20 j.

• Później - 6j./h

• Glikemia poniżej 180 mg%- 6j./2h

• pozycja- przy nudnościach i wymiotach na boku

• kontrola stanu chorego (pomiar parametrów życiowych)

• założyć sondę do żołądka ( chyba że pacjent jest zupełnie przytomny)

• przy nasilonym pragnieniu - lód do ssania

• dożylne podawanie płynów infuzyjnych - 0,9% Nacl

• jeżeli glikemia spadnie poniżej 180 mg%- zacząć podawać 10 % glukozę ( szybkie obniżenie glikemii - obrzęk mózgu i zgon)

HIPOGLIKEMIA

Zespół kliniczny charakteryzujący się obecnością 3 objawów (triada Whipplea)

• Obniżenie glukozy poniżej 40 mg/dl

• Kliniczne objawy hipoglikemii

• Ustępowanie objawów po podaniu glukozy

Czynniki wywołujące hipoglikemię

• Niedostateczna ilość węglowodanów w posiłkach

• Opóźnienie posiłku

• Zwiększona aktywność fizyczna

• Pomyłki w dawkowaniu insuliny

• Zmienna absorpcja insuliny z obszaru przerostu tkanki tłuszczowej

Objawy hipoglikemii

1. Ostrzegawcze

• Drżenie

• Potliwość

• Uczucie mrowienia wokół ust i na języku

• Głód

• Kołatanie serca

• Ból głowy

2. Objawy neuroglikopenii

• Podwójne widzenie

• Trudności z koncentacją

• Niewyraźna mowa

• Dezorientacja

• Zmiana zachowania

• Przejawy agresji

• Złe zachowanie u dzieci

• Niepokój

• Szerokie źrenice

• Drgawki - zwłaszcza u dzieci

• Porażenie połowicze (rzadko) - u starszych

Postępowanie w hipoglikemii:

• Ocena świadomości

• Schemat ABC

• Oznaczenie poziomu glukozy za pomocą glukometru

Pacjent przytomny:

• Przy zachowanej świadomości - słodkie płyny do picia

• U osób dorosłych 10 gramów glukozy podnosi jej stężenie we krwi o około 35 mg/dl. 10g glukozy = 90 ml coca- coli lub 2 łyżeczki cukru lub 3 kostki cukru

• Podwyższony poziom cukru utrzymuje się przez około 45-60 minut, potem zaczyna znowu maleć.

• Po opanowaniu pierwszych objawów hipoglikemii przyjąć porcję węglowodanów złożonych, na przykład zjeść kanapkę.

Pacjent nieprzytomny:

• Założenie kaniuli dożylnej

• dożylne podanie 10 lub 20 % glukozy a w cukrzycy typu 1 domięśniowo 1 - 2 mg glukagonu

• Glukagonu nie powinno podawać się pacjentom leczonym pochodnymi sulfonylomocznika - może nasilić hipoglikemię.

ODMA

Odma to obecność powietrza w jamie opłucnej.

Odma zamknięta

Powstaje w wyniku uchodzenia powietrza do jamy opłucnej z płuc lub oskrzeli.


Nie powoduje ostrych zaburzeń oddechowych.

Pierwsza pomoc - Odma zamknięta:

• Stan chorego jest zwykle stabilny

• Pozycja leżąca lub półsiedząca

• Tlen przez maskę

• Transport do szpitala

Objawy:

• przyciszone szmery oddechowe, lub ich brak

• jawny odgłos opukowy nad płucami po stronie odmy

• wzmożone drżenie głosowe

Leczenie:

• drenaż opłucnej (nakłucie igłą drugą lub trzecią przestrzeń międzyżebrową od przodu )





Odma otwarta

Spowodowana jest rozległą raną klp (urazem) i raną otwarta klp.

Postępowanie:

• założenie szczelnego opatrunku na ranę klp

Pierwsza pomoc:

• ABC

• pokrycie rany jałowym opatrunkiem z folią przyklejoną z trzech stron

• transport do szpitala „na sygnale”

Odma prężna

Polega na dostaniu się powietrza do jamy opłucnej bez możliwości jego odprowadzenia.


Objawy:

• ostra duszność

• znaczne pobudzenie

• narastająca sinica

• przyspieszenie czynności serca i oddechu

• spadek ciśnienia

• przesunięcie tchawicy w kierunku przeciwnym do odmy

• osłabienie szmerów oddechowych

• nadmierne wypełnienie żył szyjnych

Pierwsza pomoc - odma prężna:

• niezwłoczne odbarczenie odmy (nakłucie, drenaż)

• tlen przez maskę

• pozycja półsiedząca

• transport do szpitala „na sygnale”

Leczenie:

• Zachowawcze

• Aspiracja igłowa

• Drenaż

Leczenie - zachowawcze

• W przypadku małej odmy

• Powietrze wchłania się samoistnie z szybkością 1,25% objętości odmy/dobę (50-70 ml/dobę)

• Kontrole radiologiczne

Leczenie - aspiracja igłowa:

wkłucie kaniuli po górnym brzegu żebra

• aspiracja powietrza strzykawką (do 5 l)


Opis zabiegu - drenażu jamy opłucnej:
Zalecany i ostateczny sposób leczenia to założenie drenażu jamy opłucnej. Opisana dalsza procedura jest postępowaniem doraźnym w warunkach zagrożenia życia. 


W stanie zagrożenia życia początkowe leczenie polega na wyrównaniu ciśnienia w jamie opłucnej z ciśnieniem atmosferycznym lub jego obniżeniu przez nakłucie jamy opłucnej. 

1. Ułóż pacjenta na zdrowym boku lub na plecach. 

2. Wybierz miejsce nakłucia; preferowana jest: IV przestrzeń międzyżebrowa (na wysokości brodawki sutkowej) pomiędzy liniami pachowymi przednią i tylną (p. rozdz. "Technika drenażu jamy opłucnej u dzieci", ryc. 1). Szczególnie u dzieci z powodów kosmetycznych i traumatyzacji mięśnia piersiowego nie wprowadza się drenów w linii środkowoobojczykowej. 

3. Przemyj miejsce nakłucia jałowym gazikiem nasączonym preparatem odkażającym. Jeżeli stan pacjenta na to pozwala, wykonaj znieczulenie miejscowe. 

4. Nakłuj skórę pod kątem 60° tuż nad górnym brzegiem żebra, powoli wprowadź igłę do przestrzeni międzyżebrowej, następnie wyprostuj do uzyskania kąta 90° i wprowadź głębiej, nakłuwając opłucną (może być wyczuwalny opór i nieznaczny trzask). Usuń igłę z kaniuli (powinien być słyszalny syk powietrza) i wprowadź głębiej samą plastikową kaniulę. 

5. Podłącz strzykawkę poprzez kranik trójdrożny i odciągaj powietrze z jamy opłucnej. O skuteczności zabiegu świadczy odciąganie powietrza bez oporu oraz stopniowa poprawa stanu pacjenta. 

6. Jeśli stan chorego się nie poprawia, wykonaj dodatkowe nakłucie lub nakłucia w celu zamiany odmy prężnej na odmę otwartą. 

7. Przygotuj się do założenia drenu do klatki piersiowej (p. rozdz. "Technika drenażu jamy opłucnej u dzieci"). 
   Uwaga: U pacjenta z ograniczoną komorą odmy przed założeniem drenu dokonaj nakłucia jamy opłucnej w celu jej zlokalizowania. Jeżeli po odciągnięciu tłoku w strzykawce wytwarza się podciśnienie, to znaczy, że nie aspirujesz powietrza do strzykawki. Wykonaj nakłucie jamy opłucnej w innym miejscu. 
   W przypadku obfitego drenażu powietrza lub gdy płuco się nie rozpręża, należy podejrzewać rozerwanie tchawicy lub dużego oskrzela. W takiej sytuacji zaleć wykonanie bronchoskopii. 

Najczęstsze błędy 
Zastosowanie zbyt cienkiej kaniuli i niskiego ciśnienia ssania










---