Endoprotezoplastyka uważana jest za jedno z największych osiągnięć medycyny ubiegłego stulecia. John Charnley uważany za "ojca artroplastyki" jest założycielem Centrum Chirurgii Biodra we Wrightington w Anglii.. Pionierskie prace Johna Charnley'a i jego następców pozwoliły rozwinąć tą metodę leczenia operacyjnego stawu biodrowego i dać wielu chorym możliwość życia bez bólu i cierpienia.

Każda endoproteza stawu biodrowego składa się zwykle z trzpienia i z panewki

Stosowane obecnie endoprotezy stawu biodrowego można podzielić na:
Endoprotezy całkowite i częściowe
Endoprotezy cementowe , bezcementowe i hybrydowe
Endoprotezy związane i niezwiązane

W całkowitej endoprotezoplastyce wymianie podlega zarówno panewka jak i głowa kości udowej na sztuczne elementy W częściowej endoprotezoplastyce resekuje się tylko głowę kości udowej i zakłada w to miejsce protezę (panewka zostaje własna pacjenta)np. endoproteza Austin-Moora lub obecnie stosowana endoproteza bipolarna



W zależności od sposobu związania z podłożem kostnym można podzielić na cementowe, bezcementowe oraz hybrydowe.

Endoproteza bezcementowa

W endoprotezach bezcementowych panewka mocowana jest na wcisk (press-fit) lub wkręcana do kości (panewki sferyczne lub stożkowe), trzpień mocowany jest do trzonu kości udowej na zasadzie wklinowania. W endoprotezie bezcementowej panewka z reguły składa się z części metalowej i wkładki polietylenowej. Obydwa elementy endoprotezy (trzpień i panewka) są metalowe z porowatą powierzchnią- co powoduje z czasem przyrośnięcie endoprotezy do kości pacjenta. Powierzchnię tę stanowi hydroxyapatyt- specjalny materiał integrujący się z kością lub powierzchnia pokrywana jest tytanem- także zrastająym się z kością pacjenta.

Endoproteza cementowa.

W skład endoprotezy cementowej wchodzą następujące elementy: polietylenowa panewka, metalowy trzpień oraz metalowa lub ceramiczna głowa. . Waga wszystkich składowych implantu waha się od 400-500g. Endoproteza cementowa mocowana jest do kości przy pomocy kleju kostnego zwanego cementem( stąd nazwa tego typu implantu).

Głowa endoprotezy

Stosowane są głowy metalowe lub ceramiczne. Ceramika to tlenki metali. Stosowane są 2 typy ceramiki oparte na aluminium i cyrkonie. Metalowa głowa ściera polietylen panewki ok. 0,1mm w ciągu roku za głowa ceramiczna poniżej 0,1mm. Jedynym mankamentem ceramicznej głowy jest możliwoć pęknięcia, co zdarza się jednak bardzo rzadko. Szybkość ścierania jest zmienna i zależy od wagi pacjenta, jego trybu życia oraz samego polietylenu. Obecnie najbardziej oporny na ścieranie jest polietylen nowej generacji typu "cross-linking".

Panewka

W endoprotezach cementowych stanowi 1 sferyczny, polietylenowy element osadzany na cemencie kostnym. W endoprotezach bezcementowych składa się z 2 elementów: części zewnętrznej, metalowej oraz wewnętrznej wkładki polietylenowej. Część metalowa ma kształt sferyczny lub stożkowy i jest wkręcana do kości panewki lub wbijana do przygotowanego łoża ("press-fit") z możliwością dodatkowego przymocowania śrubami. Wewnętrzna część wkładki polietylenowej może być metalowa, co dodatkowo zwiększa wytrzymałość na scieranie (Metasul).

Trzpień

Wykonany jest podobnie jak zewnętrzna część panewki z metalu . W zależności od typu endoprotezy są to stopy chromowo-kobaltowe, tytanowo-molibdenowe, tytanowe. Powierzchnia trzpienia jest posiada w całości lub częściowo porowatą powierzchnię ułatwiającą zrost protezy z kością i wpływającą na lepsze i trwalsze osadzenie. W niektórych typach endoprotez bezcementowych trzpień pokryty jest porowatą warstwą hydoksyapatytu czyli materiału zbliżonego składem chemicznym do kości.

Cement kostny

Jest to metylo metacrylat, który w egzotermicznym procesie polimeryzacji zastyga i daje mocne połączenie elementów endoprotezy z kocią.

Kapoplastyka

Kapoplastyka jest metodą oszczędnej endoprotezoplastyki stawu biodrowego, zachowującej głowę i szyjkę kości udowej, a tym samym prawidłowe warunki anatomiczne, co praktycznie eliminuje możliwość zwichnięcia i pozwala na szybki powrót do aktywnego trybu życia. W kapoplastyce dokonywana jest wymiana panewki miednicy- na bezcementową panewkę endoprotezy, metalową o dużej średnicy. Na głowę kości udowej zakładana jest proteza głowy (tzw kapa)- na cement kostny.Dodatkową zaletą jest zastosowanie powierzchni trących metal-metal, które wykazują dużą odpornoć na ścieranie. Nie występują zatem w tej endoprotezie produkty ścierania polietylenu- występujące w innych typach endoprotez- dające czasem stan zapalny i prowadzące do obluzowania implantu. Zastosowanie tej metody wymaga jednak dobrego podłoża kostnego, a więc zarezerwowane jest dla ludzi młodych. Wadą kapoplastyki zbyt krótki okres obserwacji (dotychczas około 8-10 lat), możliwość powstania martwicy głowy kości udowej i w rezultacie jej złamanie; nieco trudniejsza technika operacyjna. Niewątpliwą zaletą jest niewielka resekcja własnej kości pacjenta- dużo mniejsza niż w tradycyjnych endoprotezach, zatem ewentualna wymiana implantu jest łatwiejsza. Dla zastosowania tej metody niezbędna jest niewielka destrukcja tak panewki jak i głowy kości udowej pacjenta, brak objawów martwicy w głowie, zachowany kształt kulisty głowy, zachowana proporcja rozmiarów głowy i panewki.
Walorem kapoplastyki jest też to, iż nie jest ona rozwiązaniem ostatecznym. Jeśli z jakiegokolwiek powodu (np. wypadek) wystąpi jednak konieczność rewizji, można usunąć głowę i szyjkę kości udowej i implantować odpowiedni trzpień z głową metalową (jak w protezie całkowitej) pozostawiając panewkę. Proteza powierzchniowa, pozwalająca na wymianę zmienionych chorobowo powierzchni panewki stawu biodrowego i powierzchni głowy kości udowej, jest bez wątpienia najmniej inwazyjną z dostępnych obecnie metod plastyki stawu biodrowego, a przy tym najbardziej skuteczną, w sensie powrotu pacjenta do stanu aktywności sprzed choroby. Dotychczasowe wyniki stosowania tej metody są zachęcające, gdyż statystyka potwierdza szybką rekonwalescencję po operacji i szybki powrót do wysokiego poziomu aktywności. Pamiętać jednak należy, że średni wiek pacjentów jest niższy o ok. 18 lat niż pacjentów poddawanych całkowitej endoprotezoplastyce stawu biodrowego, co niewątpliwie przyczynia się do szybkiego zdrowienia po zabiegu.W porównaniu z metodą standardową resurfacing przynosi znaczące korzyści:
1. metoda znacznie mniej inwazyjna - minimalny ubytek kości,
2. zachowany zostaje anatomiczny układ kośćca, dzięki czemu siły i naprężenia w trakcie ruchu rozkładają się tak samo jak w zdrowym stawie, odtworzeniu ulega biomechanika stawu,
3. małe ryzyko obluzowania,
4. małe ryzyko zwichnięcia,
5. eliminacja problemu nierównej długości kończyn,
6. łatwa i bezpieczna możliwość rewizji.
Korzyści z punktu widzenia pacjenta:
1. duży zakres ruchów w stawie biodrowym,
2. znowu można uprawiać sport,
3. nie ma uczuci braku stawu własnego,
4. dobra stabilność ciała,
5. proteza standardowa zawsze jeszcze może być założona w przyszłości,
6. szybka rehabilitacja
Nie można na razie powiedzieć czy kapoplastyka jest lepszym typem endoprotezy niż klasyczne implanty bezcementowe, z dłuższą przeżywalnością sztucznego stawu, gdyż w obserwacjach 8-10 letnich wyniki są obecnie podobne, a historia pokaże która metoda będzie miała lepsze wyniki przy dłuższym okresie obserwacji. Obecnie stosowane endoprotezy bezcementowe mają ponad 20 letnie obserwacje i częstość obluzowań impalantów nie przekracza zwykle 5%. Autor wykonuje endoprotezoplastykę z wykorzystaniem każdego rodzaju przedstawionych tu implantów i jest zdania, że podstwą sukcesu jest odpowiedni dobór implantu dla każdego pacjenta.

Typowy przebieg leczenia operacyjnego tradycyjną protezą

1. Odcięcie szyjki kości udowej i frezowanie panewki w miednicy



2.Implantacja panewki endoprotezy, a następnie trzpienia

Zabieg endoprotezoplastyki stawu biodrowego przeprowadza się najczęściej w znieczuleniu zewnątrzoponowym- bez narkozy. W dniu zabiegu chory otrzymuje osłonę antybiotykową oraz profilaktykę p-zakrzepową w postaci heparyny niskocząsteczkowej. Ze względu na utratę krwi w czasie zabiegu oraz w okresie okołooperacyjnym zwykle konieczne jest przetoczenie 2j krwi. Możliwe jest zastosowanie zastosowanie aparatu do autotransfuzji zwrotnej ( wykorzystanie własnej krwi pacjenta z drenażu pooperacyjnego ). Takie postępowanie pozwala na uniknięcie przetaczania obcej krwi. Niejednokrotnie w zabiegach endoprotezoplastyki stawów biodrowych wykorzystuje się nawigację komputerową. W 1 dobie po zabiegu stosowane są ćwiczenia izometryczne, oddechowe oraz próba pionizacji. Ćwiczenia są stopniowo rozszerzane, tak aby w 6-7 dobie rozpocząć chodzenie z lekkim obciążaniem operowanej kończyny dolnej.

Klikając tu możesz samodzielnie przeprowadzić zabieg kapoplastyki.

Osłona antybiotykowa stosowana jest przez 3-4 dni po zabiegu, a profilaktyka p-zakrzepowa (pończochy elastyczne oraz heparyna niskocząsteczkowa ) przez 6 tygodni po zabiegu. W 7-13 dobie po zabiegu, po opanowaniu chodzenia za pomocą 2 kul łokciowych możliwe jest opuszczenie szpitala i dalsza kontynuacja ćwiczeń wg. wzorów szpitalnych w warunkach domowych. Po 6 tygodniach przy prawidłowym przebiegu rehabilitacji, prawidłowym obrazie radiologicznym można rozpocząć chodzenia za pomocą 1 kuli łokciowej Późniejsze zalecenia dostosowane są indywidualnie do każdego chorego i zależą od takich czynników jak: ogólna sprawność i wiek chorego, zajęcie procesem chorobowym innych stawów, waga ciała i inne.

Powikłania

Powikłania po endoprotezoplastyce stawu biodrowego na szczęście są żadkie. Bardzo wiele zależy od doświadczenia operatora (autor wykonał około 300 endoprotezoplastyk biodra), jakości kości chorego, stopnia zmian zwyrodnieniowych, trybu życia pacjenta po endoprotezoplastyce

• Powikłania pooperacyjne wczesne:

• żylna choroba zatorowo-zakrzepowa (w profilaktyce stosowane są leki p-zakrzepowe i pończochy elastyczne)

• zatorowość płucna

• infekcja operowanego stawu ( ok.0.5%)

• nadmierne krwawienie

• powikłania anestezjologiczne

• porażenie n strzałkowego

• powikłania potransfuzyjne ( zredukowane do minimum przy zastosowaniu autotransfuzji )

• Powikłania późne:

• obluzowanie implantu ( częstość występowania zależy od techniki operacyjnej, aktywności fizycznej chorego, wagi ciała, sposobu osadzenia oraz typu endoprotezy

• zakażenie z ognisk zakażenia w organizmie drogą krwiopochodną

• zużycie wkładki polietylenowej, która jest najsłabszym ogniwem endoprotezy

• zwichnięcie endoprotezy (predysponowani chorzy z nadwagą, osłabieniem siły mięśniowej i po powtórnej endoprotezoplastyce)

• skostnienia okołostawowe

• pęknięcie lub złamanie kości udowej

• dolegliwości bólowe

• uczulenia na metal lub hydroksyapatyt

Zasady postępowania chorego po endoprotezoplastyce stawu biodrowego:

Pacjenci z wszczepioną endoprotezą powinni stosować się do następujących zaleceń:

- w pierwszych tygodniach po zabiegu niewskazane jest leżenie na boku, zakładanie nogi na nogę, siadanie na niskich krzesłach, dźwiganie dużych ciężarów,nie należy korzystać z wanny- wskazane jest korzystanie z prysznica
- wskazane jest przez pierwsze miesiące korzystanie z podwyższonej deski WC
- wysokość łóżka należy tak dostosować, aby w siadzie stopy swobodnie dotykały podłogi
- jeżeli zaistnieje konieczność schylenia się należy wykonywać to bardzo ostrożnie pamiętając o ugięciu kolan
-obuwie powinno być wygodne i stabilne z niewysokim obcasem

Generalna zasada po endprotezoplastyce stawu biodrowego to zachowanie zdrowego rozsądku i niedopuszczanie do nadmiernego przeciążania operowanego stawu. Zalecane są systematyczne ćwiczenia, spacery i pływanie. W czasie pływania należy zwracać uwagę na spokojną i ostrożną pracę nóg. Jazda rowerem jest możliwa i dopuszczalna, najlepiej jednak jeździć na rowerze stacjonarnym, ze względu na niebezpieczeństwo upadku i innego urazu w terenie otwartym. Dopuszczalna jest również jazda na nartach biegowych oraz zjazdy z łagodnych stoków, przy zachowaniu ostrożności i odpowiednich umiejętnościach. Możliwość korzystania z tego rodzaju aktywności ruchowej zależy oczywiście od ogólnej sprawności i umiejętności chorego. Większą swobodę w doborze zajęć sportowych mają młodsi pacjenci po endoprotezoplastyce bezcementowej oraz po kapoplastyce.

---